一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)用藥分析課件前言01前言作為臨床護(hù)理工作者，我常被患者問起：“醫(yī)生說我腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，這到底是什么病？吃這些藥能好嗎？”每當(dāng)這時(shí)，我總會想起第一次接觸這類患者的場景——那是一位42歲的女性，因“滿月臉、水牛背、皮膚紫紋伴血壓升高1年”入院，她攥著病歷本的手微微發(fā)抖，眼底是掩飾不住的焦慮。那一刻我意識到，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（以下簡稱“皮質(zhì)亢”）不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，更是無數(shù)患者生活的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)是因腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）引發(fā)的臨床綜合征，最常見的類型是庫欣綜合征（CushingSyndrome）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其年發(fā)病率約為2-3/百萬，其中約70%為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤所致（庫欣病），其余多為腎上腺腺瘤、腺癌或異位ACTH綜合征。這類患者常表現(xiàn)為向心性肥胖、皮膚菲薄紫紋、高血壓、糖代謝異常等，若不及時(shí)干預(yù)，可能繼發(fā)感染、骨質(zhì)疏松、心血管事件等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。前言而在治療中，藥物是關(guān)鍵一環(huán)——無論是抑制皮質(zhì)醇合成的米托坦、酮康唑，還是針對垂體瘤的靶向藥物，亦或是圍手術(shù)期的激素替代治療，都需要護(hù)理人員精準(zhǔn)掌握藥理機(jī)制、用藥反應(yīng)及患者個(gè)體差異。今天，我將通過一個(gè)真實(shí)病例，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，帶大家從“看病例”到“做護(hù)理”，深入理解皮質(zhì)亢患者的用藥分析與全程照護(hù)。病例介紹02病例介紹去年冬天，我在內(nèi)分泌科參與護(hù)理了一位典型的庫欣病患者，她的故事讓我對皮質(zhì)亢的用藥與護(hù)理有了更深刻的體會?；颊咄跖浚?5歲，主因“體重增加、面部變圓伴血壓升高2年，加重3個(gè)月”入院。2年前無明顯誘因出現(xiàn)體重增加（2年增重15kg），以腹部、背部為主，面部逐漸變圓，雙下肢間斷水腫；近3個(gè)月出現(xiàn)皮膚瘀斑、月經(jīng)紊亂（停經(jīng)4個(gè)月），自測血壓最高165/105mmHg，口服“氨氯地平”控制不佳。既往體健，無長期激素使用史，否認(rèn)家族性內(nèi)分泌疾病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，血壓158/100mmHg；身高160cm，體重72kg（BMI28.1kg/m2），向心性肥胖（腰圍102cm，臀圍98cm），滿月臉，頸后脂肪墊（水牛背）；皮膚菲薄，腹部、大腿內(nèi)側(cè)可見寬約1cm紫紅色條紋（紫紋），四肢肌肉萎縮，雙下肢輕度凹陷性水腫；心肺腹未見明顯異常。病例介紹輔助檢查：①實(shí)驗(yàn)室：血皮質(zhì)醇（8:00）689nmol/L（正常165-441nmol/L），（0:00）598nmol/L（正常<138nmol/L），晝夜節(jié)律消失；24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）2890nmol/24h（正常<552nmol/24h）；血漿ACTH（8:00）68pg/mL（正常7-50pg/mL）；小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（2mg/d×2天）后血皮質(zhì)醇未被抑制（521nmol/L）；大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（8mg/d×2天）后血皮質(zhì)醇抑制至123nmol/L（抑制率>50%）。②影像學(xué)：垂體MRI提示鞍內(nèi)微腺瘤（直徑約6mm）；腎上腺CT未見明顯占位。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為“庫欣病（垂體ACTH腺瘤）”。治療方案：首選經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)，術(shù)前予藥物控制皮質(zhì)醇水平及相關(guān)癥狀，具體用藥包括：①酮康唑（200mgtid）抑制皮質(zhì)醇合成；②氨氯地平（5mgqd）聯(lián)合厄貝沙坦（150mgqd）控制血壓；③胰島素（門冬胰島素，餐時(shí)皮下注射）控制空腹血糖（入院時(shí)空腹血糖7.8mmol/L）；④碳酸鈣D3（600mgqd）+阿法骨化醇（0.25μgqd）預(yù)防骨質(zhì)疏松。護(hù)理評估03護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估需要從“生理-心理-社會”多維度展開，既要抓住皮質(zhì)醇增多的核心病理生理，也要關(guān)注藥物治療帶來的潛在影響。健康史評估現(xiàn)病史：重點(diǎn)追溯癥狀演變（體重增加的部位、速度，紫紋出現(xiàn)的時(shí)間，血壓/血糖異常的程度及干預(yù)效果）；既往史：排除外源性糖皮質(zhì)激素使用（如長期口服潑尼松）、慢性肝腎疾病等；用藥史：詳細(xì)記錄患者入院前使用的降壓藥、降糖藥種類及依從性（王女士曾因“擔(dān)心藥物依賴”自行停用厄貝沙坦2周，導(dǎo)致血壓反彈）；家族史：無庫欣綜合征或垂體瘤家族史。身體狀況評估除了典型體征（向心性肥胖、紫紋），需重點(diǎn)評估：①代謝異常：空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1），餐后2小時(shí)11.2mmol/L，提示糖調(diào)節(jié)受損；血鈉148mmol/L（正常135-145），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.0），存在高鈉低鉀血癥（皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致水鈉潴留、鉀排泄增加）。②肌肉骨骼：患者訴“爬樓梯腿沒力氣”，查體四肢肌力4級（正常5級），骨密度檢測提示腰椎T值-1.8（骨量減少）。③皮膚黏膜：腹部紫紋處皮膚菲薄，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，雙下肢皮膚有抓痕（患者因皮膚瘙癢自行搔抓）。心理社會狀況評估王女士是中學(xué)教師，發(fā)病前注重形象，如今“不敢照鏡子”“不愿參加同事聚會”，常因“變丑”偷偷哭泣；丈夫工作繁忙，女兒在外地上大學(xué)，家庭支持相對薄弱；對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如腦脊液漏、垂體功能減退）和藥物副作用（如酮康唑傷肝）存在明顯擔(dān)憂，多次問：“吃這些藥會不會把肝吃壞？手術(shù)萬一做不干凈怎么辦？”護(hù)理診斷04護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)橥跖看_定了以下核心問題：02依據(jù)：BMI28.1（超重），向心性肥胖，2年增重15kg，空腹血糖升高。（一）營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致脂肪代謝異常、食欲亢進(jìn)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與皮質(zhì)醇抑制免疫功能、皮膚菲薄破損有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：血皮質(zhì)醇持續(xù)升高抑制中性粒細(xì)胞趨化、淋巴細(xì)胞增殖；皮膚紫紋處菲薄，雙下肢有抓痕。依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，血壓158/100mmHg，血鈉148mmol/L。（三）體液過多與皮質(zhì)醇導(dǎo)致水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)自我形象紊亂與向心性肥胖、滿月臉、紫紋等體貌改變有關(guān)1依據(jù)：患者拒絕拍照，回避社交，情緒低落。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2（五）知識缺乏（特定藥物）與缺乏皮質(zhì)醇合成抑制劑、降壓藥、降糖藥的用藥知識有關(guān)依據(jù)：曾自行停用降壓藥，擔(dān)心酮康唑肝毒性，對胰島素注射方法不熟悉。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，兼顧短期（住院期間）與長期（出院后），措施要具體、可操作，體現(xiàn)“以患者為中心”的個(gè)性化照護(hù)。營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量目標(biāo)：住院期間建立合理飲食結(jié)構(gòu)，出院前體重下降2-3kg，3個(gè)月內(nèi)BMI控制在26以下。措施：①飲食指導(dǎo)：制定“三低一高”食譜（低鹽<5g/d、低脂<30%總熱量、低碳水化合物占50-60%、高蛋白1.2-1.5g/kg/d），推薦優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、豆制品），增加膳食纖維（燕麥、綠葉菜）；避免高糖零食（奶茶、蛋糕），王女士愛吃甜食，我們用無糖酸奶、小番茄替代。②運(yùn)動干預(yù)：根據(jù)肌力情況制定計(jì)劃，住院期間每日餐后30分鐘床邊慢走10分鐘，逐步增加至病房走廊往返2次（約200米）；出院后建議每周5次中等強(qiáng)度運(yùn)動（如快走、游泳），每次30分鐘。③監(jiān)測與反饋：每日晨起空腹稱重（固定時(shí)間、衣物），每周測量腰圍，記錄飲食日記（用手機(jī)APP拍照上傳，護(hù)士線上點(diǎn)評）。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱、皮膚紅腫等感染征象，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）正常。措施：①皮膚護(hù)理：溫水清潔皮膚（避免刺激性肥皂），紫紋處涂維生素E乳保濕；修剪指甲防搔抓，雙下肢抓痕處用無菌敷料覆蓋，每日觀察滲液、紅腫情況（王女士的抓痕3天后結(jié)痂）。②環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其感冒者）；指導(dǎo)患者戴口罩，勤洗手（七步洗手法示范）。③免疫監(jiān)測：每3天查血常規(guī)、CRP，王女士入院時(shí)白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%（正常40-75%），提示潛在炎癥，經(jīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理后5天恢復(fù)正常。體液過多目標(biāo)：住院期間雙下肢水腫消退，血壓控制在140/90mmHg以下，血鈉≤145mmol/L。措施：①限鈉補(bǔ)鉀：飲食中避免腌制品（醬菜、火腿），多吃含鉀食物（香蕉、菠菜、土豆）；王女士血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（1gtid），用藥后監(jiān)測血鉀（3天后升至3.8mmol/L）。②用藥配合：觀察降壓藥效果（氨氯地平+厄貝沙坦），每日固定時(shí)間測血壓（晨起、午后、睡前），記錄波動；發(fā)現(xiàn)王女士晨起血壓偏高（150/95mmHg），調(diào)整為晨起空腹服藥，2周后血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右。③出入量管理：每日記錄飲水量（<1500mL）與尿量（>1500mL），水腫嚴(yán)重時(shí)抬高雙下肢30，促進(jìn)靜脈回流。自我形象紊亂目標(biāo)：住院期間愿意談?wù)擉w貌變化，主動參與社交（如參加病房健康講座），情緒評分（PHQ-9）從12分（中度抑郁）降至8分以下。措施：①心理支持：第一次查房時(shí)，王女士用被子蒙住臉說“別拍我”，我坐在床邊拉著她的手說：“您的病是激素惹的禍，等激素降下來，臉會慢慢變瘦，紫紋也會變淡。我有個(gè)患者術(shù)后3個(gè)月，別人都認(rèn)不出她了?！敝竺刻斐?0分鐘聽她傾訴，鼓勵她看術(shù)后康復(fù)患者的照片（經(jīng)同意）。②社會支持：聯(lián)系其丈夫參與護(hù)理（教他做低鹽餐），女兒視頻時(shí)說“媽媽胖點(diǎn)也好看”，王女士當(dāng)場哭了，但之后愿意打開病房門和鄰床阿姨聊天。③正向強(qiáng)化：當(dāng)她主動整理頭發(fā)、穿鮮艷衣服時(shí)，及時(shí)肯定：“今天氣色真好，這顏色襯得您皮膚更白了！”知識缺乏（特定藥物）目標(biāo)：出院前能準(zhǔn)確說出酮康唑、胰島素的作用、副作用及注意事項(xiàng)，自行正確注射胰島素。措施：①藥物宣教：用“三問法”（“這藥治什么？”“怎么吃/打？”“有什么要注意的？”）講解：酮康唑：抑制皮質(zhì)醇合成，需隨餐服用（減少胃腸刺激），可能引起惡心、肝功能異常（需每月查肝功能）；王女士擔(dān)心傷肝，我解釋：“我們會每周查ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶），如果升高到正常2倍以上，醫(yī)生會調(diào)整劑量或換藥?！币葝u素：門冬胰島素是餐時(shí)胰島素，需在餐前5-10分鐘注射，部位選腹部（避開臍周5cm）、大腿外側(cè)，輪換注射點(diǎn)（教她用表格記錄）；示范注射流程（消毒、捏皮、進(jìn)針角度45），王女士第一次手抖，我握著她的手完成，第二次她自己打成功，高興得像孩子。知識缺乏（特定藥物）碳酸鈣D3：需與其他藥物間隔2小時(shí)服用（避免影響吸收），阿法骨化醇是活性維生素D，幫助鈣吸收，要定期查血鈣（防止高鈣血癥）。②反饋驗(yàn)證：出院前讓王女士復(fù)述“今天早上我吃了酮康唑，隨早飯一起吃的；午餐前打了5單位胰島素，在肚子左邊打的，和昨天的位置不一樣”，確認(rèn)掌握后才簽字出院。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮質(zhì)亢患者因長期高皮質(zhì)醇血癥及藥物干預(yù)，易發(fā)生多種并發(fā)癥，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。感染觀察要點(diǎn)：體溫>37.5℃，咳嗽、咳痰（肺部感染），尿頻尿急（尿路感染），皮膚紅腫熱痛（皮膚感染）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞>10×10?/L或<4×10?/L，CRP>10mg/L。護(hù)理：除前文提到的皮膚、環(huán)境管理，若發(fā)生感染，需遵醫(yī)囑使用敏感抗生素（避免用影響肝酶的藥物，如紅霉素），并監(jiān)測皮質(zhì)醇水平（感染可能應(yīng)激性升高皮質(zhì)醇，需調(diào)整酮康唑劑量）。高血壓危象觀察要點(diǎn)：血壓突然升至180/120mmHg以上，伴頭痛、心悸、視物模糊、惡心嘔吐（可能為高血壓腦?。?。護(hù)理：立即安置患者平臥位，吸氧，避免情緒激動；快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜滴硝普鈉（需避光，監(jiān)測血壓每5分鐘1次）；記錄意識、瞳孔變化，若出現(xiàn)抽搐，加用安定（地西泮）并保護(hù)舌部防咬傷。骨質(zhì)疏松與骨折觀察要點(diǎn)：腰背痛（最常見），身高縮短，輕微外力（如提重物）后骨折（多見于胸椎、腰椎、髖部）；骨密度T值<-2.5（骨質(zhì)疏松）。護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動（如跳躍、快速轉(zhuǎn)身），穿防滑鞋；疼痛時(shí)用軟枕墊腰，必要時(shí)遵醫(yī)囑用非甾體抗炎藥（避免長期使用，以防胃腸損傷）；王女士出院時(shí)我們送了她一個(gè)“防摔包”（包括防滑襪、帶扶手的馬桶墊），并叮囑“彎腰撿東西時(shí)先蹲下，別直接哈腰”。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）觀察要點(diǎn)：多見于糖代謝嚴(yán)重異常者，表現(xiàn)為口渴、多尿加重，惡心嘔吐，呼氣有爛蘋果味，血糖>13.9mmol/L，血酮>3mmol/L。護(hù)理：立即測血糖、血酮，開放兩條靜脈通道（一條補(bǔ)生理鹽水+胰島素，一條補(bǔ)鉀）；監(jiān)測生命體征（尤其是呼吸頻率、深度），王女士入院時(shí)空腹血糖7.8mmol/L，未達(dá)DKA風(fēng)險(xiǎn)，但我們?nèi)越趟R別“如果尿里有泡沫、嘴里有爛蘋果味，趕緊來醫(yī)院”。健康教育07健康教育出院前一天，王女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，知道怎么吃藥、怎么吃飯，也相信自己能變好?！边@是對健康教育最好的反饋。我們的教育需覆蓋“疾病-用藥-生活-復(fù)診”全周期，用“患者能聽懂的話”傳遞關(guān)鍵信息。疾病知識“您的病是垂體長了個(gè)小瘤子，分泌太多ACTH，讓腎上腺不停產(chǎn)皮質(zhì)醇。手術(shù)是最有效的方法，術(shù)前吃藥是為了讓激素降下來，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后可能需要短期補(bǔ)充激素（因?yàn)榇贵w被‘抑制’了，需要時(shí)間恢復(fù)），別擔(dān)心，醫(yī)生會慢慢幫您減藥?！庇盟幹笇?dǎo)“酮康唑要和飯一起吃，別漏服，也別自己加量（每天最多600mg）；如果出現(xiàn)惡心、尿黃（可能肝損傷），馬上停藥并聯(lián)系醫(yī)生。胰島素要放冰箱（2-8℃），但注射前拿出來放10分鐘（避免太涼疼）。降壓藥不