一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：巴比妥類中毒解救課件01前言O(shè)NE前言我在急診監(jiān)護(hù)室工作了十年，見過太多因藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致的危機(jī)事件。其中，巴比妥類藥物中毒的案例總能讓我心頭一緊——這類曾經(jīng)廣泛用于鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的藥物，如今雖被新型苯二氮?類藥物部分替代，但因基層醫(yī)療用藥管理疏漏、患者自行調(diào)整劑量或極端情況下的主動(dòng)服藥，中毒事件仍時(shí)有發(fā)生。記得去年冬天，一個(gè)暴雪夜，120送來了一位意識(shí)模糊的女性患者，家屬哭著說她“吃了半瓶安眠藥”。那時(shí)我便意識(shí)到，作為醫(yī)護(hù)人員，不僅要掌握巴比妥類藥物的藥理學(xué)特性，更要熟悉中毒解救的全流程護(hù)理——從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到心理疏導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能是患者生命的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。前言巴比妥類藥物通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸（GABA）受體，增強(qiáng)氯離子內(nèi)流，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用；但過量時(shí)，這種抑制會(huì)從大腦皮層蔓延至延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓甚至多器官衰竭。中毒劑量因藥物類型而異：長效類（如苯巴比妥）口服6-10倍催眠量即可中毒，短效類（如司可巴比妥）2-5倍即可致命。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從護(hù)理視角拆解巴比妥類中毒的解救全程，希望能為剛?cè)胄械淖o(hù)理同仁提供一份“實(shí)戰(zhàn)指南”。02病例介紹ONE病例介紹2023年5月12日，急診大廳的燈光在凌晨3點(diǎn)格外刺眼。我們接收了一位32歲女性患者，由丈夫和妹妹陪同。家屬說：“她最近工作壓力大，和我吵了一架后，說要‘解脫’，剛才發(fā)現(xiàn)床頭有半瓶苯巴比妥空瓶，估計(jì)吃了至少50片（每片30mg）。”入院時(shí)情況：患者呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，壓眶反射弱；呼吸淺慢（8次/分），雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；脈搏92次/分，細(xì)弱；血壓88/50mmHg；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍；皮膚濕冷，四肢肌張力降低；床邊快速血糖6.2mmol/L（正常），血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.28（正常7.35-7.45），PaCO?55mmHg（正常35-45），PaO?78mmHg（正常95-100），提示呼吸性酸中毒合并低氧血癥。病例介紹輔助檢查：急診血藥濃度檢測顯示苯巴比妥濃度為85mg/L（治療濃度10-40mg/L，中毒濃度＞60mg/L），肝腎功能未見明顯異常（ALT28U/L，Cr75μmol/L），心電圖提示竇性心動(dòng)過速（HR105次/分）。這是典型的苯巴比妥急性中毒病例，中毒機(jī)制明確，接下來的搶救必須分秒必爭。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對中毒患者，護(hù)理評估是制定干預(yù)方案的“地圖”。我一邊配合醫(yī)生開通靜脈通路，一邊快速完成了以下評估：健康史評估通過家屬補(bǔ)充詢問：患者既往有“失眠癥”3年，長期自行服用苯巴比妥（醫(yī)囑5-10mg/晚，實(shí)際常服15-20mg）；此次爭吵后情緒激動(dòng)，于2小時(shí)前一次性服用約50片（1500mg）；無其他基礎(chǔ)疾病（如肝腎疾病、哮喘），無藥物過敏史。身體狀況評估0504020301意識(shí)狀態(tài)：GCS評分7分（睜眼反應(yīng)2分，語言反應(yīng)2分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3分），提示中度昏迷；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率8次/分，節(jié)律不規(guī)則（間有嘆息樣呼吸），潮氣量減少（觀察胸廓起伏約200ml），血氧飽和度（SpO?）85%（未吸氧）；循環(huán)系統(tǒng)：血壓88/50mmHg（休克前期），脈搏細(xì)速，肢端發(fā)紺（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒）；神經(jīng)系統(tǒng)：淺反射（角膜反射、腹壁反射）消失，深反射（膝腱反射）減弱，病理征未引出；其他：皮膚無黃染、無注射痕跡，胃內(nèi)容物（洗胃后）有藥物殘?jiān)鼩馕?。心理社?huì)評估患者丈夫自責(zé)地說：“她最近總說‘活著累’，我沒當(dāng)回事……”妹妹補(bǔ)充：“她上個(gè)月剛被裁員，又查出甲狀腺結(jié)節(jié)，可能壓力太大。”這提示患者存在明顯的抑郁情緒，中毒可能為自殺未遂，需重點(diǎn)關(guān)注心理狀態(tài)。通過評估，我們明確了核心問題：呼吸抑制導(dǎo)致的低氧血癥、中樞抑制引起的昏迷、循環(huán)灌注不足的早期休克，以及潛在的心理危機(jī)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：低效性呼吸型態(tài)與巴比妥類藥物抑制延髓呼吸中樞有關(guān)依據(jù)：呼吸淺慢（8次/分）、SpO?85%、血?dú)夥治鎏崾镜脱跫案咛妓嵫Y。1依據(jù)：GCS評分7分、淺昏迷狀態(tài)、反射減弱。2組織灌注量改變（外周）與藥物抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞導(dǎo)致血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)3依據(jù)：血壓88/50mmHg、肢端發(fā)紺、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與昏迷狀態(tài)下長期臥床、局部組織受壓有關(guān)5依據(jù)：患者無法自主翻身，皮膚濕冷，營養(yǎng)狀況一般（BMI20.5）。6焦慮/恐懼（家屬）與患者病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)7依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“能救過來嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，情緒激動(dòng)伴哭泣。8潛在并發(fā)癥：腦水腫、吸入性肺炎、急性腎衰竭與腦缺氧、誤吸、低灌注有關(guān)9急性意識(shí)障礙與藥物抑制大腦皮層及網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)有關(guān)1005護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施針對以上診斷，我們制定了“救命-穩(wěn)癥-防殘”的三級(jí)目標(biāo)，并細(xì)化了護(hù)理措施。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善呼吸功能，SpO?≥95%，動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正常范圍措施：氣道管理：立即予高流量吸氧（6L/min），觀察30分鐘后SpO?升至90%，但呼吸頻率仍＜10次/分，請示醫(yī)生后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式：SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率14次/分，F(xiàn)iO?50%）；呼吸監(jiān)測：每15分鐘聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏對稱性；每小時(shí)記錄呼吸頻率、節(jié)律及SpO?；每2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（如PaCO?＞45mmHg時(shí)增加呼吸頻率）；護(hù)理目標(biāo)與措施排痰護(hù)理：患者昏迷無咳嗽反射，每2小時(shí)予氣管插管內(nèi)吸痰（嚴(yán)格無菌操作，負(fù)壓-150mmHg，每次吸痰＜15秒），痰液粘稠時(shí)予生理鹽水2ml+糜蛋白酶4000U霧化吸入（q6h）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)改善（GCS評分≥10分），48小時(shí)內(nèi)清醒措施：中樞興奮藥應(yīng)用：遵醫(yī)囑予貝美格（美解眠）50mg加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注（速度3-5ml/min），密切觀察是否出現(xiàn)抽搐（過量可致驚厥）；促進(jìn)藥物排泄：洗胃：入院后立即予溫生理鹽水（37℃）洗胃（患者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，胃管插入深度55cm），首次抽盡胃內(nèi)容物約200ml（有藥物殘?jiān)?，隨后每次注入200-300ml，反復(fù)沖洗至洗出液澄清無味（共洗出約8000ml）；護(hù)理目標(biāo)與措施導(dǎo)瀉：洗胃后經(jīng)胃管注入20%甘露醇100ml（促進(jìn)腸內(nèi)藥物排出），夾管30分鐘后開放；堿化尿液：予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注（q12h），維持尿pH7.5-8.0（每2小時(shí)測尿pH），促進(jìn)巴比妥類（弱酸性）經(jīng)腎排泄；生命體征監(jiān)測：每30分鐘記錄意識(shí)（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、心率、血壓；若出現(xiàn)瞳孔散大（＞5mm）、對光反射消失，警惕腦疝。目標(biāo)3：6小時(shí)內(nèi)血壓回升至90/60mmHg以上，肢端轉(zhuǎn)暖措施：擴(kuò)容治療：快速靜脈輸注0.9%氯化鈉1000ml（30分鐘內(nèi)），觀察血壓變化（30分鐘后升至92/55mmHg）；護(hù)理目標(biāo)與措施血管活性藥物：若擴(kuò)容后血壓仍低，遵醫(yī)囑予多巴胺2-5μg/(kgmin)微泵維持，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）；循環(huán)監(jiān)測：每15分鐘觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察肢端溫度及顏色（2小時(shí)后肢端轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒）；每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/(kgh)，患者體重55kg，尿量應(yīng)≥27.5ml/h）。目標(biāo)4：住院期間皮膚完整無壓瘡措施：體位管理：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)軸線翻身1次（左30-平-右30），翻身時(shí)避免拖、拉、推；皮膚保護(hù)：每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔干燥；骨隆突處（骶尾、踝部）予透明貼保護(hù)，觀察皮膚有無發(fā)紅（目前骶尾部皮膚未見異常）；營養(yǎng)支持：患者昏迷無法經(jīng)口進(jìn)食，入院后24小時(shí)予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（能全素500ml/d，逐漸增量至1500ml/d），維持血清白蛋白≥30g/L（入院時(shí)28g/L，3日后升至32g/L）。目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)家屬焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）措施：目標(biāo)4：住院期間皮膚完整無壓瘡030201信息溝通：每2小時(shí)向家屬反饋患者病情（如“現(xiàn)在呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓穩(wěn)定，意識(shí)有好轉(zhuǎn)跡象”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述；心理支持：主動(dòng)傾聽家屬自責(zé)情緒（“是我沒看好她”），回應(yīng)：“您已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在最重要的是配合我們治療”；知識(shí)教育：用通俗語言解釋巴比妥類中毒的解救流程（洗胃、導(dǎo)瀉、呼吸機(jī)的作用），減少未知帶來的恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理巴比妥類中毒的并發(fā)癥往往“潛伏”在病情好轉(zhuǎn)期，需像“守夜人”般嚴(yán)密觀察。腦水腫觀察要點(diǎn)：意識(shí)障礙加重（GCS評分下降）、頭痛（昏迷患者表現(xiàn)為頻繁皺眉、躁動(dòng)）、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸）。護(hù)理措施：抬高床頭15-30，促進(jìn)靜脈回流；遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（q8h），用藥后30分鐘觀察尿量（應(yīng)＞100ml/小時(shí)）；限制入量（每日1500-2000ml），避免加重腦水腫。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：體溫升高（＞38.5℃）、呼吸急促（＞24次/分）、雙肺聞及濕啰音、痰液變稠變黃。護(hù)理措施：氣管插管患者每日口腔護(hù)理2次（氯己定溶液），防止口咽分泌物誤吸；吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染；若確診肺炎（血常規(guī)WBC＞10×10?/L，胸片見浸潤影），遵醫(yī)囑予抗生素（如頭孢曲松2gq12h）。急性腎衰竭觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/(kgh)持續(xù)2小時(shí)、血肌酐＞基線值1.5倍、血鉀＞5.0mmol/L。護(hù)理措施：每小時(shí)記錄尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；若出現(xiàn)少尿、高鉀，配合醫(yī)生行血液灌流（HP）或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。在本例中，患者入院第3天出現(xiàn)低熱（37.8℃），痰液呈白色粘痰，查WBC11×10?/L，考慮吸入性肺炎早期，立即加強(qiáng)口腔護(hù)理（q6h），并予氨溴索30mg霧化（q8h），3日后體溫降至正常，WBC恢復(fù)至7×10?/L。07健康教育ONE健康教育患者清醒后（入院第4天，GCS評分13分），我們抓住“窗口期”開展了分層健康教育——1.對患者：藥物管理：“您之前長期自行加量服用苯巴比妥，這很危險(xiǎn)。這類藥物必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不能自己調(diào)整劑量，更不能一次性大量服用?！敝卸咀R(shí)別：“如果下次誤服或出現(xiàn)頭暈、嗜睡、呼吸變慢，要立即撥打120，不要硬撐。”心理支持：“我們理解您最近壓力大，但生命很珍貴。如果情緒不好，可以找家人、朋友傾訴，或者到心理科就診，我們可以幫您聯(lián)系醫(yī)生。”健康教育2.對家屬：藥品保管：“家里的鎮(zhèn)靜類藥物要放在患者接觸不到的地方，最好上鎖?！蔽C(jī)預(yù)警：“如果患者再次出現(xiàn)情緒低落、言語消極，要多陪伴，避免單獨(dú)相處。”隨訪計(jì)劃：“出院后1周復(fù)查血藥濃度，1個(gè)月后到心理科復(fù)診，我們會(huì)把聯(lián)系方式留給您，有問題隨時(shí)聯(lián)系?！被颊叱鲈簳r(shí)，拉著我的手說：“這次真的謝謝你們，我以后一定好好活著。”那一刻，我深刻體會(huì)到健康教育不僅是知識(shí)傳遞，更是生命的“二次播種”。08總結(jié)ONE總結(jié)從這個(gè)病例中，我總結(jié)出巴比妥類中毒解救的“護(hù)理三要素”：快速評估是前提，精準(zhǔn)干預(yù)是核心，