一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：前置胎盤處理課件前言01前言我從事產(chǎn)科護(hù)理工作12年了，至今仍記得第一次參與前置胎盤患者搶救時(shí)的緊張與震撼——凌晨三點(diǎn)的急診室，一位孕34周的孕婦面色蒼白，床單上的血漬已滲透到擔(dān)架上，胎心監(jiān)護(hù)儀發(fā)出刺耳的警報(bào)。那是我第一次直觀感受到，這個(gè)被稱為“產(chǎn)科隱形炸彈”的前置胎盤，竟能在瞬間將母兒推向生死邊緣。前置胎盤，指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部。它是妊娠中晚期陰道出血最常見的原因之一，發(fā)生率約0.4%-4.4%，且隨著剖宮產(chǎn)率上升呈逐年增加趨勢(shì)。作為產(chǎn)科急危重癥，其處理不僅考驗(yàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的快速反應(yīng)能力，更需要護(hù)理人員精準(zhǔn)的評(píng)估、細(xì)致的觀察和人性化的照護(hù)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理前置胎盤的全流程管理，希望能為剛?cè)胄械耐侍峁┮恍?shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。病例介紹02病例介紹去年11月的一個(gè)下午，我正在病房核對(duì)產(chǎn)婦用藥，護(hù)士站的電話突然響起：“急診送來了一位孕32+3周的孕婦，主訴‘無誘因陰道出血2小時(shí)’，量約200ml，既往有2次剖宮產(chǎn)史，現(xiàn)在血壓98/60mmHg，胎心168次/分……”我迅速推著急救車趕到接診室?；颊咄跖浚?2歲，面色略顯蒼白，雙手緊按腹部，床單上可見暗紅色血跡。她聲音發(fā)顫：“護(hù)士，我之前產(chǎn)檢說胎盤位置低，今天彎腰撿東西突然就出血了，是不是保不住了？”我一邊安撫她“我們馬上處理，寶寶現(xiàn)在還在動(dòng)呢”，一邊配合醫(yī)生完成初步評(píng)估：宮高30cm，腹圍95cm，未及規(guī)律宮縮，陰道窺診可見宮頸口有活動(dòng)性出血，超聲提示“胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口（完全性前置胎盤）”，血紅蛋白102g/L（入院時(shí)）。病例介紹這是一例典型的高危前置胎盤病例——完全性前置胎盤、瘢痕子宮（2次剖宮產(chǎn)史）、孕32+3周陰道出血。后續(xù)治療方案很快確定：抑制宮縮、糾正貧血、促胎肺成熟，若出血增多則緊急剖宮產(chǎn)。而護(hù)理工作，也由此全面展開。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我始終記得帶教老師的話：“前置胎盤的護(hù)理評(píng)估，要像用顯微鏡觀察，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能是搶救的關(guān)鍵?！苯】凳吩u(píng)估首先追問孕產(chǎn)史：末次月經(jīng)明確，定期產(chǎn)檢，孕12周超聲提示胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，孕28周復(fù)查仍為完全性前置胎盤，醫(yī)生曾交代“絕對(duì)避免劇烈活動(dòng)”。既往史：2018年、2021年兩次剖宮產(chǎn)，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。此次出血前無性生活、無外力撞擊，但自述“早上拖地時(shí)彎腰時(shí)間較長(zhǎng)”——這可能是誘因。身體狀況評(píng)估01040203出血情況：是評(píng)估的核心。王女士入院時(shí)陰道出血約200ml（衛(wèi)生巾浸透2片），色暗紅，無凝血塊，主訴“出血后有輕微下腹墜脹，但無明顯腹痛”——符合前置胎盤“無痛性陰道出血”的典型特征。生命體征：入院時(shí)血壓98/60mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），心率96次/分（基礎(chǔ)78次/分），呼吸20次/分，體溫36.5℃。血壓下降、心率增快提示可能存在早期休克代償。胎兒情況：胎心168次/分（正常110-160次/分），胎心監(jiān)護(hù)顯示基線變異略減少（6次/分），無減速——提示胎兒可能存在輕度缺氧。胎動(dòng)計(jì)數(shù)：患者自述“出血后寶寶動(dòng)得比平時(shí)多”，觸診宮體軟，無壓痛。其他：檢查皮膚黏膜蒼白（甲床、瞼結(jié)膜），四肢溫暖（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<2秒），無頭暈、乏力等癥狀（與出血速度較慢有關(guān)）。心理社會(huì)評(píng)估王女士是二胎媽媽，大寶3歲，此次妊娠全家期待已久。她反復(fù)詢問：“孩子能保到34周嗎？”“剖宮產(chǎn)能順利嗎？”丈夫在旁攥著繳費(fèi)單，手背上青筋凸起，說：“護(hù)士，需要簽字我們都簽，只要大人孩子平安。”可見，夫妻二人對(duì)疾病認(rèn)知不足（僅知“胎盤位置低”），存在明顯的焦慮和恐懼，這會(huì)影響配合度和母嬰結(jié)局。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下4項(xiàng)主要護(hù)理診斷：02組織灌注量不足與陰道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)：依據(jù)是血壓下降、心率增快、血紅蛋白102g/L（正常115-150g/L）。03有胎兒受傷的危險(xiǎn)與胎盤供血不足、胎兒缺氧有關(guān)：依據(jù)是胎心增快、基線變異減少。04焦慮與擔(dān)心母兒安全、疾病預(yù)后有關(guān)：依據(jù)是患者反復(fù)詢問病情、情緒緊張。05知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏前置胎盤的自我管理知識(shí)有關(guān)：依據(jù)是患者對(duì)誘因（如彎腰活動(dòng)）、出血預(yù)警信號(hào)認(rèn)知不足。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可衡量。針對(duì)王女士，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定（血壓≥100/60mmHg，心率≤90次/分）、胎心恢復(fù)正常（110-160次/分）、焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分<50分）、掌握前置胎盤自我監(jiān)測(cè)方法”的短期目標(biāo)，以及“住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥（如失血性休克、胎兒窘迫）”的長(zhǎng)期目標(biāo)。針對(duì)“組織灌注量不足”的護(hù)理措施這是首要任務(wù)。我們立即為患者建立了兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于用藥），遵醫(yī)囑輸注平衡鹽溶液500ml快速靜滴，同時(shí)急查血常規(guī)、凝血功能（結(jié)果回報(bào)：血紅蛋白98g/L，血小板180×10?/L，凝血功能正常）?？紤]到患者出血未停止，備同型紅細(xì)胞2U，隨時(shí)準(zhǔn)備輸血。每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、心率、呼吸，記錄陰道出血量（使用專用計(jì)量墊，每2小時(shí)稱重）。我記得王女士第一次看到計(jì)量墊上的“35ml”時(shí)緊張地問：“是不是又出血了？”我解釋：“這是之前積在陰道里的血，現(xiàn)在新出的血很少，您看監(jiān)護(hù)儀上血壓已經(jīng)升到102/65mmHg了，說明治療有效果?！边@種及時(shí)的反饋能增強(qiáng)患者信心。針對(duì)“有胎兒受傷的危險(xiǎn)”的護(hù)理措施胎兒安全是核心。我們將患者安置為左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流），持續(xù)低流量吸氧（2L/min），每4小時(shí)聽胎心一次，每日做2次胎心監(jiān)護(hù)（每次20分鐘）。入院當(dāng)晚的胎心監(jiān)護(hù)顯示：基線152次/分，變異8次/分，偶見加速——較前改善。同時(shí)，遵醫(yī)囑使用硫酸鎂抑制宮縮（首劑4g靜推，維持1-2g/h），地塞米松6mg肌注q12h（共4次，促胎肺成熟）。用藥期間密切觀察硫酸鎂的毒性反應(yīng)（如呼吸頻率、膝反射、尿量），王女士曾說“手有點(diǎn)麻”，我們立即檢查血鎂濃度（1.8mmol/L，在安全范圍），解釋是藥物正常反應(yīng)，緩解了她的顧慮。針對(duì)“焦慮”的護(hù)理措施心理護(hù)理同樣關(guān)鍵。我每天晨間護(hù)理時(shí)會(huì)多陪王女士聊10分鐘：“昨天您丈夫給您帶了雞湯，聞著真香”“大寶視頻說‘媽媽加油’，他畫了朵小紅花等您回家”。這些生活細(xì)節(jié)的關(guān)注能快速拉近距離。同時(shí)，用簡(jiǎn)單易懂的語言講解病情：“您的胎盤就像‘房子’長(zhǎng)在了子宮下段，寶寶長(zhǎng)大時(shí)‘房子’可能撐破血管出血，我們現(xiàn)在用藥物讓子宮安靜，等寶寶再大些就更安全了?！蔽覀冞€讓她參與護(hù)理決策，比如“今天想做胎心監(jiān)護(hù)還是聽胎心？您選一個(gè)”，這種“掌控感”能減輕焦慮。3天后，王女士的SAS評(píng)分從62分（中度焦慮）降至45分（輕度焦慮），她笑著說：“現(xiàn)在我能摸清楚寶寶的胎動(dòng)規(guī)律了，心里踏實(shí)多了?！贬槍?duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理措施我們制作了“前置胎盤自我管理手冊(cè)”，用圖片+文字的形式教她：①絕對(duì)臥床休息（以左側(cè)臥位為主，可適當(dāng)床上翻身）；②禁止用力排便（予緩瀉劑乳果糖口服）、禁止性生活、避免彎腰/下蹲；③出血的預(yù)警信號(hào)（衛(wèi)生巾1小時(shí)浸透1片、頭暈/心慌）；④胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法（早中晚各1小時(shí)，3次總和×4≥30次為正常）。有一天查房，王女士舉著手機(jī)問：“護(hù)士，我刷到‘孕婦要多走動(dòng)’的視頻，我能在床邊坐會(huì)兒?jiǎn)?？”這正暴露了她的認(rèn)知誤區(qū)。我們解釋：“正常孕婦需要活動(dòng)，但您的情況特殊，胎盤位置低，活動(dòng)可能誘發(fā)更多出血，等寶寶更穩(wěn)定了，醫(yī)生會(huì)評(píng)估是否能適當(dāng)坐起?！贝撕螅鲃?dòng)把手機(jī)里的育兒視頻換成了輕音樂，說“安靜點(diǎn)對(duì)寶寶好”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理前置胎盤的并發(fā)癥如同“不定時(shí)炸彈”，護(hù)理人員必須“眼觀六路、耳聽八方”。王女士住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下4類并發(fā)癥：失血性休克這是最危急的并發(fā)癥。我們每小時(shí)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)（是否煩躁/淡漠）、皮膚溫度（是否濕冷）、尿量（每小時(shí)≥30ml）。住院第2天，王女士突然訴“頭暈”，測(cè)血壓88/55mmHg，心率108次/分，陰道出血增多至150ml（2小時(shí)內(nèi)）。我們立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度，輸入紅細(xì)胞2U，1小時(shí)后血壓回升至100/65mmHg，出血減少——這得益于早期識(shí)別和快速處理。胎兒窘迫每日評(píng)估胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，關(guān)注是否出現(xiàn)晚期減速、變異減速。住院第4天的胎心監(jiān)護(hù)顯示：基線105次/分，變異4次/分，伴頻繁晚期減速——提示胎兒嚴(yán)重缺氧！我們立即協(xié)助醫(yī)生行急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中見胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，娩出一男嬰（體重1850g），Apgar評(píng)分1分鐘7分（膚色扣2分），經(jīng)復(fù)蘇后5分鐘評(píng)分9分，轉(zhuǎn)新生兒科觀察。產(chǎn)后出血由于前置胎盤常合并胎盤粘連/植入（王女士術(shù)中見胎盤與子宮下段前壁致密粘連），產(chǎn)后2小時(shí)是出血高發(fā)期。我們每15分鐘按壓宮底（了解子宮收縮情況），觀察惡露量（使用計(jì)量墊）。術(shù)后30分鐘，宮底臍上1指，質(zhì)軟，惡露量300ml，立即予縮宮素20U靜滴、卡前列素氨丁三醇0.25mg肌注，同時(shí)按摩子宮，1小時(shí)后宮底降至臍下1指，質(zhì)硬，惡露量減少至50ml。感染患者有2次剖宮產(chǎn)史、術(shù)中出血多（約800ml），是感染高危人群。我們每日觀察體溫（術(shù)后3天內(nèi)≤38.5℃為吸收熱）、腹部切口（有無紅腫滲液）、惡露氣味（正常為血腥味，無臭味）。術(shù)后第2天，王女士體溫38.2℃，我們檢查切口無異常，惡露無異味，考慮吸收熱，予物理降溫后緩解；術(shù)后7天拆線，切口甲級(jí)愈合。健康教育07健康教育出院前1天，王女士抱著寶寶坐在床邊，輕聲說：“護(hù)士，我現(xiàn)在最怕的就是下次懷孕又這樣，能預(yù)防嗎？”這提醒我，健康教育不能僅停留在“住院期”，更要延伸到“未來”。孕期健康教育對(duì)所有前置胎盤高危人群（如瘢痕子宮、多產(chǎn)、多次流產(chǎn)史者），需強(qiáng)調(diào)：①孕早期超聲篩查胎盤位置，孕28周后復(fù)查；②避免增加腹壓的動(dòng)作（如提重物、長(zhǎng)時(shí)間彎腰）；③一旦出現(xiàn)無痛性陰道出血，立即平臥、撥打120，禁止自行走動(dòng)；④孕期嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥（如抑制宮縮、糾正貧血）。產(chǎn)后健康教育王女士的情況特殊，我們重點(diǎn)交代：①哺乳：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)（促進(jìn)子宮收縮），但需注意休息，避免勞累；②避孕：至少避孕2年（子宮瘢痕愈合需要時(shí)間），首選避孕套或?qū)m內(nèi)節(jié)育器（避免避孕藥影響子宮內(nèi)膜修復(fù)）；③復(fù)查：產(chǎn)后42天復(fù)查超聲（了解子宮復(fù)舊情況），若計(jì)劃再次妊娠，需提前3個(gè)月行宮腔鏡檢查（評(píng)估子宮下段瘢痕情況）；④心理調(diào)適：部分患者因“失去足月妊娠”會(huì)有愧疚感，需鼓勵(lì)家屬多陪伴，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。臨走時(shí)，王女士把一束向日葵塞進(jìn)我手里：“謝謝你們救了我和寶寶，這花像你們的笑容，特別暖。”那一刻，我深切體會(huì)到：健康教育不僅是知識(shí)的傳遞，更是情感的聯(lián)結(jié)。總結(jié)08總結(jié)從王女士的案例中，我深刻認(rèn)識(shí)到：前置胎盤的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。它需要我們以專業(yè)的評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，以精準(zhǔn)的措施控制病情，更需要以共情的態(tài)度緩解恐懼。這些年，我參與過數(shù)十例前置胎盤患者的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律：那些母嬰結(jié)局良