2025NCCN臨床實(shí)踐指南：結(jié)直腸癌篩查（2025.V1）解讀精準(zhǔn)篩查，守護(hù)腸道健康目錄第一章第二章第三章指南概述篩查策略與方法篩查適用人群目錄第四章第五章第六章篩查實(shí)施流程特殊臨床考量總結(jié)與展望指南概述1.2025版更新背景與意義基于近年來(lái)dMMR/MSI-H分型在結(jié)直腸癌治療中的關(guān)鍵作用，新版指南將POLE/POLD1突變（TMB>50mut/Mb）納入超高突變表型定義，為免疫治療精準(zhǔn)篩選提供依據(jù)。分子分型精細(xì)化需求隨著PD-1/PD-L1抑制劑在dMMR/MSI-H型患者中的療效驗(yàn)證，指南擴(kuò)充了免疫治療藥物選擇范圍，覆蓋更多晚期患者群體。免疫治療適應(yīng)癥擴(kuò)展針對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療推薦層級(jí)調(diào)整，強(qiáng)調(diào)高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估（如神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、腫瘤出芽等）與ctDNA預(yù)后價(jià)值的平衡。輔助治療策略優(yōu)化01多項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，POLE/POLD1突變導(dǎo)致的超高腫瘤突變負(fù)荷（TMB）與dMMR/MSI-H具有相似的免疫治療敏感性，支持其納入分子分型標(biāo)準(zhǔn)。POLE/POLD1突變研究02帕博利珠單抗對(duì)比化療用于dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的5年生存率顯著提高（42%vs18%），奠定一線免疫治療地位。KEYNOTE-177長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)03大型隊(duì)列分析顯示術(shù)后ctDNA陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，但缺乏預(yù)測(cè)化療獲益的證據(jù)，故指南暫未推薦常規(guī)檢測(cè)。ctDNA預(yù)后價(jià)值研究04IDEA研究亞組分析證實(shí)，F(xiàn)OLFOX/CAPEOX方案對(duì)T4或N2期患者的3年DFS改善更顯著（絕對(duì)值差異達(dá)8%）。Ⅲ期高?；颊呋煼桨秆C核心循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)主要修訂要點(diǎn)概覽分子檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)升級(jí)：明確要求對(duì)所有新診斷結(jié)直腸癌進(jìn)行dMMR/MSI-H、POLE/POLD1突變及TMB檢測(cè)，并新增BRAFV600E聯(lián)合RAS檢測(cè)推薦。Ⅱ期結(jié)腸癌輔助治療分層：將無(wú)高危因素的T3N0患者"觀察"列為優(yōu)先選項(xiàng)，同時(shí)細(xì)化高危特征清單（如新增高級(jí)別腫瘤出芽）。轉(zhuǎn)移性疾病治療路徑調(diào)整：dMMR/MSI-H型患者一線治療首選免疫檢查點(diǎn)抑制劑，pMMR/MSS型維持治療新增"去強(qiáng)化化療"選項(xiàng)。篩查策略與方法2.結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察腸道黏膜病變并進(jìn)行活檢或切除息肉，具有高敏感性和特異性，適用于高風(fēng)險(xiǎn)人群和疑似病例的確診。糞便隱血試驗(yàn)（FOBT/FIT）：通過(guò)檢測(cè)糞便中微量血液間接提示腸道病變，適用于大規(guī)模人群初篩，但需結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)一步確診以減少假陽(yáng)性率。乙狀結(jié)腸鏡檢查：可檢查直腸和部分結(jié)腸，操作簡(jiǎn)便但檢查范圍有限，適用于資源有限地區(qū)或特定人群的篩查補(bǔ)充手段。金標(biāo)準(zhǔn)篩查技術(shù)（結(jié)腸鏡等）液體活檢（ctDNA檢測(cè)）通過(guò)分析血液中循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)腫瘤相關(guān)基因突變，具有無(wú)創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)，但目前證據(jù)支持其作為預(yù)后標(biāo)志物而非獨(dú)立篩查工具。多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)（如Cologuard）聯(lián)合檢測(cè)糞便中DNA甲基化、突變及血紅蛋白，對(duì)結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的敏感性顯著高于FIT，但特異性較低。甲基化標(biāo)志物檢測(cè)（如SEPT9）通過(guò)血液檢測(cè)特定基因甲基化狀態(tài)，適用于拒絕結(jié)腸鏡的人群，但敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值仍需優(yōu)化。人工智能輔助影像分析AI技術(shù)可提升結(jié)腸鏡息肉檢出率并自動(dòng)分類病變性質(zhì)，未來(lái)可能成為標(biāo)準(zhǔn)篩查的增效工具。新興無(wú)創(chuàng)篩查技術(shù)（液體活檢等）高風(fēng)險(xiǎn)人群（家族史/Lynch綜合征）：推薦直接結(jié)腸鏡檢查，起始年齡提前至40歲或比家族最早病例早10年，每1-2年復(fù)查。中風(fēng)險(xiǎn)人群（50-75歲普通人群）：首選結(jié)腸鏡（每10年）或年度FIT檢測(cè)，也可選擇每3年多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)等替代方案。特殊人群（合并癥/老年患者）：根據(jù)預(yù)期壽命和健康狀況個(gè)體化選擇，如虛弱的老年人可采用FIT替代侵入性檢查。篩查方式選擇適用標(biāo)準(zhǔn)篩查適用人群3.平均風(fēng)險(xiǎn)人群定義與起始年齡指無(wú)消化道出血、排便習(xí)慣改變、不明原因體重下降等癥狀，且無(wú)結(jié)直腸癌家族史或已知遺傳綜合征的健康人群。無(wú)結(jié)直腸癌癥狀個(gè)體指南建議所有平均風(fēng)險(xiǎn)人群從45歲開始定期篩查，采用糞便免疫化學(xué)檢測(cè)（FIT）、多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)或結(jié)腸鏡檢查等方法。推薦起始篩查年齡根據(jù)初篩結(jié)果決定后續(xù)方案，結(jié)腸鏡檢查陰性者可間隔10年復(fù)查，糞便檢測(cè)陽(yáng)性者需進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查確診。篩查間隔周期既往腫瘤或息肉病史曾患結(jié)直腸癌或≥1cm腺瘤性息肉者，術(shù)后3-6個(gè)月需基線結(jié)腸鏡檢查，后續(xù)根據(jù)病理分級(jí)制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)計(jì)劃。一級(jí)親屬陽(yáng)性史具有1名一級(jí)親屬在60歲前確診結(jié)直腸癌或進(jìn)展期腺瘤者，建議從40歲或比親屬確診年齡早10年開始篩查（以較早者為準(zhǔn)）。遺傳性綜合征攜帶者林奇綜合征（LS）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）等患者需從20-25歲開始每年行結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)聯(lián)合基因檢測(cè)和上消化道內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。炎癥性腸病高危組潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病累及結(jié)腸超過(guò)8年者，需每1-2年行高清染色內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，活檢采用改良的活組織檢查分級(jí)系統(tǒng)（PSCAI）。高風(fēng)險(xiǎn)人群分層（家族史/遺傳因素）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者預(yù)期壽命不足10年的終末期心肺疾病、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者，因篩查獲益有限不推薦常規(guī)篩查?？鼓委熃烧叻萌A法林、新型口服抗凝藥（NOACs）等藥物且無(wú)法暫停者，需謹(jǐn)慎選擇非侵入性篩查方式（如CT結(jié)腸成像）替代結(jié)腸鏡。妊娠期女性除高度懷疑惡性病變的緊急情況外，應(yīng)推遲所有結(jié)直腸癌篩查至產(chǎn)后6個(gè)月，避免電離輻射或麻醉對(duì)胎兒的影響。特殊人群篩查禁忌證篩查實(shí)施流程4.MMR蛋白免疫組化檢測(cè)所有初篩陽(yáng)性病例需進(jìn)行MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白免疫組化檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)缺失時(shí)需區(qū)分散發(fā)型與遺傳型。對(duì)MLH1缺失病例必須進(jìn)行BRAFV600E突變檢測(cè)，突變陽(yáng)性提示可能為散發(fā)型甲基化導(dǎo)致，陰性則需啟動(dòng)遺傳咨詢流程。當(dāng)免疫組化結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)采用PCR或NGS方法進(jìn)行微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)，MSI-H結(jié)果需結(jié)合家族史評(píng)估。對(duì)符合AmsterdamII標(biāo)準(zhǔn)或修訂Bethesda指南的病例，需轉(zhuǎn)診至遺傳咨詢門診進(jìn)行胚系突變檢測(cè)（MLH1/MSH2等基因測(cè)序）。BRAF基因突變驗(yàn)證MSI檢測(cè)補(bǔ)充遺傳咨詢轉(zhuǎn)診初篩陽(yáng)性結(jié)果臨床路徑全結(jié)腸可視化檢查要求使用高清染色內(nèi)鏡完成全結(jié)腸檢查，對(duì)近端結(jié)腸（特別是回盲部）進(jìn)行重點(diǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)病變需記錄Paris分型。對(duì)可疑病灶采用"非靶向+靶向"聯(lián)合活檢模式，平坦性病變需使用靛胭脂染色指導(dǎo)活檢，確保取樣代表性。內(nèi)鏡醫(yī)師需在報(bào)告中詳細(xì)標(biāo)注病變位置、大小及形態(tài)特征，并與病理科共享電子圖像系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)。靶向活檢策略病理-內(nèi)鏡對(duì)接結(jié)腸鏡確診流程規(guī)范對(duì)林奇綜合征攜帶者維持1-2年結(jié)腸鏡復(fù)查周期，同時(shí)建議每年進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌篩查（女性）和上消化道內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。高風(fēng)險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)有結(jié)直腸癌家族史或進(jìn)展期腺瘤史者推薦3年復(fù)查間隔，需結(jié)合基線結(jié)腸鏡質(zhì)量調(diào)整周期。中風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體管理50-75歲普通人群可采用5-10年篩查間隔，但需根據(jù)首次檢查的腺瘤檢出率（ADR）動(dòng)態(tài)調(diào)整。一般人群優(yōu)化結(jié)直腸癌術(shù)后患者前3年每6個(gè)月復(fù)查CEA，2年內(nèi)完成首次結(jié)腸鏡復(fù)查，后續(xù)根據(jù)TNM分期制定個(gè)體化計(jì)劃。術(shù)后監(jiān)測(cè)方案篩查間隔周期管理特殊臨床考量5.癌前病變（息肉）管理策略腺瘤性息肉切除后監(jiān)測(cè)：對(duì)于高危腺瘤（≥1cm、絨毛狀成分、高級(jí)別異形增生），建議3年內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡；低危腺瘤（<1cm管狀腺瘤）可延長(zhǎng)至5-10年復(fù)查，需結(jié)合患者個(gè)體情況制定方案。鋸齒狀病變處理：無(wú)蒂鋸齒狀息肉（SSP）或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA）建議1-3年復(fù)查，尤其位于近端結(jié)腸者需更密切監(jiān)測(cè)，這類病變與間隔癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。遺傳性息肉綜合征管理：對(duì)家族性腺瘤性息肉?。‵AP）或林奇綜合征患者，需從10-12歲開始每年行乙狀結(jié)腸鏡/結(jié)腸鏡檢查，并考慮預(yù)防性結(jié)腸切除的時(shí)機(jī)評(píng)估。心血管疾病患者抗血小板治療者需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，建議篩查前5-7天暫停雙抗治療，但低劑量阿司匹林可繼續(xù)使用；嚴(yán)重心功能不全患者優(yōu)先選擇CT結(jié)腸成像替代內(nèi)鏡。慢性腎病患者GFR<30ml/min避免使用口服磷酸鈉制劑清腸，推薦聚乙二醇方案；終末期腎病患者篩查需評(píng)估預(yù)期生存期，優(yōu)先選擇非侵入性檢測(cè)（如FIT-DNA）。糖尿病患者血糖控制不穩(wěn)定者需調(diào)整腸鏡預(yù)約時(shí)間至早晨第一臺(tái)，篩查前72小時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，清腸期間可考慮靜脈胰島素泵維持。老年衰弱患者75歲以上需綜合評(píng)估預(yù)期壽命與篩查獲益，采用簡(jiǎn)化方案（如FIT單次檢測(cè)），避免過(guò)度侵入性檢查帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。合并癥患者篩查調(diào)整篩查后監(jiān)測(cè)方案結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)息肉者，10年后重復(fù)篩查；糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)（FIT）陰性建議每年持續(xù)檢測(cè)，連續(xù)3次陰性可延長(zhǎng)間隔至2～3年。陰性結(jié)果處理非進(jìn)展期腺瘤（1-2個(gè)<1cm）建議5年復(fù)查；進(jìn)展期腺瘤（≥3個(gè)或≥1cm）3年復(fù)查；惡性腫瘤術(shù)后根據(jù)分期制定1-3年監(jiān)測(cè)計(jì)劃。陽(yáng)性結(jié)果分層管理一級(jí)親屬60歲前患癌者，建議40歲開始篩查或比家族最早發(fā)病年齡提前10年，監(jiān)測(cè)間隔縮短至常規(guī)推薦的50%時(shí)間。家族史調(diào)整策略總結(jié)與展望6.對(duì)pMMR/MSS型Ⅱ期結(jié)腸癌患者，取消常規(guī)化療推薦，改為基于高危因素（如神經(jīng)浸潤(rùn)、低分化等）的個(gè)體化決策，并強(qiáng)調(diào)ctDNA僅作為預(yù)后參考指標(biāo)。輔助化療策略調(diào)整指南將dMMR/MSI-H分型擴(kuò)展為包含POLE/POLD1突變（TMB>50mut/Mb）的超高突變表型，要求臨床通過(guò)二代測(cè)序技術(shù)精準(zhǔn)識(shí)別這類患者群體。分子分型細(xì)化明確dMMR/MSI-H型患者一線使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）的優(yōu)先地位，同時(shí)建議對(duì)POLE/POLD1突變患者開展免疫治療臨床試驗(yàn)。免疫治療適應(yīng)癥擴(kuò)充指南核心變更實(shí)施要點(diǎn)01020304檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題POLE/POLD1突變檢測(cè)和TMB閾值判定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可能存在差異，影響治療決策一致性。醫(yī)生認(rèn)知更新滯后部分臨床醫(yī)生對(duì)超高突變表型與免疫治療響應(yīng)的關(guān)聯(lián)性理解不足，可能延續(xù)傳統(tǒng)化療方案。醫(yī)療資源分配不均基層醫(yī)院難以開展二代測(cè)序和MSI檢測(cè)，導(dǎo)致部分患者無(wú)法獲得精準(zhǔn)分型指導(dǎo)下的治療。醫(yī)保支付壓力新型免疫治療藥物和基因檢測(cè)項(xiàng)目費(fèi)用高昂，可能限制指南推薦方案的