中國(guó)腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治專家共識(shí)專業(yè)防治方案與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章概述與背景病理機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防策略與原則目錄第四章第五章第六章分級(jí)治療方案特殊人群管理患者教育與共識(shí)總結(jié)概述與背景1.共識(shí)制定背景與意義臨床需求迫切性：隨著全球腫瘤發(fā)病率持續(xù)攀升及新型抗腫瘤藥物（如靶向藥、免疫檢查點(diǎn)抑制劑）的廣泛應(yīng)用，治療相關(guān)惡心嘔吐（AINV）成為影響患者耐受性和生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，亟需基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范化防治策略。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)本土化：2019版中國(guó)專家共識(shí)發(fā)布后，國(guó)內(nèi)外止吐領(lǐng)域涌現(xiàn)大量新證據(jù)（如NK1受體拮抗劑聯(lián)合方案、奧氮平的應(yīng)用），需結(jié)合中國(guó)患者特征（如化療方案差異、藥物可及性）進(jìn)行更新適配。多學(xué)科協(xié)作價(jià)值：共識(shí)由腫瘤內(nèi)科、藥學(xué)、護(hù)理等多領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合制定，旨在統(tǒng)一臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，減少止吐方案選擇的隨意性，提升全程管理效率。AINV分類體系明確將抗腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐分為化療所致（CINV）、放療所致（RINV）、靶向/免疫治療所致（TIINV）三大類，其中CINV進(jìn)一步細(xì)分為急性（給藥后24小時(shí)內(nèi)）、延遲性（24小時(shí)后）、預(yù)期性（條件反射誘發(fā)）等亞型。高風(fēng)險(xiǎn)因素界定特別強(qiáng)調(diào)女性、年輕患者、暈動(dòng)癥病史、酒精攝入量低等個(gè)體特征，以及順鉑、蒽環(huán)類等高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。特殊人群覆蓋涵蓋老年患者、肝腎功能不全者的劑量調(diào)整原則，以及口服與靜脈止吐方案的等效性轉(zhuǎn)換指引。核心術(shù)語(yǔ)定義與范疇權(quán)威指南參考依據(jù)整合MASCC/ESMO（2023）、ASCO（2022）、NCCN（2023）最新推薦，重點(diǎn)采納三聯(lián)方案（5-HT3RA+NK1RA+地塞米松）對(duì)高度致吐性化療（HEC）的預(yù)防等級(jí)。國(guó)際指南同步引用國(guó)內(nèi)多中心RCT結(jié)果（如阿瑞匹坦中國(guó)人群藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)），驗(yàn)證帕洛諾司瓊相較于第一代5-HT3RA在延遲性CINV中的優(yōu)勢(shì)。中國(guó)臨床研究數(shù)據(jù)納入《中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤化療相關(guān)惡心嘔吐專家共識(shí)》中生姜提取物、針灸等輔助療法的II級(jí)證據(jù)，體現(xiàn)本土化防治特色。中醫(yī)藥循證補(bǔ)充病理機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.外周途徑激活：化療藥物刺激胃腸道嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺（5-HT），激活迷走神經(jīng)上的5-HT3受體，信號(hào)通過(guò)孤束核傳遞至嘔吐中樞，引發(fā)急性嘔吐（24小時(shí)內(nèi)）。該途徑是昂丹司瓊等5-HT3受體拮抗劑的作用靶點(diǎn)。中樞途徑介導(dǎo)：化療后24小時(shí)以上出現(xiàn)的延遲性嘔吐主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質(zhì)激活NK-1受體引發(fā)，涉及延髓最后區(qū)與孤束核的神經(jīng)傳導(dǎo)。阿瑞匹坦等NK-1受體拮抗劑可阻斷此通路。多神經(jīng)遞質(zhì)參與：除5-HT和P物質(zhì)外，多巴胺、組胺、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)也參與調(diào)控嘔吐反射，不同藥物可能通過(guò)不同組合受體發(fā)揮作用，需聯(lián)合用藥實(shí)現(xiàn)全面控制。惡心嘔吐的生理機(jī)制高度致吐風(fēng)險(xiǎn)（>90%）含順鉑、環(huán)磷酰胺（劑量≥1500mg/m2）、卡鉑等方案，需三聯(lián)預(yù)防（5-HT3拮抗劑+NK-1拮抗劑+地塞米松），覆蓋急性期及延遲期（≥3天）。如奧沙利鉑、多柔比星、伊立替康等，推薦雙聯(lián)方案（5-HT3拮抗劑+地塞米松），預(yù)防周期至少2天。包括紫杉醇、吉西他濱等單藥，可單用5-HT3拮抗劑或小劑量地塞米松預(yù)防。如貝伐珠單抗、西妥昔單抗等靶向藥物，通常無(wú)需常規(guī)預(yù)防，按需給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。中度致吐風(fēng)險(xiǎn)（30%-90%）低度致吐風(fēng)險(xiǎn)（10%-30%）輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)（<10%）藥物相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)既往CINV病史有化療后嘔吐史的患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，需升級(jí)預(yù)防方案（如中危方案按高危處理）。性別與年齡差異女性患者嘔吐發(fā)生率顯著高于男性，年輕患者（<50歲）更易出現(xiàn)延遲性嘔吐，需加強(qiáng)NK-1拮抗劑應(yīng)用。合并癥影響糖尿病、胃腸功能障礙、前庭功能障礙等基礎(chǔ)疾病可能加重嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整止吐藥物劑量或聯(lián)合抗焦慮藥物（如勞拉西泮）?；颊邆€(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防策略與原則3.5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合方案對(duì)于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案（如含順鉑方案），推薦在化療前30分鐘靜脈注射5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊），并聯(lián)合地塞米松和NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）。三聯(lián)方案可覆蓋急性期（24小時(shí)內(nèi)）和延遲期（2-5天）嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，有效率可達(dá)80%以上。要點(diǎn)一要點(diǎn)二中低風(fēng)險(xiǎn)分層用藥中度致吐方案（如奧沙利鉑）采用5-HT3受體拮抗劑+地塞米松二聯(lián)預(yù)防；低風(fēng)險(xiǎn)方案（如長(zhǎng)春瑞濱）可單用地塞米松或甲氧氯普胺，需根據(jù)患者個(gè)體差異調(diào)整劑量，如糖尿病患者需減少地塞米松用量?；熐邦A(yù)防性用藥方案多日化療的持續(xù)防護(hù)多日化療（如BEP方案）需每日評(píng)估嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，首日按高度致吐方案處理，后續(xù)每日補(bǔ)充地塞米松（8-12mg/天）及NK-1受體拮抗劑（口服福沙匹坦），同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡。動(dòng)態(tài)調(diào)整止吐方案多日化療后延遲性嘔吐風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需延長(zhǎng)5-HT3受體拮抗劑使用至化療結(jié)束后48-72小時(shí)，并聯(lián)合奧氮平（5-10mg/晚）以增強(qiáng)中樞抑制作用。延遲性嘔吐管理對(duì)持續(xù)惡心患者可輔以針灸（內(nèi)關(guān)穴刺激）或低溫食物（如冰沙）降低嘔吐反射敏感性，但需避免與止吐藥相互作用。非藥物干預(yù)輔助大劑量順鉑的強(qiáng)化方案除三聯(lián)基礎(chǔ)方案外，需在化療后第2-3天追加阿瑞匹坦（80mg/天）口服，并預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）減少胃酸刺激。靶向藥物個(gè)體化處理針對(duì)PARP抑制劑（如奧拉帕利）等新型靶向藥，雖致吐風(fēng)險(xiǎn)低，但需關(guān)注累積性惡心，建議小劑量多巴胺拮抗劑（如多潘立酮）長(zhǎng)期維持，同時(shí)監(jiān)測(cè)QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)藥物特殊預(yù)防措施分級(jí)治療方案4.作為一線用藥，如昂丹司瓊、格拉司瓊等，通過(guò)阻斷外周和中樞的5-HT3受體快速抑制嘔吐反射，適用于高/中致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的首日預(yù)防（需聯(lián)合地塞米松）。5-HT3受體拮抗劑如阿瑞匹坦、福沙匹坦，針對(duì)P物質(zhì)介導(dǎo)的嘔吐通路，與5-HT3拮抗劑聯(lián)用可顯著提高高致吐方案（如含順鉑）的急性期控制率（證據(jù)等級(jí)1A）。NK-1受體拮抗劑糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制前列腺素合成和降低血腦屏障通透性增強(qiáng)止吐效果，高致吐方案中需與NK-1拮抗劑聯(lián)用并調(diào)整劑量（如阿瑞匹坦聯(lián)用時(shí)地塞米松減量50%）。地塞米松聯(lián)合方案低劑量（5-10mg）奧氮平通過(guò)多巴胺/5-HT2受體拮抗作用，尤其適用于高致吐方案或既往控制不佳者，可減少爆發(fā)性嘔吐風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦）。奧氮平應(yīng)用急性期階梯化用藥選擇延遲性反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略延長(zhǎng)地塞米松療程：中/高致吐方案后需持續(xù)使用2-3天（如順鉑方案地塞米松第2-4天口服8mg/d），但需注意長(zhǎng)期使用導(dǎo)致的失眠、高血糖等副作用。NK-1拮抗劑維持治療：延遲性嘔吐與P物質(zhì)持續(xù)釋放相關(guān)，阿瑞匹坦口服制劑（第2-3天80mg/d）可覆蓋72小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)期（證據(jù)支持1B）。非藥物干預(yù)：調(diào)整飲食（少食多餐、避免高脂食物）、行為療法（放松訓(xùn)練）及針灸輔助，尤其對(duì)糖皮質(zhì)激素禁忌患者（如糖尿?。┯醒a(bǔ)充價(jià)值。重新評(píng)估致吐風(fēng)險(xiǎn)排除非化療因素（腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等），確認(rèn)是否為預(yù)期性嘔吐（需心理干預(yù)）或藥物代謝異常（如CYP3A4抑制劑影響阿瑞匹坦血藥濃度）。四聯(lián)強(qiáng)化方案難治性嘔吐可采用5-HT3拮抗劑+NK-1拮抗劑+奧氮平+地塞米松聯(lián)合，其中奧氮平夜間給藥可減少鎮(zhèn)靜副作用（臨床緩解率提升30%）。替代藥物選擇沙利度胺（抑制TNF-α）或大麻素類藥物（如納比?。┳鳛槿€選擇，需權(quán)衡神經(jīng)毒性及個(gè)體耐受性（Ⅱ級(jí)推薦）。多學(xué)科會(huì)診聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科糾正電解質(zhì)紊亂，心理科干預(yù)焦慮相關(guān)嘔吐，必要時(shí)暫?；熤敝涟Y狀控制（Ⅲ級(jí)推薦）。難治性病例處理流程特殊人群管理5.NK-1受體拮抗劑選擇：阿瑞匹坦在≥6歲兒童中可用膠囊劑型（化療前125mg，后續(xù)80mg/d×2d），福沙匹坦需≥12歲使用，注意與CYP3A4底物藥物的相互作用監(jiān)測(cè)。5-HT3受體拮抗劑劑量調(diào)整：兒童使用格拉司瓊、昂丹司瓊等藥物時(shí)需按體表面積或體重計(jì)算劑量，推薦格拉司瓊每次0.01mg/kg（最大1mg），昂丹司瓊0.15mg/kg（最大8mg），避免成人劑量直接換算導(dǎo)致的過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)。地塞米松使用限制：12歲以下兒童應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，必須使用時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖和生長(zhǎng)抑制情況，推薦劑量為化療當(dāng)天0.25mg/kg（最大8mg），后續(xù)0.125mg/kg維持。兒童患者用藥調(diào)整腎功能減退患者的劑量調(diào)整老年患者使用帕洛諾司瓊時(shí)，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min需減量50%；奧氮平起始劑量應(yīng)從5mg開(kāi)始，逐步滴定至10mg，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。認(rèn)知功能保護(hù)推薦選用第二代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊（半衰期40小時(shí)）替代多日給藥方案，減少服藥頻次，降低因記憶力減退導(dǎo)致的漏服風(fēng)險(xiǎn)。心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估老年患者使用多拉司瓊時(shí)需監(jiān)測(cè)QT間期，基礎(chǔ)QTc>450ms或合用延長(zhǎng)QT間期藥物者禁用，建議改用格拉司瓊等心臟安全性更優(yōu)的藥物。多藥相互作用管理老年患者常合并使用抗凝藥、降壓藥等，需特別注意阿瑞匹坦與華法林（需監(jiān)測(cè)INR）、地高辛（血藥濃度升高30%）的相互作用，建議治療期間加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。老年群體劑量?jī)?yōu)化010203糖尿病患者的地塞米松調(diào)整：需將地塞米松劑量降至標(biāo)準(zhǔn)方案的50%，化療期間加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（餐前+睡前），推薦聯(lián)用非激素方案（如奧氮平+帕洛諾司瓊）減少血糖波動(dòng)。肝功能障礙患者的代謝考量：Child-PughB/C級(jí)患者使用阿瑞匹坦時(shí)劑量需減半，奧氮平起始劑量應(yīng)為2.5mg；嚴(yán)重肝功能不全（ALT>5倍上限）禁用奈妥匹坦/帕洛諾司瓊復(fù)合制劑。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的藥物選擇：帕金森病患者避免使用多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺），優(yōu)先選用5-HT3受體拮抗劑；癲癇患者使用奧氮平需監(jiān)測(cè)腦電圖變化，必要時(shí)調(diào)整抗癲癇藥物劑量。合并癥患者的注意事項(xiàng)患者教育與共識(shí)總結(jié)6.輸入標(biāo)題藥物依從性管理飲食調(diào)整策略建議患者少食多餐，選擇易消化、低脂食物，避免辛辣/油膩食物；餐后保持直立位30分鐘，空腹時(shí)飲用姜茶或薄荷茶緩解惡心感。推薦正念減壓訓(xùn)練（MBSR）和漸進(jìn)式肌肉放松法，通過(guò)呼吸調(diào)控降低焦慮誘發(fā)的嘔吐反射，必要時(shí)轉(zhuǎn)介專業(yè)心理咨詢。指導(dǎo)患者使用標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄惡心程度（VAS評(píng)分）、嘔吐頻率、誘發(fā)因素（如氣味/體位變化），為醫(yī)生調(diào)整方案提供客觀依據(jù)。強(qiáng)調(diào)止吐藥需嚴(yán)格按時(shí)服用（如5-HT3受體拮抗劑在化療前1小時(shí)使用），建立用藥提醒系統(tǒng)，記錄嘔吐發(fā)作時(shí)間與藥物效果關(guān)聯(lián)性。心理干預(yù)技巧癥狀日記記錄自我管理指導(dǎo)要點(diǎn)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)關(guān)注血鉀（<3.5mmol/L需干預(yù)）、血鎂及尿素氮水平，化療后48小時(shí)內(nèi)每12小時(shí)檢測(cè)一次，預(yù)防遲發(fā)性嘔吐并發(fā)癥。代謝指標(biāo)監(jiān)控定義為預(yù)防性用藥后仍出現(xiàn)≥3次嘔吐/24小時(shí)或持續(xù)惡心＞12小時(shí)，需啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診調(diào)整方案。難治性嘔吐判定風(fēng)險(xiǎn)分層防控根據(jù)MASCC指南將化療方案分為高/中/低致吐風(fēng)險(xiǎn)（如順鉑屬高風(fēng)險(xiǎn)），聯(lián)合患者個(gè)體因素（女性/暈動(dòng)史