醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查自糾報告及整改措施為進一步加強醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，本醫(yī)療機構依據相關法律法規(guī)和政策要求，對自身執(zhí)業(yè)情況進行了全面深入的自查自糾?，F將自查情況、發(fā)現的問題及整改措施報告如下。一、自查工作基本情況（一）組織部署成立了以院長為組長，各科室負責人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領導小組，明確各成員的職責分工。制定了詳細的自查工作方案，確定自查的范圍、內容、方法和時間安排，確保自查工作有序開展。（二）自查內容依據《醫(yī)療機構管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等相關法律法規(guī)，對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記、人員資質、醫(yī)療技術、藥事管理、醫(yī)療文書、院感防控等方面進行了全面細致的自查。（三）自查方法采取科室自查與醫(yī)院綜合檢查相結合的方式。各科室首先進行自我檢查，對發(fā)現的問題及時整改，并上報自查情況；醫(yī)院自查工作領導小組在此基礎上，對各科室進行實地檢查、資料查閱和人員訪談，確保自查工作全面、深入、準確。二、自查發(fā)現的問題（一）執(zhí)業(yè)登記方面1.部分診療科目登記與實際開展業(yè)務存在一定差異。存在個別新增的診療項目未及時辦理登記變更手續(xù)的情況，導致診療科目登記未能準確反映實際業(yè)務開展情況。2.醫(yī)療機構地址變更后，雖然已在一定范圍內進行了告知，但未及時完成相關地址變更的登記手續(xù)，存在一定的法律風險。（二）人員資質方面1.個別新入職醫(yī)生在試用期內，存在獨立開具處方和進行部分診療操作的情況。雖然在上級醫(yī)師指導下進行，但未嚴格按照規(guī)定在處方和病歷上由上級醫(yī)師簽字確認，存在一定的醫(yī)療安全隱患。2.部分護士在工作繁忙時，存在未嚴格按照規(guī)定佩戴護士標識的情況。個別護士在進修學習結束后，未及時更新相關培訓記錄和資質證明。3.個別醫(yī)技人員的執(zhí)業(yè)范圍與實際工作存在一定偏差，在進行一些特殊檢查項目時，專業(yè)技能和知識儲備略顯不足。（三）醫(yī)療技術方面1.部分高風險醫(yī)療技術的臨床應用管理不夠規(guī)范。在開展一些新技術、新項目時，未嚴格按照規(guī)定進行技術評估和倫理審查，缺乏完善的技術檔案和跟蹤隨訪記錄。2.醫(yī)療技術操作規(guī)程更新不及時，部分醫(yī)護人員對一些新的技術操作標準掌握不夠熟練。在一些復雜手術和高難度操作中，存在操作流程不夠規(guī)范的情況。3.缺乏對醫(yī)療技術臨床應用效果的定期評估和分析，不能及時發(fā)現和解決技術應用過程中出現的問題，影響了醫(yī)療技術的持續(xù)改進和質量提升。（四）藥事管理方面1.藥品采購渠道管理不夠嚴格。個別藥品供應商資質審核不夠細致，存在部分藥品供應商提供的資質文件過期或不完整的情況。2.藥品儲存條件存在一定問題。藥房和藥庫的溫濕度控制不夠精準，部分需要冷藏保存的藥品在儲存過程中溫度偶爾超出規(guī)定范圍，可能影響藥品質量。3.處方審核制度執(zhí)行不夠嚴格。部分處方存在書寫不規(guī)范、用藥不合理等問題，如藥品劑量不準確、聯合用藥不當等，但審核人員未能及時發(fā)現和糾正。4.麻醉藥品和精神藥品管理存在漏洞。在麻醉藥品和精神藥品的使用、儲存、銷毀等環(huán)節(jié)，記錄不夠詳細和準確，雙人雙鎖制度在個別情況下執(zhí)行不到位。（五）醫(yī)療文書方面1.病歷書寫質量有待提高。部分病歷存在書寫不及時、內容不完整、邏輯不清晰等問題，如病程記錄過于簡單，對病情變化的分析和處理措施記錄不詳細；手術記錄缺乏關鍵步驟和術中情況的描述。2.醫(yī)療文書的保管不夠規(guī)范。部分病歷檔案存在存放混亂、查找困難的情況，電子病歷系統的安全防護措施不夠完善，存在數據泄露的風險。3.知情同意書簽署不夠規(guī)范。部分患者或其家屬在簽署知情同意書時，醫(yī)護人員未充分向其說明醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案，導致患者或家屬對醫(yī)療行為的理解不夠充分。（六）院感防控方面1.醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行不夠嚴格。部分科室在消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方面存在漏洞，如病房物體表面清潔消毒不徹底，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性不高，醫(yī)療廢物分類收集和存放不規(guī)范。2.醫(yī)院感染監(jiān)測工作開展不夠全面。對重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點人群的監(jiān)測不夠及時和準確，缺乏對醫(yī)院感染暴發(fā)的預警和應急處置能力。3.防護用品的配備和使用不夠規(guī)范。部分醫(yī)護人員在進行高風險操作時，未正確佩戴和使用防護用品，如口罩佩戴不規(guī)范、手套使用不當等。三、整改措施（一）執(zhí)業(yè)登記問題整改措施1.組織專人對醫(yī)療機構的診療科目進行全面梳理，對照實際開展的業(yè)務，對未登記的診療項目及時向衛(wèi)生健康行政部門申請辦理登記變更手續(xù)。在辦理過程中，嚴格按照規(guī)定提交相關材料，確保登記信息準確無誤。2.安排專人負責辦理醫(yī)療機構地址變更登記手續(xù)，及時準備好相關證明材料，按照規(guī)定的程序向登記機關申請變更。在完成變更登記后，及時更新醫(yī)療機構的各類宣傳資料和信息系統中的地址信息，確?；颊吆蜕鐣娔軌驕蚀_獲取最新信息。（二）人員資質問題整改措施1.加強對試用期醫(yī)生的管理和培訓。明確規(guī)定試用期醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動中必須在上級醫(yī)師的全程指導下進行操作，且所有處方和病歷必須由上級醫(yī)師簽字確認。定期組織試用期醫(yī)生進行法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范培訓，提高其法律意識和業(yè)務水平。2.強化護士的職業(yè)形象和資質管理。加強對護士佩戴護士標識的監(jiān)督檢查，建立定期檢查制度，對未按規(guī)定佩戴標識的護士進行批評教育和相應處罰。完善護士培訓記錄和資質管理系統，及時更新護士的進修學習情況和資質證明，確保護士人力資源信息的準確性和完整性。3.針對醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)范圍與實際工作不符的問題，組織專業(yè)人員對醫(yī)技人員的崗位進行重新評估和調整，確保其執(zhí)業(yè)范圍與實際工作相匹配。同時，加強對醫(yī)技人員的專業(yè)技能培訓和考核，提高其業(yè)務能力和知識儲備，使其能夠熟練掌握相關檢查項目的操作技能和標準。（三）醫(yī)療技術問題整改措施1.規(guī)范高風險醫(yī)療技術的臨床應用管理。建立完善的新技術、新項目評估和倫理審查機制，在開展任何新技術、新項目前，必須組織相關專家進行技術評估和倫理審查，確保技術的安全性、有效性和倫理性。同時，建立詳細的技術檔案，對技術的開展過程、患者隨訪情況等進行全面記錄和跟蹤。2.及時更新醫(yī)療技術操作規(guī)程。組織專業(yè)人員對現有的醫(yī)療技術操作規(guī)程進行全面梳理和更新，確保其符合最新的行業(yè)標準和規(guī)范。加強對醫(yī)護人員的操作規(guī)程培訓，通過理論講解、操作演示和實地考核等方式，確保醫(yī)護人員熟練掌握新的操作標準和流程。3.建立醫(yī)療技術臨床應用效果定期評估制度。定期對醫(yī)療技術的臨床應用效果進行評估和分析，通過收集患者的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等數據，及時發(fā)現技術應用過程中存在的問題，并采取相應的改進措施。同時，將評估結果與醫(yī)護人員的績效考核掛鉤，激勵醫(yī)護人員不斷提高醫(yī)療技術水平。（四）藥事管理問題整改措施1.加強藥品采購渠道管理。建立嚴格的藥品供應商資質審核制度，對供應商的資質文件進行定期審查和更新，確保其具備合法的經營資格和良好的信譽。在采購過程中，優(yōu)先選擇資質齊全、信譽良好的供應商，從源頭上保證藥品質量。2.改善藥品儲存條件。對藥房和藥庫的溫濕度控制系統進行升級改造，安裝溫濕度監(jiān)測設備，實時監(jiān)控溫濕度變化情況，并建立溫濕度記錄檔案。加強對藥品儲存條件的日常檢查和維護，確保需要冷藏保存的藥品始終處于規(guī)定的溫度范圍內。3.嚴格執(zhí)行處方審核制度。加強對處方審核人員的培訓，提高其業(yè)務水平和責任心，使其能夠熟練掌握處方審核的標準和方法。建立處方審核反饋機制，對審核中發(fā)現的問題及時與醫(yī)生溝通，督促其進行整改。同時，定期對處方審核情況進行統計分析，針對常見問題制定相應的改進措施。4.完善麻醉藥品和精神藥品管理制度。加強對麻醉藥品和精神藥品管理人員的培訓，提高其安全意識和管理水平。嚴格執(zhí)行雙人雙鎖制度，對麻醉藥品和精神藥品的使用、儲存、銷毀等環(huán)節(jié)進行詳細記錄，確保賬物相符。定期對麻醉藥品和精神藥品的管理情況進行檢查和評估，及時發(fā)現和消除安全隱患。（五）醫(yī)療文書問題整改措施1.提高病歷書寫質量。加強對醫(yī)護人員的病歷書寫培訓，組織學習《病歷書寫基本規(guī)范》等相關文件，提高其病歷書寫的規(guī)范意識和業(yè)務水平。建立病歷書寫質量檢查制度，定期對病歷進行抽查和點評，對書寫質量較差的病歷進行反饋和整改。同時，將病歷書寫質量納入醫(yī)護人員的績效考核體系，激勵醫(yī)護人員認真書寫病歷。2.規(guī)范醫(yī)療文書保管。對病歷檔案進行全面清理和整理，建立科學合理的檔案存放管理制度，確保病歷檔案存放有序、查找方便。加強電子病歷系統的安全防護，采取數據加密、訪問控制、備份恢復等技術手段，保障電子病歷數據的安全和完整。3.規(guī)范知情同意書簽署。加強對醫(yī)護人員的知情同意告知培訓，提高其溝通能力和告知技巧，確保在簽署知情同意書前，充分向患者或其家屬說明醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案，使其能夠充分理解并自主做出決策。同時，完善知情同意書的內容和格式，確保其涵蓋所有必要信息，并由患者或其家屬簽字確認。（六）院感防控問題整改措施1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。加強對醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，提高其院感防控意識和操作技能。建立院感防控監(jiān)督檢查機制，定期對各科室的消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等情況進行檢查和評估，對存在問題的科室及時下達整改通知，并跟蹤整改情況。對違反院感防控規(guī)定的人員進行嚴肅處理。2.全面加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作。建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測網絡，加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點人群的監(jiān)測，及時發(fā)現醫(yī)院感染的危險因素和潛在隱患。制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，定期組織演練，提高應對醫(yī)院感染暴發(fā)的能力。3.規(guī)范防護用品的配備和使用。根據不同的工作崗位和操作要求，合理配備防護用品，并確保防護用品的質量符合標準。加強對醫(yī)護人員防護用品使用的培訓和指導，使其能夠正確佩戴和使用防護用品。同時，建立防護用品使用管理制度，對防護用品的采購、儲存、發(fā)放和使用進行嚴格管理，確保防護用品的合理使用和安全有效。四、整改效果評估與持續(xù)改進（一）整改效果評估在完成各項整改措施后，組織相關人員對整改效果進行全面評估。通過現場檢查、資料查閱、人員訪談等方式，對各方面的整改情況進行逐一核實和評價。評估指標包括問題整改的完成情況、相關制度的執(zhí)行情況、醫(yī)護人員的業(yè)務水平和操作規(guī)范程度等。根據評估結果，對整改效果顯著的科室和個人進行表彰和獎勵，對整改不到位的科室和個人進行督促和再整改。（二）持續(xù)改進建立依法執(zhí)業(yè)自查自糾的長效機制，定期開展自查工作，及時發(fā)現和解