醫(yī)院老年護理實踐指南2026年Morse跌倒風(fēng)險評估量表一、Morse跌倒風(fēng)險評估量表概述Morse跌倒風(fēng)險評估量表（MorseFallScale，MFS）是一種廣泛應(yīng)用于臨床的跌倒風(fēng)險評估工具，由J.Morse等人于1989年開發(fā)。該量表旨在快速、簡便地評估患者跌倒的可能性，從而采取相應(yīng)的預(yù)防措施，減少跌倒事件的發(fā)生。在2026年的醫(yī)院老年護理實踐中，MFS仍然是評估老年患者跌倒風(fēng)險的重要工具之一。二、量表內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)（一）項目設(shè)置及意義MFS量表包含6個項目，分別從患者的基本情況、疾病史、用藥情況、輔助器具使用等方面綜合評估跌倒風(fēng)險。每個項目根據(jù)不同的情況給予相應(yīng)的分值，總分范圍為0125分。（二）具體項目及評分細(xì)則1.跌倒史過去3個月內(nèi)無跌倒史，計0分。這表明患者在近期沒有經(jīng)歷過跌倒事件，相對來說跌倒的風(fēng)險較低。例如，一位老年患者在過去3個月內(nèi)身體狀況穩(wěn)定，日常生活活動正常，沒有發(fā)生過跌倒情況，那么在這一項上就可以計0分。過去3個月內(nèi)有跌倒史，計25分。跌倒史是跌倒風(fēng)險的重要預(yù)測因素之一，有跌倒史的患者再次跌倒的可能性明顯增加。比如，一位老年患者在2個月前曾不慎在家中跌倒，那么在評估時這一項應(yīng)計25分。2.醫(yī)療診斷無影響行走或平衡的疾病診斷，計0分。如果患者沒有被診斷出患有如帕金森病、腦卒中等影響行走和平衡的疾病，說明其身體的運動和平衡功能相對較好，跌倒風(fēng)險較低。例如，一位老年患者僅患有輕度高血壓，血壓控制良好，沒有其他影響行走的疾病，此項可計0分。有影響行走或平衡的疾病診斷，計15分。像患有帕金森病的患者，由于其肌肉僵硬、運動遲緩、平衡能力下降，容易發(fā)生跌倒；或者腦卒中患者可能存在肢體偏癱、共濟失調(diào)等問題，也會增加跌倒的風(fēng)險。對于這類患者，在醫(yī)療診斷這一項應(yīng)計15分。3.使用助行器不用輔助器具，計0分?；颊吣軌颡毩⑿凶?，不需要借助拐杖、輪椅等輔助器具，說明其身體的運動能力和平衡能力較好，跌倒風(fēng)險相對較低。比如，一位身體較為硬朗的老年患者，在病房內(nèi)可以自由行走，無需任何輔助，此項計0分。使用手杖，計15分。手杖是一種常見的輔助行走工具，使用手杖的患者通常在行走或平衡方面存在一定的問題，需要借助手杖來增加穩(wěn)定性。例如，一位老年患者因膝關(guān)節(jié)疼痛，行走時需要使用手杖來減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，在這一項應(yīng)計15分。使用雙拐，計30分。使用雙拐的患者往往下肢力量較弱或平衡功能較差，需要雙拐提供更大的支撐力。比如，一位老年患者因腿部骨折術(shù)后康復(fù)期，需要使用雙拐來輔助行走，此項計30分。使用輪椅，計15分。使用輪椅的患者可能存在嚴(yán)重的下肢功能障礙或其他影響行走的問題，無法獨立行走。雖然坐在輪椅上時跌倒的風(fēng)險相對較低，但在上下輪椅、轉(zhuǎn)移等過程中仍存在跌倒的可能。例如，一位老年患者因脊髓損傷導(dǎo)致下肢癱瘓，需要使用輪椅代步，此項計15分。4.靜脈輸液未使用靜脈輸液，計0分。不進行靜脈輸液的患者在活動時相對較為自由，不受輸液管路的限制，跌倒風(fēng)險相對較低。例如，一位老年患者僅通過口服藥物治療疾病，沒有進行靜脈輸液，此項計0分。使用靜脈輸液，計20分。靜脈輸液時，患者需要攜帶輸液裝置，輸液管路可能會影響患者的活動，增加了絆倒的風(fēng)險。同時，患者在活動過程中還需要注意輸液的速度和安全，分散了注意力，也容易導(dǎo)致跌倒。比如，一位老年患者正在進行靜脈輸液治療，在去衛(wèi)生間等活動時，需要小心輸液管路，此項應(yīng)計20分。5.步態(tài)正常/臥床不起，計0分。正常步態(tài)表明患者的下肢運動功能和平衡能力良好，能夠穩(wěn)定地行走。而臥床不起的患者由于不進行行走活動，跌倒的風(fēng)險主要集中在臥床期間的翻身、坐起等動作中，但相對行走時的跌倒風(fēng)險較低。例如，一位老年患者身體狀況良好，行走自如，或者因病情需要嚴(yán)格臥床休息，此項計0分。虛弱，計10分。虛弱的患者通常表現(xiàn)為肌肉力量不足、耐力下降，行走時可能會出現(xiàn)步伐不穩(wěn)、容易疲勞等情況，增加了跌倒的風(fēng)險。比如，一位老年患者因營養(yǎng)不良、慢性疾病等原因?qū)е律眢w虛弱，行走時需要他人攙扶，此項計10分。共濟失調(diào)/帕金森步態(tài)，計20分。共濟失調(diào)患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，無法準(zhǔn)確控制肢體的運動，導(dǎo)致行走時姿勢不協(xié)調(diào)、平衡能力差。帕金森步態(tài)則表現(xiàn)為小碎步、前沖步態(tài)、啟動困難等，這些異常步態(tài)都顯著增加了跌倒的可能性。對于患有共濟失調(diào)或帕金森病的患者，在步態(tài)這一項應(yīng)計20分。6.精神狀態(tài)定向力正常，計0分。定向力正常的患者能夠準(zhǔn)確地認(rèn)識時間、地點和人物，對周圍環(huán)境有清晰的認(rèn)知，能夠做出正確的判斷和反應(yīng)，跌倒風(fēng)險相對較低。例如，一位老年患者在病房內(nèi)能夠清楚地知道自己所處的位置、當(dāng)天的日期和身邊的醫(yī)護人員，此項計0分。定向力障礙/精神狀態(tài)改變，計15分。定向力障礙的患者可能會出現(xiàn)時間、地點和人物的認(rèn)知錯誤，精神狀態(tài)改變可能表現(xiàn)為意識模糊、躁動不安、嗜睡等。這些情況會影響患者的判斷力和自我保護能力，增加跌倒的風(fēng)險。比如，一位老年患者因腦部感染出現(xiàn)意識模糊，在病房內(nèi)四處走動，不認(rèn)識自己的床位和醫(yī)護人員，此項應(yīng)計15分。三、評估流程（一）評估時機1.入院時：患者入院后，責(zé)任護士應(yīng)在2小時內(nèi)完成MFS跌倒風(fēng)險評估。這有助于及時了解患者的跌倒風(fēng)險狀況，為制定個性化的護理計劃提供依據(jù)。例如，一位老年患者因急性心肌梗死入院，護士在患者入住病房后，盡快對其進行MFS評估，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。2.病情變化時：當(dāng)患者的病情發(fā)生變化，如出現(xiàn)新的疾病診斷、病情加重、意識狀態(tài)改變等，應(yīng)立即重新進行評估。比如，一位原本病情穩(wěn)定的老年患者突然出現(xiàn)腦梗死，導(dǎo)致肢體偏癱和意識障礙，此時護士需要馬上對其進行MFS評估，調(diào)整護理措施。3.手術(shù)前后：手術(shù)會對患者的身體狀況產(chǎn)生一定的影響，可能改變患者的跌倒風(fēng)險。因此，手術(shù)前和手術(shù)后都需要進行MFS評估。例如，一位老年患者進行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，由于術(shù)后傷口疼痛、肢體活動受限等原因，跌倒風(fēng)險可能會增加，護士需要在術(shù)后及時評估并采取相應(yīng)的防范措施。4.更換藥物：某些藥物可能會影響患者的意識、平衡或肌肉力量，從而增加跌倒的風(fēng)險。當(dāng)患者更換藥物時，應(yīng)重新評估跌倒風(fēng)險。比如，一位老年患者原本服用的降壓藥效果不佳，醫(yī)生更換了另一種降壓藥，護士需要關(guān)注新藥物是否會導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、乏力等不良反應(yīng)，并重新進行MFS評估。5.轉(zhuǎn)科時：患者從一個科室轉(zhuǎn)到另一個科室，由于環(huán)境的改變和可能存在的病情差異，需要重新進行評估。例如，一位老年患者從內(nèi)科轉(zhuǎn)到康復(fù)科，康復(fù)科的護理人員需要對其進行MFS評估，以制定適合康復(fù)階段的跌倒預(yù)防措施。（二）評估方法1.觀察：護士通過直接觀察患者的行走姿勢、活動能力、精神狀態(tài)等，獲取相關(guān)信息。例如，觀察患者在病房內(nèi)行走時是否需要借助輔助器具、步伐是否穩(wěn)健、是否存在頭暈、乏力等表現(xiàn)。2.詢問：與患者及其家屬進行溝通，了解患者的跌倒史、疾病診斷、用藥情況等。比如，詢問患者過去3個月內(nèi)是否有跌倒經(jīng)歷，目前正在服用哪些藥物，是否患有影響行走的疾病等。3.查閱病歷：查閱患者的病歷資料，獲取準(zhǔn)確的疾病診斷、治療情況等信息。例如，查看患者的診斷報告、手術(shù)記錄、用藥清單等，以確保評估信息的準(zhǔn)確性。（三）評估記錄護士應(yīng)將MFS評估結(jié)果準(zhǔn)確、及時地記錄在護理記錄單上。記錄內(nèi)容包括評估時間、各項評分、總分以及采取的相應(yīng)護理措施。例如，在護理記錄單上記錄：“[具體日期和時間]對患者[姓名]進行MFS跌倒風(fēng)險評估，跌倒史0分，醫(yī)療診斷15分，使用助行器0分，靜脈輸液20分，步態(tài)10分，精神狀態(tài)0分，總分45分。已向患者及家屬告知跌倒風(fēng)險，在病房內(nèi)設(shè)置防跌倒警示標(biāo)識，加強巡視?！彼?、風(fēng)險分級及護理干預(yù)措施（一）風(fēng)險分級根據(jù)MFS總分，將患者的跌倒風(fēng)險分為三個等級：1.低風(fēng)險：總分024分。這類患者跌倒的可能性較小，但仍需進行常規(guī)的健康教育，提醒患者注意安全。2.中度風(fēng)險：總分2544分?；颊哂幸欢ǖ牡癸L(fēng)險，需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如提供輔助器具、加強巡視等。3.高風(fēng)險：總分≥45分?；颊叩沟目赡苄暂^大，需要實施全面、嚴(yán)格的預(yù)防措施，確?；颊叩陌踩＃ǘ┎煌L(fēng)險等級的護理干預(yù)措施1.低風(fēng)險患者健康教育：向患者及家屬講解跌倒的危害和預(yù)防方法，如保持病房地面干燥、穿合適的鞋子、起床時遵循“三步曲”（即先在床上坐30秒，再在床邊坐30秒，最后站立30秒）等。例如，護士可以在患者入院時發(fā)放防跌倒宣傳手冊，并進行詳細(xì)的講解。環(huán)境管理：保持病房環(huán)境整潔，物品擺放有序，通道暢通無阻。定期檢查病房的設(shè)施設(shè)備，確保其安全可靠。比如，檢查病房的燈光是否充足，衛(wèi)生間的扶手是否牢固等。2.中度風(fēng)險患者提供輔助器具：根據(jù)患者的需要，為其提供合適的輔助器具，如手杖、輪椅等，并指導(dǎo)患者正確使用。例如，護士教會患者如何調(diào)整手杖的高度，如何安全地使用輪椅。加強巡視：增加巡視次數(shù)，密切觀察患者的活動情況。一般每3060分鐘巡視一次，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能導(dǎo)致跌倒的危險因素。比如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者在衛(wèi)生間停留時間過長時，護士應(yīng)及時詢問情況，確?；颊甙踩?。標(biāo)識提醒：在患者的床頭、病歷夾等明顯位置張貼防跌倒警示標(biāo)識，提醒醫(yī)護人員和家屬關(guān)注患者的跌倒風(fēng)險。同時，告知患者及家屬標(biāo)識的意義，提高他們的防范意識。3.高風(fēng)險患者專人陪護：安排家屬或護工24小時陪護患者，確?；颊咴诨顒訒r有人照顧。例如，一位MFS總分達到60分的老年患者，護士應(yīng)與家屬溝通，安排專人全程陪護，防止患者在無人監(jiān)管的情況下發(fā)生跌倒。約束保護：在必要時，經(jīng)醫(yī)生評估并取得患者或家屬同意后，可使用約束帶等進行適當(dāng)?shù)募s束保護。但約束保護應(yīng)遵循最小化原則，避免對患者造成不必要的傷害。比如，對于意識不清、躁動不安的高風(fēng)險患者，為防止其墜床或自行拔管等導(dǎo)致跌倒，可使用約束帶固定在床欄上，但要注意約束帶的松緊度，定時觀察患者的肢體血液循環(huán)情況。個性化護理計劃：根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的護理計劃。例如，對于因視力障礙導(dǎo)致跌倒風(fēng)險高的患者，可在病房內(nèi)設(shè)置明顯的標(biāo)識，幫助患者識別方向；對于因認(rèn)知障礙導(dǎo)致跌倒的患者，可采用認(rèn)知訓(xùn)練等方法提高其認(rèn)知能力。五、質(zhì)量控制（一）培訓(xùn)與考核1.定期組織護士進行MFS跌倒風(fēng)險評估培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括量表的使用方法、評估流程、護理干預(yù)措施等。培訓(xùn)方式可以采用理論授課、案例分析、模擬演練等。例如，每季度組織一次MFS評估培訓(xùn)，邀請專家進行授課，并通過模擬患者的方式讓護士進行實際操作演練。2.對護士進行考核，確保其掌握MFS評估技能?？己朔绞娇梢园ɡ碚摽荚嚭筒僮骺己??？己瞬缓细竦淖o士需要進行補考和再培訓(xùn)，直至考核合格。比如，每年進行一次MFS評估技能考核，理論考試成績達到80分以上、操作考核符合標(biāo)準(zhǔn)的護士才能通過考核。（二）監(jiān)督與反饋1.護理質(zhì)量管理小組定期對MFS評估工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括評估的及時性、準(zhǔn)確性、記錄的完整性以及護理干預(yù)措施的落實情況等。例如，每月對各病房的MFS評估工作進行抽查，查看評估記錄是否規(guī)范，護理措施是否到位。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋和整改。對于存在的共性問題，組織全體護士進行討論和分析，制定改進措施。比如，如果發(fā)現(xiàn)多個病房存在評估不及時的問題，護理部可以組織相關(guān)人員分析原因，采取增加護士人力、優(yōu)化工作流程等措施進行改進。（三）持續(xù)改進1.定期對跌倒事件進行分析總結(jié)，找出導(dǎo)致跌倒的原因和存在的問題，提出針對性的改進措施。例如，每半年對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的跌倒事件進行回顧性分析，統(tǒng)計跌倒事件的發(fā)生時間、地點、患者特征、跌倒原因等，制定相應(yīng)的預(yù)防策略。2.根據(jù)改進措施的實施效果，不斷調(diào)整和完善MFS評估工作和跌倒預(yù)防措施。通過持續(xù)改進，提高醫(yī)院老年護理中跌倒預(yù)防的質(zhì)量和效果，減少跌倒事件的發(fā)生。比如，如果發(fā)現(xiàn)改進措施實施后跌倒事件明顯減少，說明措施有效，可以繼續(xù)推廣；如果效果不明顯，則需要重新分析原因，調(diào)整改進措施。六、與其他評估工具的聯(lián)合應(yīng)用雖然MFS量表是一種常用的跌倒風(fēng)險評估工具，但它也存在一定的局限性。為了更全面、準(zhǔn)確地評估老年患者的跌倒風(fēng)險，可以將MFS與其他評估工具聯(lián)合應(yīng)用。（一）與Berg平衡量表聯(lián)合應(yīng)用Berg平衡量表主要用于評估患者的平衡能力，通過對患者的坐、站、走、轉(zhuǎn)身等14個項目進行評分，能夠更詳細(xì)地了解患者的平衡功能狀況。將MFS與Berg平衡量表聯(lián)合使用，可以在評估患者整體跌倒風(fēng)險的基礎(chǔ)上，進一步明確患者平衡能力方面的問題，為制定更有針對性的康復(fù)訓(xùn)練計劃提供依據(jù)。例如，對于MFS評估為中度風(fēng)險的患者，同時進行Berg平衡量表評估，如果發(fā)現(xiàn)患者平衡能力較差，可以增加平衡訓(xùn)練的護理措施。（二）與簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）聯(lián)合應(yīng)用MMSE主要用于評估患者的認(rèn)知功能。認(rèn)知功能障礙是導(dǎo)致老年患者跌倒的重要危險因素之一。將MFS與MMSE聯(lián)合應(yīng)用，可以綜合考慮患者的跌倒風(fēng)險和認(rèn)知狀況。對于認(rèn)知功能障礙的患者，可以采取更加強化的護理措施，如加強監(jiān)護、提供認(rèn)知訓(xùn)練等。比如，一位MFS評估為高風(fēng)險且MMSE評分較低的老年患者，除了采取常規(guī)的防跌倒措施外，還可以安排專人進行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的認(rèn)知能力，降低跌倒風(fēng)險。七、研究與發(fā)展方向隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和對老年護理研究的深入，MFS跌倒風(fēng)險評估量表也在不斷改進和完善。（一）量表的優(yōu)化研究人員正在探索對MFS量表的項目和評分標(biāo)準(zhǔn)進行優(yōu)化，以提高其評估的準(zhǔn)確性和可靠性。例如，考慮增加一些新的評估項目，如患者的視力、聽力狀況等，因為視力和聽力障礙也會影響患者的平衡和行走能力，增加跌倒的風(fēng)險。同時，對現(xiàn)有的評分標(biāo)準(zhǔn)進行細(xì)化和調(diào)整，使其更符合臨床實際情況。（二）與信息化技術(shù)的結(jié)合利用信息化技術(shù)，開發(fā)基于MFS的跌倒風(fēng)險評估軟件或移動應(yīng)用程序。護士可以通