醫(yī)院內(nèi)科腹痛癥狀臨床思維診療指南一、引言腹痛是醫(yī)院內(nèi)科常見(jiàn)的癥狀之一，其病因復(fù)雜多樣，涉及多個(gè)系統(tǒng)的疾病。準(zhǔn)確的臨床思維和診療方法對(duì)于及時(shí)明確病因、制定合理的治療方案至關(guān)重要。本指南旨在為內(nèi)科醫(yī)生提供系統(tǒng)的腹痛癥狀臨床思維和診療建議，以提高腹痛的診斷準(zhǔn)確性和治療效果。二、腹痛的分類(lèi)（一）按病因分類(lèi)1.腹腔臟器疾病炎癥性疾?。喝缂毙晕秆?、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等。這些疾病通常由細(xì)菌、病毒感染或化學(xué)性刺激引起，炎癥導(dǎo)致組織充血、水腫，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。穿孔性疾?。撼Ｒ?jiàn)的有胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等。穿孔后，胃腸道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，隨后可繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致劇烈腹痛。梗阻性疾?。喊c梗阻、膽道梗阻、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。梗阻導(dǎo)致內(nèi)容物通過(guò)障礙，引起管腔擴(kuò)張、痙攣，產(chǎn)生疼痛。缺血性疾?。喝缒c系膜動(dòng)脈栓塞、腸扭轉(zhuǎn)等。缺血可導(dǎo)致腸壁壞死，引起嚴(yán)重的腹痛。腫瘤性疾?。焊骨粌?nèi)的各種腫瘤，如胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)到一定程度，可壓迫周?chē)M織或神經(jīng)，引起腹痛。2.腹外臟器疾病胸部疾?。喝缧啬ぱ?、大葉性肺炎等，可通過(guò)神經(jīng)反射引起上腹部牽涉痛。心血管疾?。喝缧募」Ｋ溃糠只颊呖杀憩F(xiàn)為上腹部疼痛，尤其是下壁心肌梗死時(shí)，疼痛可放射至上腹部。全身性疾?。喝缣悄虿⊥Y酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等，可引起代謝紊亂或中毒，刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致腹痛。（二）按疼痛性質(zhì)分類(lèi)1.急性腹痛：起病急驟，疼痛劇烈，病情發(fā)展迅速。常見(jiàn)于急性炎癥、穿孔、梗阻、缺血等疾病。2.慢性腹痛：起病緩慢，疼痛程度相對(duì)較輕，病程較長(zhǎng)，可呈間歇性發(fā)作。常見(jiàn)于消化性潰瘍、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎等疾病。三、病史采集（一）一般情況詢問(wèn)患者的年齡、性別、職業(yè)、婚育史等。不同年齡和性別患者腹痛的病因可能有所不同，例如兒童腹痛常見(jiàn)于腸道寄生蟲(chóng)病、腸系膜淋巴結(jié)炎等；女性患者應(yīng)考慮婦科疾病，如痛經(jīng)、宮外孕等。（二）腹痛的特點(diǎn)1.起病情況：了解腹痛是突然發(fā)生還是逐漸加重。突然發(fā)生的腹痛多見(jiàn)于穿孔、梗阻等疾病；逐漸加重的腹痛可能與炎癥性疾病有關(guān)。2.疼痛部位：一般來(lái)說(shuō)，腹痛的部位常與病變部位相關(guān)。例如，右上腹疼痛常見(jiàn)于膽囊炎、膽結(jié)石；左上腹疼痛可能與胃炎、胃潰瘍有關(guān)；臍周疼痛多見(jiàn)于小腸疾??；右下腹疼痛應(yīng)考慮闌尾炎。但需要注意的是，某些疾病的疼痛部位可能不典型，如心肌梗死可表現(xiàn)為上腹部疼痛。3.疼痛性質(zhì)：鈍痛：多為內(nèi)臟性疼痛，常見(jiàn)于炎癥、腫瘤等疾病。銳痛：如刀割樣痛，常見(jiàn)于穿孔性疾病。絞痛：多為空腔臟器痙攣或梗阻引起，如膽結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。脹痛：常見(jiàn)于胃腸道脹氣、肝脾腫大等。4.疼痛程度：可采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者的疼痛程度。疼痛程度與疾病的嚴(yán)重程度不一定成正比，但劇烈疼痛往往提示病情較重。5.疼痛的誘因和緩解因素：詢問(wèn)患者腹痛發(fā)作前是否有飲食不當(dāng)、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因。例如，暴飲暴食后出現(xiàn)的腹痛可能與急性胰腺炎有關(guān)；進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)的腹痛可能是膽囊炎。了解緩解因素也很重要，如胃潰瘍患者進(jìn)食后疼痛可緩解，而十二指腸潰瘍患者疼痛常在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后緩解。（三）伴隨癥狀1.發(fā)熱：提示可能存在感染性疾病，如急性膽囊炎、急性闌尾炎等。發(fā)熱的程度和熱型也有助于診斷，如稽留熱常見(jiàn)于大葉性肺炎，弛張熱多見(jiàn)于敗血癥。2.嘔吐：嘔吐物的性質(zhì)和量對(duì)于判斷病因有一定幫助。嘔吐宿食提示幽門(mén)梗阻；嘔吐膽汁可能與膽道疾病或高位腸梗阻有關(guān)。3.腹瀉：腹痛伴腹瀉常見(jiàn)于腸道感染、炎癥性腸病等。腹瀉的次數(shù)、大便的性狀也很重要，如膿血便提示痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等。4.黃疸：提示可能存在肝膽疾病或溶血性疾病。黃疸的程度、出現(xiàn)的時(shí)間和伴隨癥狀有助于鑒別診斷，如伴有右上腹疼痛的黃疸可能是膽囊炎、膽結(jié)石；伴有乏力、食欲不振的黃疸可能是肝炎。5.血尿：提示泌尿系統(tǒng)疾病，如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、感染等。6.休克：腹痛伴休克常見(jiàn)于急性穿孔、急性出血壞死性胰腺炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重疾病。（四）既往史詢問(wèn)患者既往是否有類(lèi)似腹痛發(fā)作史，是否有消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石、心血管疾病等病史。了解患者的手術(shù)史、外傷史、藥物過(guò)敏史等也有助于診斷。四、體格檢查（一）全身檢查觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。注意患者的神志、面色、體位等。如患者面色蒼白、出冷汗、血壓下降，提示可能存在休克。檢查患者的皮膚、鞏膜是否有黃染，淺表淋巴結(jié)是否腫大。（二）腹部檢查1.視診：觀察腹部外形是否對(duì)稱，有無(wú)膨隆或凹陷。全腹膨隆可能提示腸梗阻、腹水等；局部膨隆可能與腫瘤、囊腫等有關(guān)。注意有無(wú)胃腸型和蠕動(dòng)波，胃腸型和蠕動(dòng)波提示腸梗阻。2.觸診：是腹部檢查的重要環(huán)節(jié)。檢查時(shí)應(yīng)從無(wú)痛部位開(kāi)始，逐漸移向疼痛部位。注意腹部有無(wú)壓痛、反跳痛和肌緊張。壓痛最明顯的部位往往提示病變部位。反跳痛和肌緊張是腹膜刺激征的表現(xiàn)，提示腹腔內(nèi)有炎癥或穿孔。觸診還應(yīng)注意有無(wú)腫塊，腫塊的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、邊界等對(duì)于判斷腫塊的性質(zhì)有重要意義。3.叩診：檢查肝濁音界是否縮小或消失，肝濁音界縮小或消失提示胃腸道穿孔。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示腹腔內(nèi)有大量積液。4.聽(tīng)診：聽(tīng)診腸鳴音的情況。腸鳴音亢進(jìn)提示腸梗阻；腸鳴音減弱或消失提示腸麻痹。（三）其他檢查根據(jù)患者的具體情況，還應(yīng)進(jìn)行其他相關(guān)檢查。如女性患者應(yīng)進(jìn)行婦科檢查，以排除婦科疾病；懷疑泌尿系統(tǒng)疾病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腎區(qū)叩擊痛檢查。五、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高提示感染性疾病；血紅蛋白降低提示可能存在貧血或出血性疾病。2.血生化檢查：包括肝功能、腎功能、淀粉酶、脂肪酶等。肝功能異常提示肝膽疾病；淀粉酶和脂肪酶升高有助于診斷急性胰腺炎。3.尿常規(guī)：檢查有無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白尿等，有助于診斷泌尿系統(tǒng)疾病。4.糞便常規(guī)：檢查有無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蟲(chóng)卵等，有助于診斷腸道感染、寄生蟲(chóng)病等。5.凝血功能檢查：對(duì)于懷疑有出血性疾病或需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)檢查凝血功能。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查：腹部平片可用于檢查有無(wú)腸梗阻、胃腸道穿孔等。膈下游離氣體是胃腸道穿孔的典型表現(xiàn)；多個(gè)氣液平面提示腸梗阻。2.超聲檢查：對(duì)于肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等臟器的疾病有重要的診斷價(jià)值。超聲可以觀察臟器的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)，有無(wú)占位性病變等。對(duì)于膽囊炎、膽結(jié)石、腎結(jié)石等疾病，超聲檢查具有較高的診斷準(zhǔn)確性。3.CT檢查：對(duì)于腹部疾病的診斷更為準(zhǔn)確和全面。CT可以清晰地顯示臟器的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和周?chē)M織的關(guān)系，對(duì)于腫瘤、炎癥、外傷等疾病的診斷有重要意義。4.MRI檢查：對(duì)于軟組織的分辨能力較強(qiáng)，對(duì)于某些疾病的診斷有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如肝臟腫瘤的診斷。（三）內(nèi)鏡檢查1.胃鏡檢查：對(duì)于診斷胃炎、胃潰瘍、胃癌等疾病有重要價(jià)值。胃鏡可以直接觀察胃黏膜的病變情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查。2.結(jié)腸鏡檢查：用于診斷結(jié)腸疾病，如結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌等。結(jié)腸鏡可以直接觀察結(jié)腸黏膜的病變情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟1.初步診斷：根據(jù)患者的病史、體格檢查和初步的輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷。初步診斷應(yīng)盡可能明確病變的部位和性質(zhì)。2.進(jìn)一步檢查：對(duì)于初步診斷不明確或需要進(jìn)一步明確病變性質(zhì)的患者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。進(jìn)一步檢查應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的檢查方法。3.確定診斷：綜合患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，最終確定診斷。對(duì)于一些疑難病例，可能需要多學(xué)科會(huì)診，以明確診斷。（二）鑒別診斷腹痛的病因復(fù)雜，需要進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷。以下是一些常見(jiàn)腹痛疾病的鑒別要點(diǎn)：1.急性膽囊炎與急性胰腺炎：兩者都可出現(xiàn)上腹部疼痛，但急性膽囊炎疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，墨菲征陽(yáng)性；急性胰腺炎疼痛多位于上腹部正中或偏左，可向腰背部放射，血淀粉酶和脂肪酶升高。2.胃十二指腸潰瘍穿孔與急性闌尾炎：胃十二指腸潰瘍穿孔起病急驟，疼痛劇烈，呈刀割樣，迅速蔓延至全腹，肝濁音界縮小或消失；急性闌尾炎疼痛開(kāi)始多位于臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯。3.腸梗阻與腸套疊：腸梗阻主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便；腸套疊多見(jiàn)于兒童，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、果醬樣大便、腹部腫塊。七、治療原則（一）一般治療1.禁食、胃腸減壓：對(duì)于腸梗阻、胃腸道穿孔等患者，應(yīng)禁食、胃腸減壓，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，緩解腹痛癥狀。2.補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂：腹痛患者常伴有嘔吐、腹瀉等癥狀，容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，補(bǔ)充適量的液體和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。3.止痛：在明確診斷之前，應(yīng)慎用止痛藥物，以免掩蓋病情。對(duì)于診斷明確的患者，可根據(jù)疼痛程度選擇合適的止痛藥物，如非甾體類(lèi)抗炎藥、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥等。（二）病因治療1.抗感染治療：對(duì)于感染性疾病，應(yīng)根據(jù)病原菌的種類(lèi)選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。2.手術(shù)治療：對(duì)于穿孔、梗阻、腫瘤等疾病，手術(shù)治療是主要的治療方法。手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。3.其他治療：對(duì)于一些非手術(shù)治療的疾病，如消化性潰瘍、慢性膽囊炎等，可采用藥物治療、物理治療等方法。（三）觀察病情變化在治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、腹痛癥狀、腹部體征等。如病情加重或出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。八、隨訪與預(yù)后（一）隨訪對(duì)于腹痛患者，應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)患者的癥狀緩解情況、復(fù)查相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等。通過(guò)隨訪，了解患者的治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（二）預(yù)后腹痛的預(yù)后取決于病因、病情的嚴(yán)重程