白血病睪丸浸潤(rùn)生殖毒性機(jī)制及生育力保護(hù)進(jìn)展2026白血病位居我國(guó)兒童腫瘤發(fā)病率之首，發(fā)病率為35.6/100萬(wàn)，其中急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cutelymphoblasticleukemia，ALL）占70%~75%［1-2］。當(dāng)白血病出現(xiàn)睪丸浸潤(rùn)時(shí)，患兒的長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量會(huì)顯著下降，這一情況在ALL患兒中較為常見(jiàn)，約20%ALL患兒可能出現(xiàn)睪丸受累［3］。合并睪丸浸潤(rùn)的患兒，由于血-睪屏障的存在，化療藥物難以在局部達(dá)到有效濃度，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅效果差，同時(shí)，睪丸內(nèi)的免疫豁免環(huán)境可能為腫瘤細(xì)胞的存活提供了有利條件［4］。針對(duì)白血病的治療手段不斷豐富，包括強(qiáng)化化療、放療、靶向治療等［5-6］。但相關(guān)治療可能會(huì)產(chǎn)生多系統(tǒng)毒性反應(yīng)，尤其是生殖系統(tǒng)，對(duì)患兒未來(lái)生育功能和長(zhǎng)期生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，如何在有效治療的同時(shí)保護(hù)生育功能仍是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)［7］。本文綜述了白血病睪丸浸潤(rùn)發(fā)生的可能機(jī)制、主要的治療方式和所導(dǎo)致的生殖系統(tǒng)毒性機(jī)制。睪丸浸潤(rùn)的可能生理機(jī)制白血病患者腫瘤細(xì)胞主要浸潤(rùn)睪丸血管和小管周?chē)拈g質(zhì)組織，而生精小管的浸潤(rùn)通常僅在白血病晚期且睪丸浸潤(rùn)較為嚴(yán)重時(shí)才會(huì)發(fā)生［5，8］。研究表明，CXC趨化因子配體12/CXC趨化因子受體4（CXCchemokineligand12/CXCchemokinereceptortype4，CXCL12/CXCR4）軸在白血病細(xì)胞的增殖和睪丸遷移中可能發(fā)揮重要作用。CXCL12在白細(xì)胞運(yùn)輸、干細(xì)胞歸巢等中發(fā)揮重要作用；CXCR4是一種7次跨膜G蛋白偶聯(lián)受體，與CXCL12相互作用后，可誘發(fā)細(xì)胞趨化性、存活和增殖的發(fā)生。在睪丸中CXCL12主要由支持細(xì)胞表達(dá)，可促進(jìn)精原干細(xì)胞（spermatogonialstemcells，SSCs）向生精小管遷移，但在病理?xiàng)l件下，睪丸間質(zhì)細(xì)胞也可能表達(dá)CXCL12［9-10］。在小鼠白血病異種移植模型中，ALL細(xì)胞表面高度表達(dá)CXCR4，CXCL12在小管周?chē)蛹?xì)胞和其他間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)，并且表達(dá)CXCR4的ALL細(xì)胞表現(xiàn)出向CXCL12的強(qiáng)烈遷移；而且通過(guò)CXCR4基因敲除和抗CXCR4抗體治療發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞遷移明顯下降以及未檢測(cè)到睪丸浸潤(rùn)。即使當(dāng)腫瘤細(xì)胞未浸潤(rùn)睪丸時(shí)，睪丸間質(zhì)細(xì)胞也可以表達(dá)CXCL12［8］。因此，多種睪丸細(xì)胞均可以表達(dá)CXCL12，進(jìn)而通過(guò)CXCL12/CXCR4軸將白血病細(xì)胞募集到睪丸。血-睪屏障由相鄰的支持細(xì)胞及其特殊的連接蛋白構(gòu)成，能夠?qū)⑸」芘c睪丸間質(zhì)分隔開(kāi)，限制分子進(jìn)入并穩(wěn)定生精小管內(nèi)的微環(huán)境。發(fā)生白血病睪丸浸潤(rùn)時(shí)，由于血-睪屏障的機(jī)械阻隔作用，白血病細(xì)胞主要存在于小管周?chē)拈g質(zhì)中；在晚期，血-睪屏障的破壞會(huì)導(dǎo)致白血病細(xì)胞進(jìn)一步侵犯生精小管。此外，化療中常用的甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）在睪丸中藥物濃度也明顯降低。睪丸間質(zhì)中的MTX濃度約為血藥濃度的25%~50%，生精小管中的MTX濃度僅為血藥濃度的2%~6%［4］。睪丸間質(zhì)內(nèi)MTX的濃度較低可能是與間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管通透性以及睪丸淋巴和血流量相關(guān)［11］，進(jìn)而影響了MTX對(duì)睪丸內(nèi)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。研究表明，睪丸具有顯著的免疫豁免特權(quán)，如睪丸內(nèi)移植異體甚至異種的胰島、甲狀旁腺、垂體等，其均可在睪丸中長(zhǎng)期存活，并且可以發(fā)揮其正常生理功能；而且體外研究證明支持細(xì)胞可分泌免疫抑制因子，抑制淋巴細(xì)胞增殖，以及促進(jìn)T細(xì)胞調(diào)亡［12-14］。睪丸免疫豁免由各種睪丸細(xì)胞成分及其組成的睪丸環(huán)境共同維持。半乳糖凝集素-1存在于睪丸中多種細(xì)胞，可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，抑制促炎細(xì)胞因子分泌并誘導(dǎo)CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatoryTcells，Tregs）的產(chǎn)生，Tregs具有抑制免疫反應(yīng)和維持免疫穩(wěn)態(tài)的功能，與睪丸免疫豁免環(huán)境建立密切相關(guān)［15］。前列腺素，可由間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞和生精細(xì)胞產(chǎn)生的前列腺素合成酶誘導(dǎo)合成，可通過(guò)抑制T細(xì)胞增殖和自然殺傷細(xì)胞功能來(lái)抑制炎癥反應(yīng)；前列腺素E2還可以誘導(dǎo)樹(shù)突狀細(xì)胞中吲哚胺-吡咯2，3-雙加氧酶的表達(dá)，在實(shí)現(xiàn)機(jī)體耐受性和控制自身反應(yīng)性T細(xì)胞方面的作用至關(guān)重要，并且增強(qiáng)Tregs的免疫抑制功能［16］。雄激素由睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌，也是影響白血病睪丸浸潤(rùn)的重要因素。雄激素是維持血-睪屏障的重要成分，支持細(xì)胞的雄激素受體缺失可導(dǎo)致血-睪屏障的通透性和免疫細(xì)胞浸潤(rùn)增加以及睪丸IgG抗體水平升高［17］。雄激素能抑制Th1特異性促炎細(xì)胞因子和巨噬細(xì)胞的合成以及CD4+T細(xì)胞的浸潤(rùn)，還能誘導(dǎo)Tregs的生成，從而抑制免疫反應(yīng)［18］，同時(shí)有研究表明雌二醇治療可顯著降低大鼠睪丸浸潤(rùn)的發(fā)生［5］。此外，在青春期，表達(dá)免疫抑制基因的巨噬細(xì)胞亞群在睪丸中占優(yōu)勢(shì)，而且睪丸浸潤(rùn)經(jīng)常發(fā)生在ALL患兒中，而在成年患者中不常見(jiàn)，同樣說(shuō)明了睪丸內(nèi)免疫條件有利于白血病細(xì)胞的存活［8］。白血病浸潤(rùn)的可能機(jī)制見(jiàn)圖1。部分白血病患兒存在異質(zhì)性基因，這些基因可能與髓外復(fù)發(fā)、腫瘤細(xì)胞耐藥等密切相關(guān)。研究表明伴有ETS變異基因6-Runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子1（ETSvariantgene6-Runt-relatedtranscriptionfactor1，ETV6-RUNX1）融合基因陽(yáng)性的B淋巴細(xì)胞白血病（B-celllymphoblasticleukemia，B-ALL）患兒睪丸浸潤(rùn)發(fā)生率較高［19］，可能與活性Ras相關(guān)C3肉毒菌毒物底物1（Ras-relatedC3botulinumtoxinsubstrate1，RAC1）增多相關(guān)，而活性RAC1可激活CXCL12/CXCR4軸介導(dǎo)的B-ALL細(xì)胞的睪丸遷移和植入［20］。但研究報(bào)道ETV6-RUNX1陽(yáng)性B-ALL患兒具有良好的預(yù)后，對(duì)誘導(dǎo)緩解期間使用的化療藥物（潑尼松、長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素和L-天冬酰胺酶）的敏感性高［19］。此外，谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（glutathioneS-transferases，GSTs）基因表達(dá)可能與ALL復(fù)發(fā)相關(guān)，該基因可能誘導(dǎo)激素耐藥，表達(dá)GSTT1基因使?jié)娔崴升埛磻?yīng)不佳的風(fēng)險(xiǎn)增加了6.7倍，使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加了5.9倍［21］。而且，KMT2Ar基因失調(diào)可通過(guò)抑制正常的造血發(fā)育來(lái)啟動(dòng)白血病的發(fā)展，并且KMT2ArB-ALL患兒的治療反應(yīng)和預(yù)后較差，因此，認(rèn)為該基因是B-ALL的不良因子，也可能是ALL患兒易發(fā)生睪丸浸潤(rùn)的突變基因之一［22］。二.白血病治療對(duì)生殖系統(tǒng)的影響孤立性的白血病睪丸浸潤(rùn)應(yīng)被視為一種全身性疾病，因?yàn)閮H通過(guò)睪丸照射或睪丸切除術(shù)治療后，通常會(huì)在幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)骨髓復(fù)發(fā)［5］。Goulden等［23］和Hagedorn等［24］通過(guò)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)分別發(fā)現(xiàn)高達(dá)91%和90%孤立性睪丸浸潤(rùn)患兒存在骨髓受累的證據(jù)。VandenBerg等［25］報(bào)道了白血病睪丸浸潤(rùn)患兒僅通過(guò)睪丸放療，隨后幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生骨髓復(fù)發(fā)，以及在孤立性白血病睪丸浸潤(rùn)患兒中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到腹部淋巴結(jié)。因此，白血病睪丸浸潤(rùn)需要全身化療和局部治療，包括放療、睪丸切除等，以防止其他部位或是全身復(fù)發(fā)。1.大劑量MTX強(qiáng)化全身治療：較高的MTX血漿濃度可能會(huì)增加MTX對(duì)睪丸間質(zhì)的滲透，進(jìn)而消除睪丸間質(zhì)殘留白血病細(xì)胞并防止耐藥克隆的出現(xiàn)，大于等于500mg/m2即可視為大劑量MTX［26］。在BFM1981—1990年間連續(xù)三項(xiàng)試驗(yàn)中（分別為81組、83組、86組），83組和86組中分別應(yīng)用4個(gè)療程的中劑量MTX（500mg/m2）和大劑量MTX（5000mg/m2）；結(jié)果顯示83組和86組睪丸浸潤(rùn)率顯著低于81組，并且86組的無(wú)事件生存率（event-freesurvival，EFS）顯著高于83組［27］。意大利兒科血液學(xué)和腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)逐漸加強(qiáng)MTX（2000~5000mg/m2）全身治療，睪丸浸潤(rùn)發(fā)生率顯著下降，10年EFS從53%增加到72%，而生存率從64%提高到82%［28］。然而，使用腹腔注射MTX（每周5、10、20、40mg/kg和每天20μg/kg）處理小鼠結(jié)果表明，所有處理組相對(duì)睪丸器官系數(shù)顯著降低，組織學(xué)層面上表現(xiàn)為生精小管雜亂無(wú)章、空泡化，細(xì)胞層面上表現(xiàn)為精原細(xì)胞和精子細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及正常精子比例顯著降低，且損傷程度與濃度和處理時(shí)間呈正相關(guān)［29-30］。研究表明，經(jīng)過(guò)MTX（20mg/kg和30mg/kg）處理，小鼠睪丸中丙二醛和腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β等炎癥因子水平顯著升高，谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD）及多種睪丸功能酶活性顯著降低，并且抗氧化治療可減少炎癥因子水平［31］。有研究結(jié)果顯示，生長(zhǎng)阻滯與DNA損傷誘導(dǎo)因子153陽(yáng)性細(xì)胞顯著增加，可通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［32］。此外，MTX會(huì)引起大鼠血清雄激素濃度顯著降低，呈時(shí)間依賴(lài)性，3β和17β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶的活性均顯著降低［33］。目前研究結(jié)果顯示，維生素B12/B17在MTX處理中具有保護(hù)正常生精上皮、減少生殖細(xì)胞凋亡及維持正常激素水平等功能［32，34］。因此，MTX強(qiáng)化全身治療可能通過(guò)氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、紊亂內(nèi)分泌等途徑直接或間接影響生殖能力，而且臨床上能否通過(guò)補(bǔ)充維生素B12/B17或抗氧化治療以減輕大劑量MTX的生殖毒性，尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。2.嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞（chimericantigenreceptorTlymphocyte，CAR-T）治療：CAR是經(jīng)過(guò)修飾可增強(qiáng)特異性的受體，其DNA可被整合到自體T細(xì)胞的基因組，使特異性和反應(yīng)性的受體在免疫細(xì)胞上表達(dá)［35］。CAR-T識(shí)別靶細(xì)胞表面抗原無(wú)需主要組織相容性復(fù)合物（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）的參與，不受腫瘤細(xì)胞下調(diào)MHC逃逸機(jī)制的影響，且其激活擴(kuò)增不依賴(lài)骨髓淋巴母細(xì)胞［36-37］。Wang等［6］使用CD19、CD22雙靶向CAR-T治療20例孤立性睪丸浸潤(rùn)患兒的1年的EFS為95.0%，只有1例出現(xiàn)骨髓復(fù)發(fā)。Chen等［38］報(bào)道7例孤立睪丸浸潤(rùn)患兒，包括1例復(fù)發(fā)時(shí)有0.01%骨髓微小殘留病灶，經(jīng)CD19靶向CAR-T治療后均獲得完全緩解，且睪丸大小都恢復(fù)正常。而且CD19CAR-T序貫治療后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植可以介導(dǎo)部分復(fù)發(fā)或難治性B-ALL患兒的持久緩解［39］。但是，CAR-T治療存在多種嚴(yán)重程度不同的不良反應(yīng)，最主要為細(xì)胞因子釋放綜合征，即CAR-T過(guò)度激活導(dǎo)致大量炎性因子釋放［6］。研究結(jié)果表明IL-1β、IL-6等炎性因子會(huì)引起睪丸炎癥、生殖細(xì)胞凋亡、精子異常等損害生殖功能，以及經(jīng)過(guò)非細(xì)胞毒性和免疫治療的惡性腫瘤患者，精子濃度和血清抑制素B水平下降［40-41］。且由于CAR-T需長(zhǎng)期存續(xù)以預(yù)防復(fù)發(fā)，其在治療ALL睪丸浸潤(rùn)患兒時(shí)，睪丸局部釋放的炎性因子是否破壞生精上皮及微環(huán)境，這一潛在風(fēng)險(xiǎn)有待進(jìn)一步研究證實(shí)［42］。3.睪丸局部放療：睪丸照射用于減少白血病睪丸浸潤(rùn)、預(yù)防后續(xù)可能的其他髓外及全身復(fù)發(fā)以及造血干細(xì)胞移植前處理［5］。英國(guó)ALL研究組報(bào)道，經(jīng)過(guò)睪丸照射的患兒沒(méi)有出現(xiàn)睪丸浸潤(rùn)，而未接受照射患兒的睪丸浸潤(rùn)發(fā)生率為13.8%［43］。Pui等［44］觀(guān)察到經(jīng)過(guò)睪丸照射的ALL患兒未出現(xiàn)后續(xù)的睪丸浸潤(rùn)，而未照射組21.4%出現(xiàn)睪丸浸潤(rùn)，并且照射組的5年EFS相較于未照射組有升高的趨勢(shì)。但是Barredo等［45］觀(guān)察到未進(jìn)行睪丸放療的B-ALL首次孤立性睪丸浸潤(rùn)患兒的5年生存率和二次復(fù)發(fā)的比例均與接受放療的患兒相似。因此，睪丸局部放療對(duì)白血病睪丸浸潤(rùn)的患兒療效尚且不明確，在目前的兒童腫瘤學(xué)組方案中，只有誘導(dǎo)化療難治的睪丸浸潤(rùn)患兒接受總劑量為24Gy的睪丸放療［46］。生精上皮對(duì)輻射誘導(dǎo)的損傷非常敏感，睪丸損傷的程度與照射劑量直接相關(guān)［47］。隨著照射劑量增加，精子數(shù)量下降速度越快以及精子恢復(fù)所需時(shí)間越長(zhǎng)，在2~3Gy劑量后，恢復(fù)精子發(fā)生在10~24個(gè)月內(nèi)，在4~6Gy劑量下，可能需要長(zhǎng)達(dá)10年，在超過(guò)6Gy可能導(dǎo)致永久性無(wú)精子癥［48］。據(jù)報(bào)道，接受12Gy全身照射放療的男性中有99.5%出現(xiàn)永久性不育癥［49］。但當(dāng)睪丸照射強(qiáng)度低于15Gy，睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能可被保留，允許自發(fā)的青春期發(fā)育［50］。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，大鼠經(jīng)過(guò)10Gy射線(xiàn)照射處理4d，睪丸參數(shù)、精子參數(shù)和雄激素水平顯著降低，氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡增加，表現(xiàn)為丙二醛顯著升高而SOD活性顯著降低及Bax蛋白表達(dá)增加，并且經(jīng)過(guò)抗氧化處理，生精損害得到改善［51］。在對(duì)小鼠進(jìn)行單次6Gy全身照射后，血-睪屏障緊密連接蛋白基因（Claudin-11、Occludin和ZO-1）表達(dá)顯著下降，進(jìn)而引起生精小管萎縮和抗生殖細(xì)胞抗體產(chǎn)生［52-53］。而且SSCs受到輻射影響的程度更顯著［54］。此外，增強(qiáng)睪丸放療（4Gy）患兒出現(xiàn)血清激素異常的概率明顯升高，包括黃體生成素、卵泡刺激素和雄激素［55］。值得注意的是，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制劑、褪黑激素、二甲雙胍、維生素等藥物具有改善輻射誘導(dǎo)的生殖損害［56］。綜上，放療對(duì)生殖功能損害可能與氧化應(yīng)激誘導(dǎo)生殖細(xì)胞凋亡和血-睪屏障破壞及遲發(fā)性激素水平紊亂相關(guān)。白血病治療相關(guān)的生殖毒性見(jiàn)圖2。4.睪丸切除術(shù)：據(jù)報(bào)道，早期發(fā)生孤立性睪丸浸潤(rùn)患兒（診斷后<18個(gè)月）的5年生存期顯著低于中期（診斷后18~36個(gè)月）或晚期發(fā)生睪丸浸潤(rùn)（診斷后≥36個(gè)月）［57］。與晚期相比，誘導(dǎo)緩解治療后早期發(fā)生睪丸浸潤(rùn)患兒的基因表達(dá)模式與先前診斷時(shí)更相似，及呈現(xiàn)多基因上調(diào)，賦予腫瘤細(xì)胞高度增殖克隆和生存優(yōu)勢(shì)［58］。完全緩解期長(zhǎng)及晚期孤立性睪丸浸潤(rùn)的患兒被認(rèn)為發(fā)生骨髓復(fù)發(fā)的可能性較小。因此，對(duì)于晚期單側(cè)孤立性睪丸浸潤(rùn)且對(duì)側(cè)睪丸明確沒(méi)有受累，睪丸切除術(shù)是合理的［59-60］。Kodama等［60］對(duì)1例在移植后達(dá)到完全緩解91個(gè)月后發(fā)生右側(cè)孤立性睪丸浸潤(rùn)的患兒只進(jìn)行單側(cè)睪丸切除，而不進(jìn)行其他局部或全身治療，患兒維持完全緩解狀態(tài)2年，且避免全身治療的毒性。但單側(cè)睪丸切除也可能與不孕癥相關(guān)，40%的患者在單側(cè)睪丸切除術(shù)后3周出現(xiàn)無(wú)精子癥或少精子癥，在2~3年內(nèi)恢復(fù)正常精子發(fā)生［61］。此外，相比于早期進(jìn)行睪丸固定術(shù)的患兒，因睪丸扭轉(zhuǎn)接受單側(cè)睪丸切除術(shù)的患兒在成年后表現(xiàn)為受精率更低和伴侶受孕所需時(shí)間延長(zhǎng)［62］。因此，需要根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)部位等考慮是否實(shí)行睪丸切除術(shù)。多種因素對(duì)睪丸浸潤(rùn)患者生育能力的影響及可能機(jī)制見(jiàn)表1。三.白血病患兒的生育力保護(hù)對(duì)于將接受性腺毒性治療的青春期患兒，冷凍保存精液是當(dāng)前生育力保存的主要選擇。然而白血病患兒的精子參數(shù)在治療之前已經(jīng)受損，包括精子濃度、精子的形態(tài)以及活力和壞死率［63］。在青春期前診斷為ALL男性患兒的血清抑制素B的水平降低，血清抑制素B被認(rèn)為是精子發(fā)生的標(biāo)志物，其與精子總數(shù)和睪丸體積密切相關(guān)，間接說(shuō)明了ALL可能引起生殖功能毒性［64］。在青春期診斷為ALL的血清抑制素B的水平下降程度更加顯著［65］。蛋白組學(xué)表明白血病可導(dǎo)致與精子生育和活力相關(guān)的關(guān)鍵蛋白失調(diào)［66］。并且白血病患者冷凍保存并解凍后的精子參數(shù)往往低于健康供體，主要表現(xiàn)為活動(dòng)精子數(shù)量減少和活力下降［7］。然而Stigliani等［67］針對(duì)睪丸腫瘤、白血病等患者開(kāi)展輔助生殖治療后發(fā)現(xiàn)，每對(duì)夫婦的累計(jì)活產(chǎn)率可達(dá)35%，并且精子的冷凍儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)短與解凍后的精液參數(shù)并無(wú)關(guān)聯(lián)，也未對(duì)妊娠率產(chǎn)生負(fù)面影響。此外，該研究還進(jìn)一步證實(shí)，即使精子參數(shù)受損，通過(guò)卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI），患者仍能成功受孕。而且日本精子庫(kù)發(fā)現(xiàn)即使在冷凍保存前接受化療，血液惡性腫瘤患者的冷凍保存成功率超過(guò)80%［68］。因此，不應(yīng)僅以精子參數(shù)的下限來(lái)評(píng)判育齡男性在癌癥治療前冷凍保存精液的合理性。即使治療前精液質(zhì)量存在一定程度的受損，也應(yīng)將其納入精子庫(kù)進(jìn)行保存。對(duì)于青春期前的患兒，精子發(fā)生尚未開(kāi)始，睪丸組織冷凍保存是其生育力保存的唯一選擇［69］。將青春期前患兒的睪丸活檢組織進(jìn)行培養(yǎng)和異種移植，在RNA和蛋白水平檢測(cè)到SSCs標(biāo)志物表達(dá)，以及在小鼠生精小管基底膜檢測(cè)到人SSCs并順利增殖，同時(shí)受體小鼠均未檢測(cè)到睪丸內(nèi)腫瘤；在冷凍前或解凍后對(duì)干細(xì)胞進(jìn)行體外擴(kuò)增可能會(huì)進(jìn)一步提高成功率［70-72］。對(duì)經(jīng)歷性腺毒性治療的青春期后恒河猴進(jìn)行青春期前獲取的SSCs同種異體移植，同樣可在受體中獲取供體的基因型精子，精子發(fā)生與睪丸恢復(fù)情況和支持細(xì)胞的功能狀態(tài)密切相關(guān)，同時(shí)將獲取的精子行ICSI的成功率為16%［73］。然而，Hou等［74］研究結(jié)果顯示將大鼠的白血病浸潤(rùn)的睪丸組織異種移植到裸鼠上，包括新鮮和冷凍的睪丸組織，所有裸鼠均出現(xiàn)移植處局部腫瘤，甚至部分發(fā)展為全身性白血病；在任何異種移植白血病睪丸移植物中均未檢測(cè)到精子發(fā)生，移植物的組織學(xué)形態(tài)顯示睪丸結(jié)構(gòu)完全解體和白血病細(xì)胞明顯浸潤(rùn)。腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)睪丸后，進(jìn)行睪丸組織的移植具有受體復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但不同于上述移植的結(jié)果，體外研究結(jié)果顯示將ALL腫瘤細(xì)胞和睪丸細(xì)胞混合培養(yǎng)，即使是在極高的初始濃度（40%ALL腫瘤細(xì)胞）下，ALL腫瘤細(xì)胞在培養(yǎng)26d后無(wú)法檢測(cè)到，而平行培養(yǎng)的睪丸細(xì)胞能很好地增殖［72］。近來(lái)，將人類(lèi)男性胎兒的性腺組織進(jìn)行體外睪丸組織器官培養(yǎng)，該模型形成功能性生精小管和完整的支持細(xì)胞間連接，其支持精原細(xì)胞自我更新和精子發(fā)生與成熟；體外發(fā)生精子細(xì)胞能夠使卵母細(xì)胞受精并支持隨后的囊胚形成，與人體內(nèi)來(lái)源精子細(xì)胞相比，受精率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［75］。歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)建議接受性腺毒性治療超過(guò)4g/m2環(huán)磷酰胺等效劑量、造血干細(xì)胞移植預(yù)處理與睪丸直接放療的患兒，發(fā)生不育的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，應(yīng)考慮睪丸組織活檢冷凍保存，但需全面評(píng)估患兒，具有高出血和/或感染的風(fēng)險(xiǎn)、已經(jīng)接受某種生育干預(yù)、治療計(jì)劃僅以姑息治療為目標(biāo)或預(yù)期生存率低于20%以及有潛在睪丸異常的患兒應(yīng)排除在外；此外，睪丸冷凍組織被污染率較高，在冷凍前和移植前均需檢查睪丸組織的腫瘤標(biāo)志物或微小殘留灶以減少風(fēng)險(xiǎn)［69，76］。因此，應(yīng)在白血病未浸潤(rùn)睪丸前活檢冷凍睪丸組織，可能會(huì)避免移植后受體復(fù)發(fā)和恢復(fù)正常精子發(fā)生，或是可能通過(guò)體外培養(yǎng)以獲取正常的精子來(lái)保留生育力。若在治療前未進(jìn)行或是沒(méi)有條件進(jìn)行冷凍精液或睪丸組織等預(yù)防措施，顯微解剖睪丸穿刺取精（testicularspermextraction，TESE）可能是保留生育能力的額外選擇，研究表明無(wú)精子癥患者的睪丸內(nèi)仍可能存在局灶生精現(xiàn)象［77］。Hsiao等［78］對(duì)在兒童期和年輕階段因白血病、淋巴瘤等疾病進(jìn)行化療的成年無(wú)精子癥患者進(jìn)行TESE和ICSI，獲得了37%的精子取回率和50%妊娠率。而且即使在手