肝毒性NNRTIs經(jīng)常在治療的前12周內(nèi)導致超敏反應NRTIs導致肝脂肪變性，通常出現(xiàn)在治療6個月以上PIs在治療過程的任何階段都可發(fā)生肝毒性注意合并HBV和HCV感染的活動肝功異常與各類藥物相關，多種可能機制，需要綜合考慮注意鑒別其他原因的肝損害（病毒、飲酒、其他藥物等）NVP通過2種機制導致肝損害：1.早期過敏型（6周內(nèi)），伴全身癥狀。2.中晚期肝損害。處理方法不同：前者立即停藥，后者可以觀察1-2周，遵循副反應分級原則處理對用利福平治療的艾滋病合并結核病患者應避免同時使用NVP肝毒性出現(xiàn)的原因1.HBV的清除2.在治療過程中HBV復制活躍，出現(xiàn)耐藥，肝臟疾病進展3.藥物的肝臟毒性，加快了肝臟疾病進展4.其他原因：合并其他肝炎病毒，代謝失調，乳酸酸中毒2026/1/28抗病毒藥物的肝毒性

抗病毒治療后出現(xiàn)肝功能異常

肝毒性分級1級（輕度）2級（中度）3（重度）4級（潛在生命威脅）ALT或AST（正常值上限的倍數(shù)）1～2.52.5～55～10>10TBIL（正常值上限的倍數(shù)）1～1.51.5～2.52.5～5>5抗病毒治療后出現(xiàn)肝毒性的處理原則肝毒性1級或2級查找肝功能損害原因（如HAV、HBV、HCV、HEV、中醫(yī)、草藥，是否服用阿扎那韋（ATV）以及其他藥物相互作用）等，繼續(xù)抗病毒治療，保肝治療，臨床觀察肝毒性3級查找肝功能損害原因（如HAV、HBV、HCV、HEV、中醫(yī)、草藥，是否服用阿扎那韋（ATV）以及其他藥物相互作用），可以考慮停用肝毒性大的抗病毒藥物，保肝治療肝毒性4級停用所有抗病毒藥物，并給予積極的保肝治療HCV感染自然史

--合并HIV感染加速HCV的自然進程肝功能正常急性感染慢性感染(80%)慢性肝炎感染癥狀自然消失(20%)肝硬化(20%)肝癌(HCC)(1-4%每年)失代償

(~20%)緩慢進展性肝炎(~75%)穩(wěn)定型肝炎（80％）疾病進展率(快)(慢)感染后時間≤20年合并HIV感染感染后時間≥30年女性，年輕肝臟相關死亡仍然居非艾滋病相關疾病之首

–1999-2008n=33,308;180,176personyears;HBsAg+=11.5%;HCV+=15.3%01234567HIV/AIDS慢性病毒性肝炎非AIDS相關疾病心肌梗死

1999-20002001-20022003-20042005-20062007-2008比率/1000人/年HCV在腦中的復制HCV在腦中的復制膠質細胞樣巨噬細胞樣HIV/HCV合并感染增加神經(jīng)認知功能障礙的風險

45歲和65歲之間的男性患者分為四個組：HIV/HCV（N=19）、HCV（N=17）、HIV（n=14）、健康對照組（n=28）所有HIV陽性患者均ART并且檢測不到病毒載量。所有的參與者都沒有肝硬化或臨床抑郁癥。濫用藥物或酒精問題的人被排除抑郁癥BDI得分對照組HCV單獨感染HIV/HCV合并感染GDS得分對照組HCV單獨感染HIV/HCV合并感染HIV單獨感染*p＜0.05**p＜0.01***p＜0.001HCV陽性增加慢性腎病的風險CKD3期風險1000人年HR(95%CI)CKD5期風險1000人年HR(95%CI)HIV感染18.91.02.41.0HIV/HCV有HCV病毒血癥28.81.526.12.49HIV/HCV無病毒血癥26.01.384.41.82結論：與HIV單獨感染相比，合并HCV感染無論有無HCV病毒學癥

均與CKD風險有關北美隊列NA-ACCORDHCV可能會增加HIV患者的心血管疾病風險該研究通過非肝源性的CVD生物標記（sICAM，IL6，D二聚體，Lp-PLA2等）變化，來了解HCV清除治療（SVR-持續(xù)病毒學應答）對CVD生物標記影響從而間接推斷對CVD風險的影響結果顯示：HIV/HCV合并感染具有較高CVD風險，SVR與sICAM減少相關，而后者由肝臟炎癥介導。同時SVR也降低Lp-PLA2從而降低CVD風險HIV/HCV合并感染患者免疫重建較差MillerMF,etal.ClinInfectDis.2005;41:713-720.治療第一年的CD4增加(細胞/mm3)HIV/HCV合并感染ART后免疫重建差PISCIS隊列結果：其中1187名HIV/HCV合并感染患者在15個月內(nèi)CD4中位數(shù)從242增加到359，36個月時增加到478.5；3735個僅HIV感染患者在15個月內(nèi)CD4中位數(shù)從296增加到450，36個月時增加到516多因素分析可知：ART開始治療后，僅HIV感染較HIV/HCV合并感染，CD4計數(shù)每年升高31（P=0.0008），每年升高3.12（P<0.0001）分層分析：CD4年增長，基線CD4<200與CD4>750比較，每年高10（P<0.0001）；HIV單獨感染患者，基線CD4<200及200>CD4>350與CD4>750比較，每年高30及12（P<0.0001）基線CD4<200,經(jīng)治療后達到CD4>500所需的平均時間,僅HIV感染者為3年，而合并HCV感染即使治療6年也很難達到這以標準結論：與HIV單獨感染相比，HIV/HCV合并感染對ART的免疫應答較差基因2型與3型初治患者參考治療方案

INF種類與用法RBV用法療程

Peg-INFα-2b1.0～1.5

μg/Kg，Qw，iH聯(lián)合RBV或Peg-INFα-2a135～180

μg，Qw，iH800mg/d24周或普通INF3～5MIU，Qod，iH

注：聚乙二醇化干擾素（Peg-INF），利巴韋林（RBV）

中國慢性丙型肝炎抗病毒治療指南2009基因1型與4～6型初治患者參考治療方案

INF種類與用法RBV用法療程

Peg-INFα-2b1.0～1.5

μg/Kg，聯(lián)合RBV

1000

mg/dQw，iH（體重<75Kg）或Peg-INFα-2a135～180

μg，或1200mg/d48周Qw，iH（體重>75Kg）或普通INF3～5MIU，或10.6～13mg/Kg?dQod，iH

注：聚乙二醇化干擾素（Peg-INF），利巴韋林（RBV）

中國慢性丙型肝炎抗病毒治療指南2009HIV/HCV合并感染PEG/RBV方案的優(yōu)化療程EASL、EACS等指南均一致推薦HIV/HCV合并感染的抗HCV治療應根據(jù)EVR情況采取個體化療程4周12周HCVRNA(-)24周48周72周HCVRNA(+)24周*24周療程僅適用于基線RNA水平<400000IU/ml合并輕度纖維化48周48周72周延長療程或加大劑量或使用新化合物AASLD、EACS推薦HIV/HCV合并感染

的規(guī)范篩查、評估指標HCV/HIV合并感染的篩查、確診所有HIV確診患者都應該接受抗-HCV篩查抗-HCV陽性或出現(xiàn)臨床癥狀的患者應接受HCVRNA檢測肝臟損傷的評估指標纖維化分級(如：FibroScan、肝活檢、血清標志物)肝功能(如：血凝、白蛋白)肝硬化患者每6個月檢查超聲和AFP(診斷為肝硬化時，以及隨后每1–2年行胃鏡檢查)

HIV合并HCV感染的抗病毒治療HIV感染者無論合并急性或慢性HCV感染，均要進行抗HCV治療。一般根據(jù)患者的CD4+T淋巴細胞水平?jīng)Q定先抗HIV或是先抗HCV治療。1.CD4+T淋巴細胞數(shù)＞350/mm3可先抗HCV治療，抗HCV治療過程中如CD4+T淋巴細胞下降至200/mm3以下時啟動抗HIV治療。2.CD4+T淋巴細胞數(shù)＜200/mm3，推薦先抗HIV治療，待CD4上升至＞200/mm3并穩(wěn)定3個月以上，可考慮抗HCV治療。3.當CD4+T淋巴細胞數(shù)200-350/mm3時，如肝功能異常或轉氨酶升高（＞2ULN）的患者宜在開始ART前先抗HCV治療，以降低免疫重建后肝臟疾病惡化的危險。HIV/HCV的治療CD4細胞計數(shù)治療處理＜200/mm3

先抗HIV治療，待CD4上升至＞200/mm3并穩(wěn)定3個月以上，可考慮抗HCV治療200-350/mm3如肝功能異常或轉氨酶升高（＞2ULN）的患者宜在開始ART前先抗HCV治療，以降低免疫重建后肝臟疾病惡化的危險。＞350/mm3

先抗HCV治療，抗HCV治療過程中如CD4下降至200/mm3以下時啟動抗HIV治療抗HCV治療期間ART方案首選為：TDF+3TC+EFV/(LPV/r)對所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治療，應同時開始抗HIV及HBV治療1.對所有HIV/HBV合并感染患者，當CD4+T淋巴細胞≤350/mm3，開始ART同時亦開始抗