消化道出血癥狀臨床思維消化道出血是指胃腸道及其相關的肝、膽、胰出血。臨床表現為嘔血(hematemesis)、便血(hematochezia)或兩者皆有。根據出血部位的不同，一般將十二指腸屈氏韌帶以上消化器官的出血稱上消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病的出血；將十二指腸屈氏韌帶以下消化器官的出血稱下消化道出血，如小腸、結腸、直腸、肛管疾病引起的出血。消化道出血多數與消化器官疾病有關，但也可能是全身性疾病的消化道表現。一、臨床思維的必要前提病史詢問要點是嘔血還是便血，顏色如何。有無消化性潰瘍病史消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因。典型的消化性潰瘍?yōu)槁灾芷谛怨?jié)律性中上腹痛。有無慢性肝病肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血是上消化道出血第二常見原因，但有20%肝硬化出血并非食管靜脈破裂所致，可能與消化性潰瘍或急性胃粘膜病變有關。食管靜脈曲張破裂出血常以嘔血為主，色鮮紅，出血量較多者可有黑糞或柏油樣便。有無近期嚴重創(chuàng)傷及手術史，有無過量飲酒史及服用非類固醇消炎藥史因上列情況均可導致急性胃粘膜病變。急性胃粘膜病變是上消化道出血第三常見原因。有無頻繁嘔吐劇烈嘔吐可導致食管賁門粘膜撕裂癥（Mallory-Weisssyndrome）。有無胃腸道外出血如皮膚粘膜出血、齒齦出血、鼻出血等。消化道出血可能是全身性疾病的一部分表現，如血小板減少性紫瘢、白血病、尿毒癥等。出血前及出血后有何癥狀，如腹痛、出汗、心悸、頭暈、渴、發(fā)熱等，據此可估計出血量的多少。（二）體格檢查重點左鎖骨上淋巴結有無腫大胃、腸、胰腺腫瘤轉移，常致左鎖骨上淋巴結腫大，質地硬，彼此粘連固定，無壓痛。面部、頭部、指端及粘膜有無毛細血管擴張見于家族性出血性毛細血管擴張癥。唇及腔粘膜有無色素沉著見于Peutz-Jegher綜合征（腔粘膜色素沉著一胃腸多發(fā)息肉綜合征）。有無肝掌、蜘蛛痣、黃疸、腹壁靜脈曲張、脾腫大及腹水肝硬化合并門脈高壓時有腹壁靜脈曲張、脾大及腹水。急性大量失血時脾臟可能暫時縮小，應予注意。腹部壓痛及腹塊部位上腹部局限壓痛可能為胃潰瘍；臍右上局限壓痛可能為十二指腸球部潰瘍；臍周包塊移動度較大者，應考慮小腸腫瘤；右下腹包塊，應考慮回盲部病變，如腫瘤、慢性闌尾炎、腸結核或克羅恩病形成的炎性包塊等。有無膽囊腫大膽囊腫大合并黃疽，常提示膽總管下端阻塞或乏特壺腹周圍癌。有無肝腫大，性質如何肝腫大，質硬，表面不光滑，應想到肝癌。直腸指檢(必須要做)除外直腸及其周圍器質性病變。密切監(jiān)視血壓、心率及腸鳴音變化有活動性出血者血壓波動、心率加快、腸鳴音活躍。實驗室及輔助檢查必須要做的檢查血常規(guī)：消化道出血早期由于血液濃縮，紅細胞及血紅蛋白可無明顯異常，甚至升高，如繼續(xù)出血則下降。糞常規(guī)及糞隱血：特別注意糞便顏色。色黑成形為黑糞，色黑又亮、粘而稀為柏油樣便。不能把咖啡色便誤為黑糞或柏油樣便。否則，將把下消化道出血誤為上消化道出血。醫(yī)師應該親自觀察新鮮糞便的顏色。血小板計數，出、凝血時間，凝血酶原時間：了解有無血凝障礙性疾病。應選擇做的檢查疑為上消化道出血者，應做急診內鏡檢查，即在出血后72小時內行內鏡檢查。疑為下消化道出血者，應做纖維結腸鏡檢查。出血停止后，X線胃腸鋇餐檢查或鋇劑灌腸有助于病因診斷，但出血時不宜行此檢查。腹部B超聲、CT檢查可發(fā)現肝、膽、胰腺病變。磁共振血管成像(MRA)及選擇性腹腔血管造影，有助于腸道腫瘤、血管畸形的診斷。剖腹探查、術中腸管透照或術中內鏡檢查，適于上述檢查陰性病例。二、思維程序第一步是否為消化道出血鼻咽部出血或咯血咽下后可刺激胃粘膜引起嘔吐，常被誤認為嘔血。咽下血量較多者甚至可有黑糞，應予鑒別。進食含鐵的食物(如豬肝、動物血等)，糞隱血可呈陽性。服某些藥物，如硫酸亞鐵、鉍劑、活性炭等，可使糞便呈黑色，酚酞制劑可使糞便呈鮮紅色。但上述兩種情況糞便隱血試驗均為陰性，不可誤認為消化道出血。第二步是上消化道出血還是下消化道出血上消化道出血常以嘔血為主，糞便可為黑色成形，稱為黑糞。柏油狀糞便必須具備稀、粘、黑、亮四個特點，缺一不可。下消化道出血常以血便為主，可為咖啡色、棕黑色（水沖后帶紅色）。直腸、肛門出血呈鮮紅色。注意：上消化道出血量大時，腸蠕動增快，糞便可呈暗紅色或咖啡色；下消化道出血，血液在腸內停留時間較長，也可呈黑色。第三步是何部位出血食管、胃、十二指腸、膽道、空回腸、結腸、直腸、肛門。第四步病變性質如何胃腸道外傷、異物、炎癥（感染性或非感染性）、潰瘍、腫瘤、寄生蟲感染、血管病變（靜脈曲張、血栓形成、血管畸形）、息肉、憩室等。第五步出血量多少少量出血量＜5ml。輕度乏力、頭暈，心、率、血壓可無明顯變化。周圍血紅細胞及血紅蛋白無明顯變化或稍有下降。中量出血量介于少量與大量出血之間。大量出血量＞15ml，煩躁、渴，心率120次/分以上，收縮壓＜12kPa（90mmHg）或較基礎血壓低25%以上。周圍血紅細胞＜（2?3）乂10八12,血紅蛋白＜70g/L。第六步目前有無活動性出血癥狀頭暈、出冷汗、心悸、渴、嘔血、便血等。體征血壓下降、心率增快、腸鳴音活躍。實驗室檢查紅細胞及血紅蛋白下降、糞隱血試驗持續(xù)陽性。上消化道出血者，胃管抽吸有鮮紅色血液。第七步如何處理酌情盡快完善必要的各種檢查，如測血壓、脈搏;測血常規(guī)、糞隱血試驗，進行內鏡檢查等。內鏡檢查最好在出血后48小時內完成，因為有些病變(如急性胃粘膜出血)72小時后已不存在。消化道大量出血的緊急處理輸血、補液，補充血容量。止血：①食管靜脈曲張破裂出血：選擇下列一種方法：垂體后葉素75U加入5%葡萄糖液5ml中，靜脈滴注24小時(每分鐘0.3U)；善得定0.1mg靜脈注射，然后靜脈點滴維持24小時