養(yǎng)老院護理服務(wù)質(zhì)量規(guī)范制度養(yǎng)老院護理服務(wù)質(zhì)量規(guī)范制度---第一章總則第一條制度制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》（GB/T36953-2018）、《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》等國家法律法規(guī)及行業(yè)標準制定，同時符合集團母公司關(guān)于服務(wù)質(zhì)量管控的總體要求。此外，為有效防控護理服務(wù)中的專項風險，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)品質(zhì)，特制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于公司各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工，涵蓋養(yǎng)老院護理服務(wù)的全流程管理，包括但不限于護理評估、日常照護、應(yīng)急處置、服務(wù)記錄、人員培訓及投訴處理等場景。第三條核心術(shù)語定義1.“專項管理”：指養(yǎng)老院針對護理服務(wù)過程中的安全、質(zhì)量、合規(guī)及風險防控所實施的一系列系統(tǒng)性管理措施，包括制度制定、流程規(guī)范、監(jiān)督考核及持續(xù)改進。2.“XX專項風險”：指護理服務(wù)中可能引發(fā)老年人傷害、權(quán)益侵害或機構(gòu)聲譽損害的潛在風險，如跌倒、壓瘡、感染、用藥錯誤等。3.“XX合規(guī)”：指護理服務(wù)及管理行為嚴格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標準和公司內(nèi)部制度要求，確保服務(wù)活動的合法性、合理性及規(guī)范性。4.“XX服務(wù)標準”：指養(yǎng)老院護理服務(wù)應(yīng)達到的具體技術(shù)規(guī)范和操作要求，包括但不限于護理評估標準、照護流程標準、記錄標準等。第四條專項管理的核心原則1.全面覆蓋：護理服務(wù)各環(huán)節(jié)均納入專項管理范疇，確保無死角、無盲區(qū)。2.責任到人：明確各級管理人員及崗位的職責，形成“橫向到邊、縱向到底”的責任體系。3.風險導(dǎo)向：以防范和化解護理風險為核心，優(yōu)先識別并管控高風險環(huán)節(jié)。4.持續(xù)改進：通過動態(tài)評估和優(yōu)化，不斷提升護理服務(wù)質(zhì)量和管理效能。---第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條決策層職責公司主要負責人為養(yǎng)老院護理服務(wù)質(zhì)量管理的第一責任人，負責審批專項管理制度，統(tǒng)籌資源保障其落地；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責任人，負責日常監(jiān)督執(zhí)行，確保制度有效落地。第六條專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)立養(yǎng)老院護理服務(wù)質(zhì)量專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負責人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)、人力資源部、運營管理部、醫(yī)務(wù)部及各養(yǎng)老院院長組成。領(lǐng)導(dǎo)小組職責包括：1.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)護理服務(wù)質(zhì)量管理工作，制定年度計劃；2.審批重大護理質(zhì)量問題的整改方案及資源配置；3.定期召開會議，評估管理成效，提出優(yōu)化建議。第七條牽頭部門職責運營管理部為護理服務(wù)質(zhì)量管理的牽頭部門，負責：1.制定和修訂專項管理制度，組織宣貫培訓；2.指導(dǎo)下屬單位開展風險識別與評估；3.組織季度檢查，匯總問題并推動整改；4.編制年度管理報告，向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。第八條專責部門職責醫(yī)務(wù)部為護理服務(wù)的專業(yè)審核部門，負責：1.審核護理評估、用藥、應(yīng)急處置等業(yè)務(wù)的合規(guī)性；2.優(yōu)化服務(wù)流程，推廣先進護理技術(shù)；3.參與重大護理事件的調(diào)查處置。第九條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責各養(yǎng)老院及護理團隊為護理服務(wù)質(zhì)量管理的直接實施主體，需：1.落實本機構(gòu)護理服務(wù)標準，確保服務(wù)達標；2.開展日常風險排查，及時上報異常情況；3.記錄并歸檔護理過程資料，確?？勺匪荨５谑畻l基層執(zhí)行崗責任護理員、醫(yī)師及其他一線員工應(yīng)：1.嚴格遵守崗位操作規(guī)程，簽署合規(guī)承諾書；2.發(fā)現(xiàn)風險隱患或違規(guī)行為，立即上報并協(xié)助處置；3.參與定期培訓，掌握最新服務(wù)標準。---第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條護理評估規(guī)范1.合規(guī)標準：入院后48小時內(nèi)完成全面護理評估，包括身體狀況、認知能力、心理需求及家庭支持系統(tǒng)；評估結(jié)果需經(jīng)醫(yī)師審核確認。2.禁止性行為：嚴禁未評估擅自調(diào)整護理等級或服務(wù)方案；嚴禁因成本控制減少必要評估項目。3.重點防控點：防范因評估缺失導(dǎo)致的護理方案不當（如壓瘡高風險未干預(yù)）。第十二條日常照護操作規(guī)范1.合規(guī)標準：落實“六潔”（口腔、面部、皮膚、頭發(fā)、會陰、手足）等基礎(chǔ)照護，每日記錄；高風險老年人（如失能、失智）需增加巡視頻率。2.禁止性行為：嚴禁使用暴力或不當方式移動老年人；嚴禁未經(jīng)授權(quán)處置老年人個人物品。3.重點防控點：預(yù)防跌倒（如地面濕滑、助行器配置不當）、壓瘡（如翻身頻率不足）。第十三條用藥管理1.合規(guī)標準：建立老年人用藥臺賬，醫(yī)師處方需經(jīng)藥師審核；注射類藥品需雙人核對。2.禁止性行為：嚴禁替老年人保管或調(diào)配處方外用藥；嚴禁超劑量或無醫(yī)囑用藥。3.重點防控點：防范用藥錯誤（如混淆相似名稱藥品、未核對過敏史）。第十四條應(yīng)急處置流程1.合規(guī)標準：制定跌倒、突發(fā)疾病、火災(zāi)等應(yīng)急預(yù)案，每月組織演練；配備急救藥品及設(shè)備。2.禁止性行為：嚴禁在緊急情況下推諉責任或隱瞞事件；嚴禁未通知家屬處置重大病情。3.重點防控點：確保急救響應(yīng)時間達標（如跌倒事件需5分鐘內(nèi)到場評估）。第十五條服務(wù)記錄規(guī)范1.合規(guī)標準：護理記錄需及時、準確、完整，采用電子化系統(tǒng)時確保數(shù)據(jù)加密；每日記錄需經(jīng)護士長審核。2.禁止性行為：嚴禁涂改或銷毀記錄；嚴禁虛構(gòu)服務(wù)內(nèi)容。3.重點防控點：防范因記錄缺失導(dǎo)致的責任認定爭議。第十六條康復(fù)訓練管理1.合規(guī)標準：根據(jù)評估結(jié)果制定個性化康復(fù)計劃，每周至少2次跟進效果；外聘康復(fù)師需持證上崗。2.禁止性行為：嚴禁強制老年人參與不適宜的康復(fù)項目；嚴禁因成本降低減少必要訓練。3.重點防控點：預(yù)防康復(fù)訓練中的二次傷害（如肌肉拉傷）。第十七條投訴處理機制1.合規(guī)標準：建立24小時投訴渠道，72小時內(nèi)響應(yīng)，重大投訴需上報領(lǐng)導(dǎo)小組；投訴處理需留痕。2.禁止性行為：嚴禁對投訴人打擊報復(fù)；嚴禁拖延或隱瞞投訴內(nèi)容。3.重點防控點：確保投訴調(diào)查的客觀性，避免責任認定不公。---第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制1.運營管理部每年聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、法律合規(guī)部評估制度適用性；2.根據(jù)法規(guī)修訂、行業(yè)標準調(diào)整或重大事件教訓，修訂制度并發(fā)布；3.新制度需經(jīng)全員培訓，考核合格后方可執(zhí)行。第十九條風險識別預(yù)警機制1.每季度開展專項風險排查，重點關(guān)注跌倒、感染、用藥錯誤等高風險環(huán)節(jié)；2.醫(yī)務(wù)部對排查結(jié)果進行分級評估（一般/重大），發(fā)布預(yù)警通知至相關(guān)單位；3.高風險單位需制定專項整改方案，報領(lǐng)導(dǎo)小組備案。第二十條合規(guī)審查機制1.重大護理項目（如引入新技術(shù)、變更服務(wù)方案）需經(jīng)醫(yī)務(wù)部及運營管理部聯(lián)合審查；2.合同簽訂時需嵌入護理服務(wù)條款，未經(jīng)合規(guī)審查的合同不得簽署；3.定期抽查服務(wù)現(xiàn)場，核查操作是否符合標準，違規(guī)行為納入考核。第二十一條風險應(yīng)對機制1.一般風險由養(yǎng)老院自行處置，重大風險需上報領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)；2.應(yīng)急處置流程需明確責任部門、響應(yīng)時間及協(xié)同要求；3.事件處置完畢后需形成報告，分析原因并制定防范措施。第二十二條責任追究機制1.違規(guī)情形分為一般（如記錄不及時）、重大（如用藥錯誤致傷）兩類，對應(yīng)不同處罰標準；2.處罰方式包括經(jīng)濟處罰、調(diào)崗、降級甚至紀律處分；3.違規(guī)情況需記錄在案，與績效考核直接掛鉤。第二十三條評估改進機制1.每半年對專項管理體系有效性進行評估，指標包括投訴率、風險發(fā)生率等；2.評估結(jié)果需向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，未達標環(huán)節(jié)需制定優(yōu)化計劃；3.每年發(fā)布管理報告，公開改進成效。---第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障1.公司主要負責人需定期聽取專項管理匯報，協(xié)調(diào)資源；2.下屬單位院長需將護理質(zhì)量管理納入月度會議議題；3.運營管理部牽頭成立專項工作小組，負責日常推進。第二十五條考核激勵機制1.將護理服務(wù)質(zhì)量納入部門年度考核，優(yōu)秀單位給予資源傾斜；2.個人考核與績效掛鉤，連續(xù)3次檢查不合格者調(diào)崗或降級；3.設(shè)立“服務(wù)標兵”獎項，獎勵優(yōu)秀護理員。第二十六條培訓宣傳機制1.每年開展至少2次全員培訓，內(nèi)容涵蓋操作規(guī)范、應(yīng)急流程等；2.管理層需參加合規(guī)履職培訓，考核合格方可晉升；3.通過宣傳欄、內(nèi)部刊物等普及護理知識，提升全員意識。第二十七條信息化支撐1.推廣電子化護理系統(tǒng)，實現(xiàn)記錄自動審核、風險實時監(jiān)控；2.利用大數(shù)據(jù)分析老年人照護需求，優(yōu)化資源配置；3.采購系統(tǒng)需經(jīng)信息安全部門評估，確保數(shù)據(jù)保密。第二十八條文化建設(shè)1.編制《護理服務(wù)合規(guī)手冊》，明確行為紅線；2.組織簽署合規(guī)承諾書，簽訂后存檔備查；3.每年舉辦護理節(jié)，宣傳服務(wù)精神，營造正向氛圍。第二十九條報告制度1.養(yǎng)老院每月上報護理風險事件統(tǒng)計表；2.