養(yǎng)老院老人健康信息管理規(guī)范制度養(yǎng)老院老人健康信息管理規(guī)范制度第一章總則第一條制度制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》、行業(yè)主管部門關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與安全管理的要求，以及本集團(tuán)母公司《數(shù)據(jù)安全管理辦法》和《內(nèi)部控制管理綱要》相關(guān)規(guī)定，同時(shí)為有效防控養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)中的健康信息管理風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范健康信息收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸?shù)热鞒坦芾?，特制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于本企業(yè)及其下屬所有養(yǎng)老院、護(hù)理中心、健康管理機(jī)構(gòu)等運(yùn)營(yíng)單位，覆蓋公司總部各部門（包括但不限于醫(yī)務(wù)部、信息技術(shù)部、人力資源部、質(zhì)量安全部、運(yùn)營(yíng)管理部等）、各下屬單位全體員工，以及與老人健康信息管理相關(guān)的第三方合作機(jī)構(gòu)（如合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)供應(yīng)商等）。適用場(chǎng)景包括但不限于：老人入院健康評(píng)估、日常健康監(jiān)測(cè)、醫(yī)療救治記錄、用藥管理、心理評(píng)估、生命體征監(jiān)測(cè)、服務(wù)評(píng)估等涉及個(gè)人健康信息的業(yè)務(wù)活動(dòng)。第三條核心術(shù)語定義（一）“健康信息專項(xiàng)管理”：指本制度針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人健康信息的全生命周期管理活動(dòng)，包括健康信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、刪除等環(huán)節(jié)的合規(guī)性管控，以及配套的風(fēng)險(xiǎn)防范、應(yīng)急處置與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。其外延涵蓋紙質(zhì)健康檔案管理、電子健康檔案系統(tǒng)應(yīng)用、健康數(shù)據(jù)安全保障等。（二）“健康信息管理風(fēng)險(xiǎn)”：指因健康信息管理不當(dāng)可能導(dǎo)致的法律風(fēng)險(xiǎn)（如數(shù)據(jù)泄露、侵權(quán)訴訟）、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)（如評(píng)估錯(cuò)誤影響服務(wù)質(zhì)量）、安全風(fēng)險(xiǎn)（如系統(tǒng)被攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失）及其他合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。（三）“合規(guī)操作”：指所有涉及老人健康信息管理的人員在履行職責(zé)時(shí)，必須嚴(yán)格遵守本制度及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，確保健康信息處理活動(dòng)合法、正當(dāng)、必要，并保障老人的知情同意權(quán)。第四條專項(xiàng)管理核心原則（一）全面覆蓋：健康信息管理必須覆蓋所有老人健康信息的收集、處理、存儲(chǔ)、傳輸、使用、共享等環(huán)節(jié)，確保無死角、無遺漏。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各部門、各崗位在健康信息管理中的具體職責(zé)，建立“誰主管、誰負(fù)責(zé)，誰經(jīng)辦、誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：重點(diǎn)關(guān)注可能引發(fā)數(shù)據(jù)泄露、評(píng)估偏差、服務(wù)延誤等重大風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)施差異化管控措施。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估健康信息管理效果，根據(jù)法律法規(guī)變化、技術(shù)發(fā)展及業(yè)務(wù)需求優(yōu)化管理流程。（五）隱私保護(hù)優(yōu)先：在保障服務(wù)需要的前提下，最大限度保護(hù)老人健康信息的私密性，落實(shí)最小必要原則。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條決策層職責(zé)公司主要負(fù)責(zé)人為本單位健康信息專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對(duì)健康信息管理的合規(guī)性、安全性負(fù)總責(zé)；分管健康服務(wù)、信息技術(shù)、運(yùn)營(yíng)管理的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度的組織落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防控及資源保障。決策層需每年至少聽取一次專項(xiàng)管理工作報(bào)告，并對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)事件作出決策。第六條專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)立“健康信息專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、信息技術(shù)部、質(zhì)量安全部、運(yùn)營(yíng)管理部等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃健康信息專項(xiàng)管理工作，審批管理制度及重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案；（二）協(xié)調(diào)跨部門健康信息管理事務(wù)，解決管理中的重大問題；（三）監(jiān)督評(píng)估專項(xiàng)管理成效，提出改進(jìn)要求。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)日常工作協(xié)調(diào)、會(huì)議組織及文件歸檔。第七條牽頭部門職責(zé)（醫(yī)務(wù)部）醫(yī)務(wù)部作為健康信息管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)：（一）組織制定、修訂健康信息管理制度及操作流程；（二）開展老人健康信息的合規(guī)性評(píng)估及業(yè)務(wù)培訓(xùn)；（三）監(jiān)督健康評(píng)估、醫(yī)療記錄等核心業(yè)務(wù)的執(zhí)行情況；（四）牽頭處置健康信息管理領(lǐng)域的重大風(fēng)險(xiǎn)事件。第八條專責(zé)部門職責(zé)（信息技術(shù)部）信息技術(shù)部作為健康信息管理的技術(shù)保障部門，負(fù)責(zé)：（一）建設(shè)、維護(hù)電子健康檔案系統(tǒng)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行；（二）實(shí)施健康信息安全防護(hù)措施，定期開展漏洞排查；（三）制定數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)方案，保障數(shù)據(jù)不丟失、可追溯；（四）監(jiān)督第三方系統(tǒng)供應(yīng)商的數(shù)據(jù)安全合規(guī)性。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)各養(yǎng)老院、護(hù)理中心等業(yè)務(wù)單位及下屬單位承擔(dān)健康信息管理的主體責(zé)任，具體職責(zé)包括：（一）落實(shí)本制度及公司相關(guān)要求，開展日常健康信息管理；（二）指定專人負(fù)責(zé)健康檔案管理，確保檔案完整性、準(zhǔn)確性；（三）組織員工學(xué)習(xí)健康信息保護(hù)知識(shí)，增強(qiáng)合規(guī)意識(shí)；（四）及時(shí)上報(bào)健康信息管理中的異常情況及風(fēng)險(xiǎn)隱患。第十條基層執(zhí)行崗合規(guī)操作責(zé)任所有接觸老人健康信息的崗位（如護(hù)理員、醫(yī)生、健康評(píng)估員等）必須履行以下責(zé)任：（一）簽署《崗位合規(guī)承諾書》，承諾依法合規(guī)處理健康信息；（二）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，不得擅自泄露、篡改或刪除健康信息；（三）發(fā)現(xiàn)健康信息安全風(fēng)險(xiǎn)或違規(guī)行為時(shí)，立即向直接主管報(bào)告；（四）每年參與至少一次健康信息保護(hù)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條健康信息收集與評(píng)估規(guī)范（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：收集健康信息必須取得老人或其監(jiān)護(hù)人（或法定代理人）的書面授權(quán)，并明確告知信息用途及使用范圍。禁止誘導(dǎo)或強(qiáng)制收集非必要的健康信息。（二）禁止行為：嚴(yán)禁通過欺騙、利誘等手段獲取健康信息；不得將收集的健康信息用于與服務(wù)無關(guān)的第三方商業(yè)用途。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立健康信息收集臺(tái)賬，記錄收集主體、授權(quán)時(shí)間、用途等關(guān)鍵信息；對(duì)特殊人群（如認(rèn)知障礙老人）的健康信息收集需特別標(biāo)注，并經(jīng)家屬陪同確認(rèn)。第十二條健康檔案建立與保管規(guī)范（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：健康檔案必須包含身份信息、基礎(chǔ)資料、健康評(píng)估記錄、醫(yī)療記錄、用藥記錄、過敏史、心理評(píng)估等核心內(nèi)容，并由老人或監(jiān)護(hù)人確認(rèn)檔案準(zhǔn)確性。電子檔案需設(shè)置訪問權(quán)限，紙質(zhì)檔案需分類存放于保險(xiǎn)柜或?qū)Ｓ霉?。（二）禁止行為：?yán)禁擅自復(fù)制、轉(zhuǎn)交健康檔案；不得將檔案借出用于非工作用途。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立檔案交接制度，紙質(zhì)檔案借閱需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批；電子檔案存儲(chǔ)需定期加密，禁止未授權(quán)訪問。第十三條健康信息使用與共享規(guī)范（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：使用健康信息必須基于服務(wù)必要性，如醫(yī)療救治、服務(wù)評(píng)估、突發(fā)疾病處置等；共享健康信息需經(jīng)老人或監(jiān)護(hù)人書面同意，或符合法律法規(guī)規(guī)定的例外情形（如公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)）。（二）禁止行為：嚴(yán)禁向無關(guān)人員泄露健康信息；不得將健康信息用于商業(yè)推廣或與其他機(jī)構(gòu)惡意競(jìng)爭(zhēng)。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立健康信息使用審批流程，涉及敏感信息（如傳染病史）需經(jīng)醫(yī)務(wù)部復(fù)核；與第三方機(jī)構(gòu)共享信息時(shí)需簽訂保密協(xié)議，明確責(zé)任邊界。第十四條電子健康檔案系統(tǒng)安全規(guī)范（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：電子健康檔案系統(tǒng)需符合國(guó)家《健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全基本規(guī)范》，支持?jǐn)?shù)據(jù)加密、訪問日志記錄、操作留痕等功能；系統(tǒng)訪問需采用多因素認(rèn)證，定期更換默認(rèn)密碼。（二）禁止行為：嚴(yán)禁使用弱口令登錄系統(tǒng)；不得在公共網(wǎng)絡(luò)傳輸未加密的健康數(shù)據(jù)。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立系統(tǒng)操作權(quán)限清單，定期審計(jì)訪問日志；部署防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)，防范黑客攻擊。第十五條健康信息傳輸與刪除規(guī)范（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：傳輸健康信息必須采用加密通道，如通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）接口對(duì)接或?qū)Ｓ冒踩珎鬏敼ぞ撸患堎|(zhì)檔案?jìng)鬏斝枞谈櫍_保不遺失。刪除健康信息需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，并記錄刪除時(shí)間、操作人及原因。（二）禁止行為：嚴(yán)禁通過即時(shí)通訊工具傳輸敏感健康信息；不得未履行審批程序擅自刪除檔案。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立傳輸前后的完整性校驗(yàn)機(jī)制；刪除數(shù)據(jù)前需進(jìn)行可恢復(fù)備份，并永久保存刪除記錄。第十六條健康信息應(yīng)急處置規(guī)范（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生健康信息泄露事件時(shí)，需立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，包括：切斷泄露源頭、評(píng)估影響范圍、通知受影響老人、向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）禁止行為：不得遲報(bào)、漏報(bào)或隱瞞泄露事件；不得以“技術(shù)故障”為由推卸責(zé)任。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：定期開展應(yīng)急演練，明確各崗位處置職責(zé)；泄露事件處理完畢后需形成復(fù)盤報(bào)告，優(yōu)化防控措施。第十七條健康信息質(zhì)量管控規(guī)范（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：健康信息記錄必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，采用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語（如疾病診斷、用藥記錄需符合國(guó)家臨床路徑規(guī)范）；定期開展健康檔案質(zhì)量抽查，差錯(cuò)率不得高于行業(yè)平均水平。（二）禁止行為：嚴(yán)禁虛構(gòu)或篡改健康信息；不得因個(gè)人情緒或利益需求干預(yù)信息記錄。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立信息質(zhì)量核查機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部每月抽查10%的檔案；對(duì)記錄錯(cuò)誤的員工進(jìn)行再培訓(xùn)，并納入績(jī)效考核。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制公司各部門每年6月前評(píng)估健康信息管理制度的適用性，結(jié)合國(guó)家法律法規(guī)變化、技術(shù)升級(jí)及業(yè)務(wù)發(fā)展需求提出修訂建議；醫(yī)務(wù)部、信息技術(shù)部聯(lián)合組織修訂，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后實(shí)施。制度修訂需同步更新培訓(xùn)材料及操作手冊(cè)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部、信息技術(shù)部每年聯(lián)合開展健康信息管理風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)檢查數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)的合規(guī)性；（二）風(fēng)險(xiǎn)排查結(jié)果按“低、中、高”三級(jí)分類，高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)需制定專項(xiàng)整改計(jì)劃，并報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審批；（三）發(fā)布《健康信息管理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知》，要求相關(guān)單位立即整改，并跟蹤整改效果。第二十條合規(guī)審查機(jī)制（一）健康信息管理納入公司年度合規(guī)審查范圍，由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，醫(yī)務(wù)部、信息技術(shù)部、質(zhì)量安全部聯(lián)合開展；（二）審查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、系統(tǒng)安全配置、員工培訓(xùn)效果等，審查不合格的單位需限期整改；（三）設(shè)定“未經(jīng)合規(guī)審查不得實(shí)施”原則，如新增健康信息系統(tǒng)、調(diào)整信息共享范圍等事項(xiàng)必須通過合規(guī)審查后方可執(zhí)行。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如系統(tǒng)操作失誤）由業(yè)務(wù)單位自行處置，醫(yī)務(wù)部、信息技術(shù)部提供技術(shù)支持；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)癱瘓）由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成立臨時(shí)處置小組，明確各部門協(xié)同職責(zé)；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置完畢后需形成處置報(bào)告，并按程序上報(bào)集團(tuán)母公司備案。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制（一）違反本制度導(dǎo)致以下情形之一的，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰：1.未經(jīng)授權(quán)泄露老人健康信息，造成嚴(yán)重后果的，解除勞動(dòng)合同并追究法律責(zé)任；2.玩忽職守導(dǎo)致健康信息記錄錯(cuò)誤，影響服務(wù)質(zhì)量的，扣除績(jī)效獎(jiǎng)金并降級(jí)處理；3.偽造健康檔案，經(jīng)查實(shí)的，予以開除并移交司法部門；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)需與違規(guī)行為造成的影響程度相匹配，處罰決定需經(jīng)公司紀(jì)律委員會(huì)審議；（三）將合規(guī)情況納入績(jī)效考核，連續(xù)兩年不合格的直接責(zé)任人不得晉升。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部、信息技術(shù)部每半年對(duì)健康信息管理體系運(yùn)行情況開展評(píng)估，重點(diǎn)考核制度覆蓋率、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、系統(tǒng)可用性等指標(biāo)；（二）評(píng)估結(jié)果形成《健康信息管理評(píng)估報(bào)告》，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，重大問題需納入公司年度改進(jìn)計(jì)劃；（三）評(píng)估報(bào)告需向全體員工通報(bào)，推動(dòng)管理流程持續(xù)優(yōu)化。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障公司主要負(fù)責(zé)人每年至少聽取一次健康信息專項(xiàng)管理工作匯報(bào)，分管領(lǐng)導(dǎo)每月召開一次專題會(huì)議解決突出問題；各業(yè)務(wù)單位需明確一名負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌本單位的健康信息管理工作。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制（一）將健康信息管理納入部門年度績(jī)效考核指標(biāo)體系，權(quán)重不低于5%；（二）對(duì)在信息保護(hù)工作中表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人，給予年度評(píng)優(yōu)傾斜；（三）建立“黑名單”制度，對(duì)多次發(fā)生違規(guī)行為的員工，取消評(píng)優(yōu)資格并通報(bào)批評(píng)。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）醫(yī)務(wù)部、信息技術(shù)部每年4月前完成全員健康信息保護(hù)培訓(xùn)，考核合格后方可接觸相關(guān)業(yè)務(wù)；（二）管理層需參加合規(guī)履職培訓(xùn)，掌握數(shù)據(jù)安全法律法規(guī)及公司制度要求；（三）通過內(nèi)部刊物、宣傳欄、專題會(huì)議等形式，營(yíng)造“人人重合規(guī)”的文化氛圍。第二十七條信息化支撐（一）投入專項(xiàng)預(yù)算建設(shè)或升級(jí)電子健康檔案系統(tǒng)，支持?jǐn)?shù)據(jù)加密、權(quán)限控制、操作留痕等功能；（二）采用區(qū)塊鏈技術(shù)存證關(guān)鍵健康信息，確保不可篡改；（三）建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)異常訪問、數(shù)據(jù)導(dǎo)出等行為實(shí)時(shí)告警。第二十八條文化建設(shè)（一）編印《健康信息保護(hù)合規(guī)手冊(cè)》，明確員工職責(zé)、操作流程及違規(guī)后果；（二）每年6月開展“健康信息保護(hù)月”活動(dòng)，組織知識(shí)競(jìng)賽、案例分享等；（三）要求所有接觸健康信息的員工簽署《合規(guī)承諾書》，明確個(gè)人責(zé)任。第二十九條報(bào)告制度（一）各業(yè)務(wù)單位每月向醫(yī)務(wù)部報(bào)送健康信息管理情況，包括風(fēng)險(xiǎn)事件、培訓(xùn)開展情況等；（二）醫(yī)務(wù)部、信息技術(shù)部每季度向領(lǐng)導(dǎo)小組提交專項(xiàng)工作報(bào)告，內(nèi)容涵蓋制度執(zhí)行、風(fēng)險(xiǎn)防控、技術(shù)保障等；（三）重大風(fēng)險(xiǎn)事件或群體性事件需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)集團(tuán)母公