抑郁性失眠伴軀體癥狀個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張某，女性，45歲，中學(xué)語(yǔ)文教師，于202X年X月X日因“反復(fù)失眠1年余，加重伴頭痛、乏力2個(gè)月”入院。患者身高160cm，入院時(shí)體重52kg，BMI20.3kg/m2。無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1年前因?qū)W生升學(xué)壓力增大、教學(xué)任務(wù)加重出現(xiàn)入睡困難，每晚需1-2小時(shí)方能入睡，睡眠過(guò)程中易醒，每晚覺(jué)醒2-3次，每次覺(jué)醒后需30分鐘以上才能再次入睡，白天常感乏力、精神萎靡，但未引起重視，未接受系統(tǒng)治療。2個(gè)月前上述癥狀明顯加重，入睡潛伏期延長(zhǎng)至2-3小時(shí)，每晚總睡眠時(shí)間僅3-4小時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分4-6分，活動(dòng)后疼痛加劇，休息后稍有緩解。此外，患者還伴有食欲下降，每日進(jìn)食量約300g，較2個(gè)月前體重下降3kg，偶感胸悶、心慌，曾出現(xiàn)“活著沒(méi)意思”的消極想法，不愿與人交流，回避同事聚會(huì)，無(wú)法正常完成教學(xué)工作，為求進(jìn)一步治療來(lái)院就診，門(mén)診以“抑郁狀態(tài)伴失眠、軀體化癥狀”收入院。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：無(wú)慢性疾病史，無(wú)精神疾病住院史，無(wú)藥物濫用史。個(gè)人史：患者為足月順產(chǎn)，大學(xué)學(xué)歷，從事中學(xué)語(yǔ)文教學(xué)工作18年，性格內(nèi)向，追求完美，對(duì)自身工作要求極高。已婚，育有1子（15歲，在讀高中），丈夫?yàn)槠髽I(yè)職員，夫妻關(guān)系尚可，但近2個(gè)月因患者情緒問(wèn)題，雙方溝通交流減少?；颊呷粘o(wú)吸煙、飲酒習(xí)慣，規(guī)律運(yùn)動(dòng)較少。家族史：患者母親有“抑郁癥”病史，現(xiàn)規(guī)律服用抗抑郁藥物，病情控制穩(wěn)定。（四）身體評(píng)估入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色稍蒼白，自動(dòng)體位，查體合作。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震；雙側(cè)顳部無(wú)明顯壓痛，腦膜刺激征陰性，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心血管系統(tǒng)：心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。其他系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。（五）心理社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)：患者情緒低落，表情淡漠，與醫(yī)護(hù)人員交談時(shí)語(yǔ)速緩慢，回答問(wèn)題存在延遲，時(shí)有沉默。采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，得分為65分，提示中度抑郁；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為60分，提示中度焦慮；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估，得分為18分，提示重度睡眠障礙。睡眠狀況：患者入院前1周睡眠日記記錄顯示，平均入睡潛伏期150分鐘，總睡眠時(shí)間240分鐘，睡眠效率40%，夜間覺(jué)醒次數(shù)3次/晚，覺(jué)醒總時(shí)間90分鐘，白天存在明顯乏力、注意力不集中。社會(huì)支持：患者丈夫每周到院探望2次，但言語(yǔ)支持較少，多以“你快點(diǎn)好起來(lái)”為主；兒子因?qū)W業(yè)繁忙，僅周末通過(guò)電話聯(lián)系；同事偶有微信問(wèn)候，無(wú)實(shí)際性幫助?；颊邔?duì)疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“只是普通失眠，吃點(diǎn)安眠藥就能好”，不了解抑郁情緒與軀體癥狀的關(guān)聯(lián)，對(duì)治療信心不足。（六）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。生化全套：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂水平均正常。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）12.5pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.1mIU/L，排除甲狀腺功能異常所致情緒及睡眠問(wèn)題。影像學(xué)檢查：頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查未見(jiàn)明顯異常，排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。腹部超聲檢查顯示肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常，排除消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。心電圖檢查：竇性心律，心率88次/分，未見(jiàn)ST-T段改變，排除心臟器質(zhì)性病變。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷睡眠形態(tài)紊亂：與抑郁情緒導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、軀體不適（頭痛、乏力）有關(guān)。依據(jù)：患者主訴反復(fù)失眠1年余，加重2個(gè)月，PSQI評(píng)分18分；睡眠日記顯示入睡潛伏期150分鐘，總睡眠時(shí)間240分鐘，睡眠效率40%，夜間覺(jué)醒次數(shù)多，白天乏力明顯。抑郁情緒：與工作壓力過(guò)大、追求完美的性格特質(zhì)、家族抑郁病史有關(guān)。依據(jù)：患者情緒低落，表情淡漠，語(yǔ)速緩慢，存在“活著沒(méi)意思”的消極想法，SDS評(píng)分65分；回避社交活動(dòng)，無(wú)法正常工作；母親有抑郁癥病史。慢性疼痛（雙側(cè)顳部頭痛）：與抑郁狀態(tài)引發(fā)的軀體化癥狀有關(guān)。依據(jù)：患者雙側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分4-6分，活動(dòng)后疼痛加重；頭顱CT檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變；疼痛程度隨情緒波動(dòng)，情緒低落時(shí)疼痛加劇。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與抑郁情緒導(dǎo)致食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者主訴食欲下降，每日進(jìn)食量約300g；近2個(gè)月體重下降3kg，BMI20.3kg/m2（接近正常下限）。應(yīng)對(duì)無(wú)效：與缺乏有效的壓力應(yīng)對(duì)技巧、負(fù)性認(rèn)知模式有關(guān)。依據(jù)：患者面對(duì)工作壓力時(shí)無(wú)積極應(yīng)對(duì)方式，僅通過(guò)回避解決問(wèn)題；無(wú)法有效處理自身情緒問(wèn)題，進(jìn)而出現(xiàn)軀體化癥狀；對(duì)疾病認(rèn)知不足，缺乏治療信心。社交孤立：與抑郁情緒導(dǎo)致的社交回避、主動(dòng)溝通減少有關(guān)。依據(jù)：患者不愿與人交流，回避同事聚會(huì)；與丈夫、兒子溝通交流頻率顯著減少；社交活動(dòng)頻次從患病前每周2-3次降至每月0-1次。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者入睡潛伏期縮短至60分鐘以內(nèi)，總睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至360分鐘以上，睡眠效率提高至60%；夜間覺(jué)醒次數(shù)減少至1-2次，覺(jué)醒總時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)?；颊咭钟羟榫w稍有緩解，SDS評(píng)分降至60分以下，SAS評(píng)分降至55分以下；能主動(dòng)與護(hù)士溝通1-2次/天，可簡(jiǎn)單表達(dá)自身感受（如“今天頭痛癥狀有所減輕”）?；颊哳^痛NRS評(píng)分降至3-4分，能準(zhǔn)確描述頭痛癥狀的變化；食欲有所改善，每日進(jìn)食量增至400g以上，體重?zé)o進(jìn)一步下降?；颊吣軈⑴c1項(xiàng)簡(jiǎn)單的護(hù)理活動(dòng)（如整理個(gè)人床鋪），愿意聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員關(guān)于壓力應(yīng)對(duì)的建議?；颊吣芘c同病房患者進(jìn)行簡(jiǎn)短交流（如日常問(wèn)候、分享飲食感受），接受家屬的陪伴與關(guān)心。（二）中期目標(biāo)（入院2-3周）患者入睡潛伏期縮短至30分鐘以內(nèi)，總睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至420-480分鐘（7-8小時(shí)），睡眠效率提高至80%以上；夜間覺(jué)醒次數(shù)≤1次，覺(jué)醒后能快速再次入睡。患者抑郁情緒明顯緩解，SDS評(píng)分降至50分以下，SAS評(píng)分降至50分以下；無(wú)消極想法，能主動(dòng)分享工作及家庭中的經(jīng)歷，表達(dá)積極感受（如“今天參與手工活動(dòng)很開(kāi)心”）?；颊哳^痛NRS評(píng)分降至1-2分或完全消失，無(wú)需依賴藥物緩解疼痛；食欲恢復(fù)正常，每日進(jìn)食量500-600g，體重增加0.5-1kg?；颊吣苷莆?-3種應(yīng)對(duì)技巧（如深呼吸放松法、漸進(jìn)式肌肉放松法），在出現(xiàn)壓力或負(fù)性情緒時(shí)能?chē)L試運(yùn)用；對(duì)疾病形成正確認(rèn)知，了解抑郁情緒與軀體癥狀的關(guān)聯(lián)，治療信心顯著增強(qiáng)。患者能主動(dòng)參與病房小組活動(dòng)（如讀書(shū)小組、手工小組），每周參與2-3次；與丈夫、兒子每日溝通10-15分鐘，分享住院生活；恢復(fù)與1-2名同事的微信或電話聯(lián)系。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1-3個(gè)月）患者維持正常睡眠模式，入睡潛伏期≤30分鐘，總睡眠時(shí)間7-8小時(shí)/晚，睡眠效率≥85%；PSQI評(píng)分降至7分以下（正常范圍），無(wú)入睡困難、易醒等睡眠問(wèn)題?；颊咭钟羟榫w穩(wěn)定，SDS評(píng)分≤53分（正常范圍），SAS評(píng)分≤50分（正常范圍）；無(wú)消極想法，情緒樂(lè)觀，能有效應(yīng)對(duì)工作與生活中的壓力?；颊哕|體癥狀（頭痛、乏力、胸悶）完全消失，無(wú)復(fù)發(fā)；營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重維持在53-55kg，BMI處于正常范圍。患者能熟練運(yùn)用應(yīng)對(duì)技巧處理壓力與負(fù)性情緒，可獨(dú)立解決生活中的問(wèn)題；對(duì)疾病有全面認(rèn)知，能堅(jiān)持規(guī)律服藥，定期復(fù)查?；颊呋貧w正常社交生活，每周參與1-2次社交活動(dòng)（如同事聚會(huì)、家庭聚餐）；恢復(fù)正常教學(xué)工作，能勝任教學(xué)任務(wù)；家庭關(guān)系和諧，與丈夫、兒子溝通順暢，獲得良好社會(huì)支持。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）針對(duì)睡眠形態(tài)紊亂的干預(yù)環(huán)境與作息干預(yù)病房環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，噪音控制在30分貝以下；溫度調(diào)節(jié)至22-24℃，濕度維持在50%-60%；夜間僅開(kāi)啟地?zé)?，避免?qiáng)光刺激；整理床單位，確保床鋪整潔舒適，枕頭高度調(diào)整為10-15cm，符合患者睡眠習(xí)慣。作息規(guī)律化：制定固定作息時(shí)間表，要求患者每日22:00上床準(zhǔn)備入睡，次日7:00準(zhǔn)時(shí)起床，無(wú)論夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)如何，均嚴(yán)格遵守起床時(shí)間，避免白天補(bǔ)覺(jué)；白天可安排1次15-20分鐘的短暫休息（12:30-13:00），防止過(guò)度疲勞影響夜間睡眠。入院第1天，向患者及家屬詳細(xì)講解作息計(jì)劃，家屬協(xié)助監(jiān)督執(zhí)行；患者初期因長(zhǎng)期晚睡習(xí)慣，22:00上床后難以平靜，護(hù)士在旁陪伴5-10分鐘，輕聲安撫，直至患者情緒穩(wěn)定。入院第3天，患者能按時(shí)上床，但仍需1小時(shí)左右入睡，護(hù)士調(diào)整夜間巡視頻次，22:30、23:30各巡視1次，避免頻繁打擾影響患者睡眠。睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)睡前行為管理：指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)避免接觸手機(jī)、電視等電子屏幕，減少藍(lán)光對(duì)褪黑素分泌的抑制；睡前不飲用濃茶、咖啡、酒精等刺激性飲品；避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行慢走、肢體拉伸等輕柔活動(dòng)。睡前放松活動(dòng)：每日21:00-21:30，協(xié)助患者用38-40℃的溫水泡腳15-20分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，緩解身體疲勞；21:30-22:00，播放舒緩的古典音樂(lè)或自然音效（如海浪聲、鳥(niǎo)鳴聲），音量控制在20分貝以下，指導(dǎo)患者取舒適臥位，閉眼傾聽(tīng)，放松身心。入院第2天，患者反饋“泡腳后腳部溫暖，身體感覺(jué)放松了一些”；入院第5天，患者可自主完成泡腳與聽(tīng)音樂(lè)流程，睡前情緒較入院時(shí)更為平靜。認(rèn)知行為干預(yù)（CBT-I）睡眠限制療法：指導(dǎo)患者詳細(xì)記錄睡眠日記，內(nèi)容包括上床時(shí)間、入睡時(shí)間、夜間覺(jué)醒次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、起床時(shí)間、白天活動(dòng)內(nèi)容及情緒狀態(tài)。根據(jù)睡眠日記數(shù)據(jù)調(diào)整臥床時(shí)間，初始臥床時(shí)間設(shè)定為“總睡眠時(shí)間+30分鐘”（患者初始總睡眠時(shí)間4小時(shí)，故臥床時(shí)間設(shè)定為4.5小時(shí)，即23:00-3:30）。當(dāng)睡眠效率≥85%時(shí)，每日增加15-30分鐘臥床時(shí)間，直至達(dá)到7-8小時(shí)的理想睡眠時(shí)長(zhǎng)。入院第1-3天，患者臥床時(shí)間為23:00-3:30，睡眠效率75%（入睡時(shí)間23:30，夜間覺(jué)醒1次，持續(xù)15分鐘，總睡眠時(shí)間3.75小時(shí)）；入院第4-6天，睡眠效率升至86%，臥床時(shí)間調(diào)整為22:45-3:30；入院第7天，睡眠效率達(dá)88%，臥床時(shí)間進(jìn)一步調(diào)整為22:30-3:30。認(rèn)知重構(gòu)：與患者深入溝通，幫助其識(shí)別與睡眠相關(guān)的負(fù)性認(rèn)知，如“我今晚肯定又會(huì)失眠”“睡不好明天的工作就全完了”。引導(dǎo)患者尋找證據(jù)反駁負(fù)性認(rèn)知，例如“前3天我也擔(dān)心失眠，但每天都能睡著3.5小時(shí)以上，說(shuō)明我的身體具備正常睡眠能力”“昨天僅睡了3.75小時(shí)，白天依然完成了散步等活動(dòng)，并未出現(xiàn)‘工作全完了’的情況”。每日與患者討論1次睡眠認(rèn)知，強(qiáng)化積極認(rèn)知。入院第3天，患者表示“我覺(jué)得今晚還是會(huì)失眠”，護(hù)士回應(yīng)“從睡眠日記來(lái)看，你每天都能獲得一定的睡眠時(shí)間，身體在逐步適應(yīng)規(guī)律作息，今晚我們繼續(xù)按計(jì)劃執(zhí)行，即使睡眠時(shí)長(zhǎng)未達(dá)理想狀態(tài)，白天也可通過(guò)短暫休息調(diào)整，不用過(guò)度焦慮”，患者情緒得到緩解。放松訓(xùn)練：向患者教授漸進(jìn)式肌肉放松法，具體步驟為：雙腳用力收縮5秒后放松10秒，小腿肌肉收縮5秒后放松10秒，大腿肌肉收縮5秒后放松10秒，臀部肌肉收縮5秒后放松10秒，腹部肌肉收縮5秒后放松10秒，胸部肌肉收縮5秒后放松10秒，背部肌肉收縮5秒后放松10秒，肩部肌肉收縮5秒后放松10秒，手臂肌肉收縮5秒后放松10秒，頸部肌肉收縮5秒后放松10秒，面部肌肉收縮5秒后放松10秒。指導(dǎo)患者每日上午10:00、下午15:00各練習(xí)1次，每次15分鐘，護(hù)士在旁指導(dǎo)，及時(shí)糾正不規(guī)范動(dòng)作。入院第2天，患者可完成全部放松步驟，但肩部肌肉放松不充分，護(hù)士通過(guò)示范正確動(dòng)作，幫助患者感受肌肉放松的狀態(tài)；入院第5天，患者能獨(dú)立完成放松訓(xùn)練，反饋“放松后感覺(jué)身體輕盈了一些”。藥物護(hù)理遵醫(yī)囑給予唑吡坦片10mg，睡前30分鐘口服，輔助改善睡眠。向患者詳細(xì)說(shuō)明藥物起效時(shí)間（約30分鐘，維持4-6小時(shí)）及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如頭暈、嗜睡、輕微惡心），指導(dǎo)患者服藥后避免下床活動(dòng)，防止跌倒。密切觀察藥物效果與不良反應(yīng)，記錄患者入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)及身體反應(yīng)。入院第1天，患者服藥后30分鐘入睡，總睡眠時(shí)間4小時(shí)，無(wú)明顯不良反應(yīng)；入院第3天，患者反饋“早晨起床后有輕微頭暈”，護(hù)士指導(dǎo)其緩慢起床（先坐起30秒，再站立30秒，最后行走），頭暈癥狀逐漸緩解；入院第7天，患者睡眠狀況明顯改善，遵醫(yī)囑將唑吡坦片劑量減至5mg，患者仍能正常入睡，無(wú)頭暈等不良反應(yīng)。（二）針對(duì)抑郁情緒的干預(yù)心理支持干預(yù)傾聽(tīng)與共情：每日固定上午9:00-9:30與患者溝通交流，采用開(kāi)放式提問(wèn)（如“今天感覺(jué)怎么樣？”“有沒(méi)有什么想和我分享的事情？”），鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心情緒與感受，期間不打斷、不評(píng)判患者。當(dāng)患者表達(dá)痛苦時(shí)，給予共情回應(yīng)，例如患者說(shuō)“覺(jué)得自己很沒(méi)用，連覺(jué)都睡不好，工作也無(wú)法完成”，護(hù)士回應(yīng)“我能理解你現(xiàn)在的無(wú)助與自責(zé)，既要承受失眠的痛苦，又要面對(duì)無(wú)法工作的壓力，換作任何人都會(huì)感到艱難，我會(huì)一直陪伴你一起面對(duì)”。入院