醫(yī)院獲得性肺炎護(hù)理查房記錄一、病史簡介（一）患者基本信息患者姓名：王建國，性別：男，年齡：65歲，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：退休工人，入院時(shí)間：202X年X月X日，入院科室：骨科轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科，主訴：“右側(cè)股骨頸骨折術(shù)后4天，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰2天”。（二）現(xiàn)病史患者于入院前10天（202X年X月X日）在家中不慎摔倒，右側(cè)臀部著地，當(dāng)即感右側(cè)髖部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，無法站立行走，遂被家屬送至我院急診。急診行髖關(guān)節(jié)X線片檢查示“右側(cè)股骨頸骨折（GardenIV型）”，為進(jìn)一步治療收入骨科。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查（血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等均未見明顯異常），排除手術(shù)禁忌證，于202X年X月X日在全身麻醉下行“右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血，術(shù)后安返骨科病房。術(shù)后前3天患者生命體征平穩(wěn)，體溫波動(dòng)于36.5-37.2℃，無咳嗽、咳痰，右側(cè)髖部傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液，右下肢保持外展中立位，可在協(xié)助下輕微翻身。術(shù)后第4天（202X年X月X日）患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳出黃稠痰，量約30ml/24h，不易咳出，無胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀。當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例89%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例8%（正常參考值20-40%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L（正常參考值＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）1.2ng/ml（正常參考值＜0.05ng/ml）。為明確肺部情況，行胸部正側(cè)位片檢查，示“右肺下葉可見斑片狀高密度影，邊界模糊，考慮炎癥改變”。遂請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，結(jié)合患者術(shù)后住院超過48小時(shí)出現(xiàn)肺部感染癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷為“醫(yī)院獲得性肺炎”，于202X年X月X日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入后立即完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果示“金黃色葡萄球菌生長，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、頭孢唑林耐藥”；肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（正常參考值8-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（正常參考值99-110mmol/L）；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min下）：pH7.42（正常參考值7.35-7.45），PaO?85mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常參考值35-45mmHg），HCO??24mmol/L（正常參考值22-27mmol/L），氧合指數(shù)386mmHg（正常參考值＞300mmHg），提示無呼吸衰竭。（三）既往史高血壓病2級(jí)（很高危）：病史10年，長期規(guī)律口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg，無頭暈、頭痛等不適。否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)重大外傷史（除本次骨折外）、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）個(gè)人史與家族史個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史，退休前從事辦公室工作，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒史，作息規(guī)律，飲食清淡。家族史：父親已故，死因不詳；母親健在，患有高血壓?。粺o兄弟姐妹，子女均體健，否認(rèn)家族性遺傳疾病史（如糖尿病、腫瘤等）。（五）入院查體生命體征：體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）93%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min下）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，體型勻稱（身高170cm，體重60kg，BMI20.8kg/m2），自主體位受限（右側(cè)髖部制動(dòng)），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻道通暢，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，胸壁無壓痛。雙肺呼吸音粗，右肺下葉可聞及中量濕性啰音（吸氣相明顯），未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形、壓痛。右側(cè)髖部可見一長約10cm手術(shù)切口，敷料清潔干燥，無滲血滲液，切口周圍無紅腫、壓痛。右下肢外展中立位，活動(dòng)受限（髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收內(nèi)旋受限），右下肢末梢血運(yùn)良好，皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。左下肢活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（六）診斷與治療方案診斷：（1）醫(yī)院獲得性肺炎（右肺下葉，金黃色葡萄球菌感染）；（2）右側(cè)股骨頸骨折術(shù)后；（3）高血壓病2級(jí)（很高危）。治療方案：（1）抗感染治療：遵醫(yī)囑給予注射用萬古霉素1givgttq12h（首次給藥前皮試陰性），療程待病情評(píng)估后調(diào)整；（2）祛痰治療：注射用鹽酸氨溴索30mgivbid，稀釋痰液，促進(jìn)排痰；（3）氧療：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，維持SpO?＞93%；（4）對(duì)癥支持治療：生理鹽水500mlivgttqd，維持水電解質(zhì)平衡；監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)；（5）骨折術(shù)后護(hù)理：繼續(xù)保持右下肢外展中立位，低分子肝素鈣注射液4000IUihqd預(yù)防深靜脈血栓，定期換藥，觀察傷口愈合情況。二、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況評(píng)估入院第1天（轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科當(dāng)日）：體溫38.9℃（稽留熱型），脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，SpO?93%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min下）。神志清，精神差，因發(fā)熱、咳嗽導(dǎo)致食欲明顯減退，每餐僅進(jìn)食約50g米飯，飲水量約800ml/24h。睡眠質(zhì)量差，夜間因陣發(fā)性咳嗽醒2-3次，每次清醒后需30分鐘左右才能再次入睡。右側(cè)髖部制動(dòng)，無法自主翻身、坐起，日常生活能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）30分（重度依賴，需他人協(xié)助完成進(jìn)食、洗漱、排便、翻身等所有日常活動(dòng)）。入院第3天：體溫降至37.8℃（低熱，間歇熱型），脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min下）。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與護(hù)士交流，食欲有所改善，每餐可進(jìn)食約100g米飯，搭配少量蔬菜，飲水量增至1200ml/24h。睡眠質(zhì)量提升，夜間僅因咳嗽醒1次，清醒后15分鐘可入睡。在護(hù)士協(xié)助下可每2小時(shí)翻身1次，Barthel指數(shù)提升至45分（中度依賴，可在協(xié)助下完成進(jìn)食、洗漱，仍需他人協(xié)助翻身、排便）。入院第5天：體溫恢復(fù)正常（36.8℃），脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓128/78mmHg，SpO?98%（停用鼻導(dǎo)管吸氧后）。精神飽滿，情緒樂觀，食欲恢復(fù)正常，每餐進(jìn)食約150g米飯，搭配足量魚、肉、蔬菜，飲水量達(dá)1500ml/24h。睡眠良好，夜間無咳嗽驚醒，可連續(xù)睡眠6-7小時(shí)。可在護(hù)士協(xié)助下緩慢坐起（床頭抬高90°），每次坐起維持15-20分鐘，無頭暈、心慌等不適，Barthel指數(shù)提升至60分（輕度依賴，可自主完成進(jìn)食、洗漱，需他人協(xié)助翻身、行走）。入院第7天：體溫持續(xù)正常（36.5-37.0℃），脈搏78次/分，呼吸16次/分，血壓125/75mmHg，SpO?99%（空氣環(huán)境下）。精神狀態(tài)佳，可主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)（如有效咳嗽訓(xùn)練），食欲良好，每日進(jìn)食總量約450g米飯，蛋白質(zhì)攝入充足（約100g/天），飲水量保持1500-2000ml/24h。睡眠質(zhì)量佳，無夜間覺醒?？稍谥衅鬏o助下床邊站立（右側(cè)髖部不負(fù)重），每次站立10-15分鐘，Barthel指數(shù)提升至75分（輕度依賴，可自主完成進(jìn)食、洗漱、翻身，需他人協(xié)助行走）。（二）呼吸系統(tǒng)評(píng)估咳嗽、咳痰評(píng)估（1）入院第1天：咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性，每次咳嗽持續(xù)3-5分鐘，咳出黃稠痰，量約50ml/24h，痰液黏稠度高（傾倒痰液時(shí)呈拉絲狀），不易咳出，無異味?？人詴r(shí)伴隨右側(cè)髖部傷口輕微疼痛（VAS評(píng)分3分），患者因疼痛不敢用力咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留。（2）入院第3天：咳嗽頻率明顯降低，每2-3小時(shí)出現(xiàn)1次陣發(fā)性咳嗽，每次持續(xù)1-2分鐘，咳出黃白色黏痰，量約30ml/24h，痰液黏稠度降低（可順利傾倒，無拉絲），較易咳出，無異味?？人詴r(shí)傷口疼痛減輕（VAS評(píng)分1分），患者可配合完成有效咳嗽。（3）入院第5天：偶有輕咳，每4-6小時(shí)出現(xiàn)1次，每次僅1-2聲，咳出少量白色黏液痰，量約10ml/24h，痰液稀薄，易咳出?？人詴r(shí)無傷口疼痛，患者可自主完成有效咳嗽。（4）入院第7天：無咳嗽，無咳痰，呼吸道通暢。呼吸功能評(píng)估（1）入院第1天：呼吸稍促，節(jié)律規(guī)整，無呼吸困難、三凹征，雙肺呼吸音粗，右肺下葉可聞及中量濕性啰音（以肩胛下角區(qū)明顯，吸氣相為主），未聞及干性啰音。SpO?93%（吸氧2L/min下），氧合指數(shù)386mmHg，無呼吸衰竭征象。（2）入院第3天：呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，右肺下葉可聞及少量濕性啰音（較前減少，局限于腋后線區(qū)域），未聞及干性啰音。SpO?96%（吸氧2L/min下），氧合指數(shù)436mmHg。（3）入院第5天：呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音稍粗，右肺下葉濕性啰音基本消失（僅在深吸氣末可聞及極少量）。SpO?98%（停吸氧后），氧合指數(shù)490mmHg。（4）入院第7天：呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。SpO?99%（空氣環(huán)境下），氧合指數(shù)550mmHg，呼吸功能完全恢復(fù)正常。（三）循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估心率、血壓評(píng)估（1）入院第1天：心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血壓135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓130-140/80-90mmHg），與基礎(chǔ)血壓基本持平，無血壓異常波動(dòng)。（2）入院第3天：心率88次/分，律齊，無病理性雜音。血壓130/80mmHg，在正?？刂品秶鷥?nèi)。（3）入院第5天：心率80次/分，律齊，無病理性雜音。血壓128/78mmHg，血壓控制良好。（4）入院第7天：心率78次/分，律齊，無病理性雜音。血壓125/75mmHg，血壓穩(wěn)定在理想范圍。循環(huán)灌注評(píng)估（1）入院第1天：甲床紅潤，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力（雙側(cè)對(duì)稱，搏動(dòng)強(qiáng)度+++），中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測6cmH?O（正常參考值5-12cmH?O），提示循環(huán)灌注良好。（2）入院第3-7天：甲床持續(xù)紅潤，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1-2秒，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，CVP維持在7-8cmH?O，循環(huán)灌注穩(wěn)定，無心力衰竭、休克等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥征象。（四）營養(yǎng)狀況評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)估：（1）入院第1天：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分2分（肺炎伴發(fā)熱，需臥床休息），營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分1分（近1周進(jìn)食量減少＞50%），年齡評(píng)分0分（＜70歲），總評(píng)分3分（≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（2）入院第3天：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分1分（肺炎癥狀減輕，仍需臥床），營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分1分（近1周進(jìn)食量減少25%-50%），年齡評(píng)分0分，總評(píng)分2分（＜3分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低）。（3）入院第7天：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分0分（肺炎治愈，可適當(dāng)活動(dòng)），營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分0分（進(jìn)食量恢復(fù)正常），年齡評(píng)分0分，總評(píng)分0分，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估（1）入院第1天：血清白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L，輕度降低），前白蛋白180mg/L（正常參考值200-400mg/L，輕度降低），血紅蛋白120g/L（正常參考值120-160g/L，正常），血清總蛋白60g/L（正常參考值60-80g/L，正常下限）。（2）入院第3天：血清白蛋白33g/L（仍輕度降低，較前升高），前白蛋白190mg/L（輕度降低，較前升高），血紅蛋白122g/L（正常），血清總蛋白62g/L（正常）。（3）入院第7天：血清白蛋白35g/L（恢復(fù)正常），前白蛋白210mg/L（恢復(fù)正常），血紅蛋白125g/L（正常），血清總蛋白65g/L（正常），營養(yǎng)狀況完全改善。進(jìn)食情況評(píng)估（1）入院第1天：每日進(jìn)食量約150g（以米飯為主），蛋白質(zhì)攝入量約20g/天（遠(yuǎn)低于推薦量90-120g/天），每日熱量攝入約600kcal（低于推薦量1500-1800kcal/天），進(jìn)食時(shí)需家屬協(xié)助，存在進(jìn)食緩慢、食欲差等問題。（2）入院第3天：每日進(jìn)食量約300g（米飯+少量魚、蔬菜），蛋白質(zhì)攝入量約40g/天（仍低于推薦量），熱量攝入約1200kcal/天，可自主進(jìn)食，食欲較前改善。（3）入院第7天：每日進(jìn)食量約450g（米飯+足量魚、雞肉、豆腐、蔬菜），蛋白質(zhì)攝入量約100g/天（達(dá)到推薦量），熱量攝入約1800kcal/天，進(jìn)食速度正常，食欲良好，無進(jìn)食困難。（五）心理狀態(tài)評(píng)估焦慮情緒評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估：（1）入院第1天：SAS評(píng)分65分（中度焦慮），患者表現(xiàn)為情緒低落，眉頭緊鎖，主動(dòng)溝通意愿差，反復(fù)詢問“肺炎會(huì)不會(huì)治不好”“會(huì)不會(huì)影響骨折愈合”，對(duì)治療和護(hù)理配合度一般，存在明顯的擔(dān)憂和恐懼心理。（2）入院第3天：SAS評(píng)分50分（輕度焦慮），患者情緒較前平穩(wěn)，可主動(dòng)向護(hù)士詢問病情進(jìn)展，對(duì)治療效果有一定信心，配合度明顯提高，但仍擔(dān)心骨折恢復(fù)情況。（3）入院第5天：SAS評(píng)分40分（正常范圍），患者情緒樂觀，面帶笑容，主動(dòng)參與有效咳嗽訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)等護(hù)理活動(dòng)，與醫(yī)護(hù)人員、家屬交流頻繁，對(duì)病情恢復(fù)充滿信心，無焦慮情緒。心理需求評(píng)估（1）入院初期：患者主要需求為“明確病情預(yù)后”“緩解咳嗽、發(fā)熱不適”“減輕傷口疼痛”，希望醫(yī)護(hù)人員能詳細(xì)解釋治療方案，給予更多的關(guān)注和照顧。（2）病情好轉(zhuǎn)后：患者需求轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲私獬鲈汉罂祻?fù)計(jì)劃”“學(xué)習(xí)自我護(hù)理方法”“盡早恢復(fù)活動(dòng)能力”，希望獲得更多關(guān)于骨折康復(fù)、肺炎預(yù)防的健康知識(shí)。（六）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)評(píng)估血常規(guī)動(dòng)態(tài)變化|時(shí)間|白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10?/L）|中性粒細(xì)胞比例（%）|淋巴細(xì)胞比例（%）|血紅蛋白（g/L）|血小板計(jì)數(shù)（×10?/L）||----|----|----|----|----|----||入院第1天|13.5|89|8|120|250||入院第3天|10.2|82|12|122|260||入院第5天|7.8|70|20|125|270||入院第7天|6.5|65|25|125|265|（注：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例逐漸下降至正常，淋巴細(xì)胞比例逐漸回升至正常，提示感染得到有效控制）炎癥指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化|時(shí)間|C反應(yīng)蛋白（mg/L）|降鈣素原（ng/ml）||----|----|----||入院第1天|85|1.2||入院第3天|50|0.6||入院第5天|20|0.2||入院第7天|8|0.05|（注：CRP、PCT均逐漸下降至正常范圍，提示炎癥反應(yīng)明顯減輕）痰培養(yǎng)結(jié)果（1）入院第1天：痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌生長，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、頭孢唑林耐藥。（2）入院第3天：復(fù)查痰培養(yǎng)，未檢出致病菌。（3）入院第7天：再次復(fù)查痰培養(yǎng)，仍未檢出致病菌，提示感染已控制。胸部影像學(xué)變化（1）入院第1天（胸片）：右肺下葉可見斑片狀高密度影，邊界模糊，密度不均勻，肺門結(jié)構(gòu)清晰，縱隔無移位，肋膈角銳利。（2）入院第5天（胸片）：右肺下葉炎癥病灶較前明顯吸收，斑片狀影范圍縮小，邊界較前清晰，密度降低。（3）入院第7天（胸片）：右肺下葉炎癥病灶基本吸收，僅殘留少量條索狀影，雙肺野清晰，肺門、縱隔結(jié)構(gòu)正常，提示肺炎治愈。（七）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估：|時(shí)間|感知能力|潮濕程度|活動(dòng)能力|移動(dòng)能力|營養(yǎng)狀況|摩擦力/剪切力|總評(píng)分|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)||----|----|----|----|----|----|----|----|----||入院第1天|4分（無感覺障礙）|3分（偶爾潮濕）|1分（臥床）|1分（完全不能移動(dòng)）|2分（不足）|3分（有潛在風(fēng)險(xiǎn)）|14分|中度風(fēng)險(xiǎn)||入院第3天|4分|3分|2分（坐起）|2分（需協(xié)助移動(dòng)）|3分（充足）|3分|17分|輕度風(fēng)險(xiǎn)||入院第7天|4分|3分|3分（行走）|3分（可自主移動(dòng)）|4分（極佳）|2分（無風(fēng)險(xiǎn)）|19分|無風(fēng)險(xiǎn)|（注：評(píng)分越高，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越低，＜12分為高危，12-14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，15-17分為輕度風(fēng)險(xiǎn)，＞18分為無風(fēng)險(xiǎn)）深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Caprini深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估：|時(shí)間|年齡（65歲）|骨折術(shù)后|臥床＞72小時(shí)|高血壓病史|總評(píng)分|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)||----|----|----|----|----|----|----||入院第1天|2分|5分|1分|1分|9分|極高危||入院第3天|2分|5分|0分（可翻身）|1分|8分|極高危||入院第7天|2分|3分（術(shù)后＞7天）|0分（可站立）|1分|6分|高危|（注：評(píng)分越高，DVT風(fēng)險(xiǎn)越高，0-1分為低危，2分為中危，3-4分為高危，≥5分為極高危）肺部并發(fā)癥（肺膿腫、呼吸衰竭）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）入院第1天：存在肺膿腫風(fēng)險(xiǎn)（高熱、黃稠痰、肺部炎癥明顯），呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)較低（氧合指數(shù)386mmHg）。通過密切監(jiān)測體溫、痰量及性質(zhì)、氧合指數(shù)，及時(shí)給予抗感染、祛痰治療，風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低。（2）入院第3-7天：體溫恢復(fù)正常，痰量減少，氧合指數(shù)升高，肺部炎癥吸收，肺膿腫、呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)均降至極低，全程無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理措施（一）病情觀察護(hù)理生命體征監(jiān)測（1）體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量1次體溫，采用腋下測溫法，測量前擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端置于腋窩深處，夾緊上臂，測量時(shí)間10分鐘。體溫＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫：采用溫水擦浴，水溫控制在32-34℃，擦浴部位為腹股溝、腋窩、頸部、腘窩等大血管豐富區(qū)域，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部及足底，防止受涼或引起心律失常。擦浴后30分鐘復(fù)測體溫，記錄降溫效果；若物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚片0.5g，用藥后1小時(shí)復(fù)測體溫，觀察有無大汗、虛脫等不良反應(yīng)。入院第1天14：00患者體溫升至39.2℃，給予溫水擦浴后30分鐘體溫降至38.5℃，16：00體溫再次升至38.7℃，遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g，17：00體溫降至37.9℃，無大汗、頭暈等不適。（2）脈搏、呼吸、血壓監(jiān)測：每4小時(shí)測量1次脈搏（橈動(dòng)脈觸診，測量30秒，乘以2）、呼吸（觀察胸廓起伏，測量1分鐘，注意呼吸節(jié)律、深度）、血壓（采用電子血壓計(jì)，測量右上臂，測量前患者安靜休息5分鐘，袖帶松緊以能伸入1指為宜），記錄于體溫單。若脈搏＞100次/分或＜60次/分、呼吸＞24次/分或＜12次/分、血壓波動(dòng)超過基礎(chǔ)血壓20mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院第1天患者脈搏98次/分、呼吸22次/分，均略高于正常，血壓135/85mmHg，與基礎(chǔ)血壓持平，密切觀察未予特殊處理；后續(xù)隨著病情好轉(zhuǎn)，脈搏、呼吸逐漸恢復(fù)正常。（3）血氧飽和度監(jiān)測：采用脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測SpO?，探頭夾于食指或中指指端，每小時(shí)記錄1次。SpO?＜93%時(shí)，首先檢查探頭是否松動(dòng)、指端是否溫暖，排除外界干擾后仍低，調(diào)整吸氧濃度（如從2L/min增至3L/min），30分鐘后復(fù)測SpO?；若SpO?持續(xù)＜90%，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助完善動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｈ朐旱?天8：00患者SpO?降至92%，檢查發(fā)現(xiàn)探頭松動(dòng)，重新固定后30分鐘復(fù)測SpO?升至95%，無需調(diào)整吸氧濃度。癥狀觀察與護(hù)理（1）咳嗽、咳痰觀察：每8小時(shí)評(píng)估1次咳嗽頻率（如每小時(shí)咳嗽次數(shù)）、性質(zhì)（陣發(fā)性/持續(xù)性、干咳/濕咳），咳痰量（采用帶刻度的痰杯計(jì)量）、顏色（黃/白/綠/血性）、性質(zhì)（稠厚/稀薄、有無異味），記錄于護(hù)理記錄單。若咳痰量突然增多（較前增加50%以上）、顏色變深（如鐵銹色痰、黃綠色痰）或出現(xiàn)異味，提示病情加重或合并其他感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院第1天患者咳嗽頻繁、黃稠痰50ml/24h，遵醫(yī)囑加強(qiáng)祛痰護(hù)理；入院第3天痰量減少至30ml/24h，顏色轉(zhuǎn)為黃白色，提示治療有效。（2）呼吸困難觀察：密切觀察患者有無呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、端坐呼吸等呼吸困難表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，立即協(xié)助患者取半坐臥位，調(diào)高吸氧濃度至3-5L/min，輕拍背部促進(jìn)排痰，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救用物（如吸痰管、呼吸興奮劑、呼吸機(jī)連接管）。全程患者無呼吸困難表現(xiàn)，呼吸功能逐漸改善。用藥效果與不良反應(yīng)觀察（1）抗感染藥物（萬古霉素）：①療效觀察：每日評(píng)估體溫、咳嗽咳痰情況、肺部啰音變化及血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)，判斷感染控制情況。入院第3天患者體溫下降、咳嗽減輕、肺部啰音減少，炎癥指標(biāo)下降，提