一氧化碳中毒合并心肌損害個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，58歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清2小時(shí)，伴胸悶、心悸1小時(shí)”于2025年1月15日10:00急診入院?；颊呒覍俅V，患者昨日夜間獨(dú)自在密閉臥室使用煤爐取暖，今晨8:00家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，口唇呈櫻桃紅色，無(wú)抽搐、嘔吐，立即撥打120急救電話。急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后測(cè)末梢血氧飽和度82%，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者逐漸恢復(fù)意識(shí)，但出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，遂以“一氧化碳中毒”收入我院急診科，后因心肌酶譜異常轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史；無(wú)藥物過(guò)敏史；吸煙30年，每日約20支，未戒煙；少量飲酒史。（二）入院評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，精神萎靡，回答問(wèn)題尚切題，GCS評(píng)分15分（睜眼4分，語(yǔ)言5分，運(yùn)動(dòng)6分）。2.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓150/90mmHg，末梢血氧飽和度90%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。3.體格檢查：口唇無(wú)明顯發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，心音尚有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。4.輔助檢查：（1）血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?65mmHg，SaO?89%，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L，COHb（碳氧血紅蛋白）28%。（2）心肌酶譜：肌酸激酶（CK）1280U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（參考值0-24U/L），肌紅蛋白（Myo）350ng/mL（參考值0-70ng/mL），肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）。（3）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。（4）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L。（5）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L（參考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖5.6mmol/L。（6）胸部CT：雙肺紋理增粗，未見(jiàn)明顯實(shí)變影。（7）心臟彩超：左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)（EF）55%（參考值50%-70%），各心腔大小正常，瓣膜未見(jiàn)明顯異常。（三）病情嚴(yán)重程度判斷根據(jù)患者COHb濃度28%，結(jié)合意識(shí)障礙史及心肌酶譜、心電圖異常，判斷為中度一氧化碳中毒合并急性心肌損害?；颊吣壳按嬖诤粑δ茌p度受損、心肌細(xì)胞損傷、心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)速），需密切監(jiān)測(cè)病情變化，防止病情進(jìn)展為重度中毒或出現(xiàn)遲發(fā)性腦病、心力衰竭等并發(fā)癥。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)PaO?65mmHg，SaO?89%，COHb28%，呼吸24次/分，口唇曾呈櫻桃紅色，末梢血氧飽和度偏低。（二）心輸出量減少與心肌損害導(dǎo)致心肌收縮力下降有關(guān)依據(jù)：患者心肌酶譜顯著升高（CK1280U/L，CK-MB85U/L，cTnI1.2ng/mL），心電圖示ST-T改變，心率112次/分，心臟彩超提示左心室舒張功能減退。（三）意識(shí)障礙與一氧化碳中毒導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧有關(guān)依據(jù)：患者入院前存在2小時(shí)意識(shí)不清，雖目前神志清楚，但精神萎靡，GCS評(píng)分雖為15分，仍需警惕遲發(fā)性腦病發(fā)生。（四）體溫過(guò)高與組織缺氧、代謝紊亂可能有關(guān)（潛在風(fēng)險(xiǎn)）依據(jù)：一氧化碳中毒后機(jī)體代謝異常，可能出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，需密切監(jiān)測(cè)體溫變化。（五）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)一氧化碳中毒的危害、預(yù)防及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)依據(jù)：患者為農(nóng)民，長(zhǎng)期使用煤爐取暖，未采取有效的通風(fēng)措施，對(duì)一氧化碳中毒的急救知識(shí)掌握不足。（六）焦慮與患者對(duì)病情擔(dān)憂、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者清醒后出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，對(duì)自身病情進(jìn)展不確定，表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員病情。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間缺氧狀態(tài)得到糾正，心肌損害逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，掌握一氧化碳中毒的預(yù)防及康復(fù)知識(shí)，焦慮情緒緩解，順利出院。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.氣體交換受損：入院24小時(shí)內(nèi)PaO?提升至80mmHg以上，SaO?≥95%，COHb濃度降至10%以下；住院期間呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在12-20次/分。2.心輸出量減少：住院期間心率維持在60-100次/分，血壓穩(wěn)定在130-150/80-90mmHg，心肌酶譜逐漸下降至正常范圍，心電圖ST-T改變恢復(fù)，未出現(xiàn)心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。3.意識(shí)障礙：住院期間神志持續(xù)清楚，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)遲發(fā)性腦病表現(xiàn)（如意識(shí)模糊、記憶力減退、肢體活動(dòng)障礙等）。4.體溫過(guò)高：住院期間體溫維持在36.0-37.2℃，無(wú)發(fā)熱癥狀。5.知識(shí)缺乏：出院前患者及家屬能復(fù)述一氧化碳中毒的常見(jiàn)原因、預(yù)防措施、急救方法及康復(fù)期注意事項(xiàng)。6.焦慮：患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合治療護(hù)理，焦慮評(píng)分（SAS）較入院時(shí)下降。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：立即給予患者高壓氧治療，這是糾正一氧化碳中毒的關(guān)鍵措施。入院當(dāng)日11:00送至高壓氧艙，采用單人純氧艙治療，治療壓力2.0ATA，穩(wěn)壓吸氧60分鐘，每日1次，連續(xù)治療10天。治療前向患者及家屬解釋高壓氧治療的目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，如治療前需排空大小便、摘除身上金屬物品、治療過(guò)程中避免劇烈活動(dòng)等。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)，觀察有無(wú)氧中毒、氣壓傷等不良反應(yīng)。高壓氧治療間隙給予鼻導(dǎo)管吸氧（3-5L/min），確保SaO?≥95%。每日復(fù)查血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)COHb濃度變化，入院24小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H7.38，PaCO?38mmHg，PaO?88mmHg，SaO?96%，COHb8%，缺氧狀態(tài)明顯改善。2.呼吸功能監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及末梢血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄1次。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)給予翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。觀察患者口唇、甲床顏色，判斷缺氧改善情況?；颊咦≡浩陂g呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸困難加重。（二）心輸出量減少的護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化，每30分鐘記錄1次。觀察患者有無(wú)胸悶、心悸、胸痛加重，有無(wú)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭表現(xiàn)。每日復(fù)查心肌酶譜、肌鈣蛋白I，動(dòng)態(tài)觀察心肌損害恢復(fù)情況。入院第2天復(fù)查心肌酶譜：CK850U/L，CK-MB52U/L，Myo180ng/mL，cTnI0.6ng/mL；入院第5天復(fù)查：CK210U/L，CK-MB18U/L，Myo65ng/mL，cTnI0.03ng/mL，心肌酶譜逐漸恢復(fù)正常。入院第3天復(fù)查心電圖：竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低恢復(fù)，T波低平。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物治療，如注射用磷酸肌酸鈉2.0g加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，每日1次；維生素C注射液3.0g加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注，每日1次。用藥前嚴(yán)格三查七對(duì)，確保用藥安全。靜脈滴注過(guò)程中控制滴速，避免過(guò)快增加心臟負(fù)擔(dān)，觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：囑患者絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量，避免情緒激動(dòng)和劇烈活動(dòng)。臥床期間協(xié)助患者完成翻身、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)，保持舒適體位。根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，入院第5天患者可在床上坐起，第7天可在床邊站立，第10天可在病房?jī)?nèi)緩慢行走，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察有無(wú)胸悶、心悸、頭暈等不適，如有異常立即停止活動(dòng)并通知醫(yī)生。4.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、易消化飲食，避免過(guò)飽，少食多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)毒物排泄。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、雞蛋、牛奶等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。患者飲食情況良好，未出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道不適。（三）意識(shí)障礙的護(hù)理1.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察患者神志、精神狀態(tài)，采用GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)障礙程度，記錄患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力。觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、記憶力減退、肢體活動(dòng)障礙等遲發(fā)性腦病早期表現(xiàn)，尤其在中毒后2-4周內(nèi)是遲發(fā)性腦病的高發(fā)期，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?；颊咦≡浩陂g神志持續(xù)清楚，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)遲發(fā)性腦病表現(xiàn)。2.安全護(hù)理：保持病房環(huán)境安靜、整潔，光線適宜，避免強(qiáng)光刺激。病床加床欄，防止患者墜床。將常用物品放在患者易觸及的地方，協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，避免跌倒?；颊咔逍押笙蚱浣榻B病房環(huán)境，告知呼叫器的使用方法，確保患者有需求時(shí)能及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。（四）體溫過(guò)高的預(yù)防護(hù)理每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，觀察體溫變化趨勢(shì)。保持病房通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄。若患者出現(xiàn)體溫升高，及時(shí)通知醫(yī)生，查明原因并給予物理降溫或藥物降溫?；颊咦≡浩陂g體溫維持在36.2-37.0℃，無(wú)發(fā)熱癥狀。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式，向患者及家屬進(jìn)行一氧化碳中毒相關(guān)知識(shí)宣教。內(nèi)容包括：一氧化碳的特性（無(wú)色、無(wú)味、有毒）、常見(jiàn)中毒原因（密閉環(huán)境使用煤爐、炭火盆、燃?xì)鉄崴鞯龋?、預(yù)防措施（使用煤爐時(shí)保持通風(fēng)良好，安裝煙囪并定期檢查是否通暢；使用燃?xì)鉄崴鲿r(shí)安裝在通風(fēng)處，避免洗澡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等）、急救方法（發(fā)現(xiàn)有人中毒立即打開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)，將患者轉(zhuǎn)移至安全地帶，撥打120急救電話，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇）。2.康復(fù)期指導(dǎo)：告知患者康復(fù)期需注意休息，避免勞累，戒煙限酒；遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓；出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查心電圖、心肌酶譜、心臟彩超，了解心肌恢復(fù)情況；如出現(xiàn)頭痛、頭暈、意識(shí)模糊、肢體活動(dòng)障礙等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。3.提問(wèn)反饋：每日向患者及家屬提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，了解其掌握情況，對(duì)理解不透徹的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，直至患者及家屬能熟練復(fù)述。出院前評(píng)估顯示，患者及家屬已掌握一氧化碳中毒的預(yù)防、急救及康復(fù)知識(shí)。（六）焦慮的護(hù)理1.心理溝通：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者解釋病情進(jìn)展情況、治療方案及預(yù)后，讓患者了解病情是可控的，增強(qiáng)其治療信心。2.環(huán)境營(yíng)造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的陌生感和孤獨(dú)感。3.放松指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等方式放松心情，緩解焦慮情緒。入院時(shí)患者SAS評(píng)分為55分（輕度焦慮），出院前復(fù)查SAS評(píng)分為35分，焦慮情緒明顯緩解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.氧療護(hù)理及時(shí)有效：入院后立即給予高壓氧治療，結(jié)合間隙鼻導(dǎo)管吸氧，迅速糾正患者缺氧狀態(tài)，COHb濃度在24小時(shí)內(nèi)降至10%以下，為心肌損害的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。2.病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心肌酶譜、心電圖等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)，防止了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.健康宣教針對(duì)性強(qiáng)：根據(jù)患者的文化程度和認(rèn)知水平，采用通俗易懂的方式進(jìn)行健康宣教，注重提問(wèn)反饋，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識(shí)，提高了患者的自我保健能力。（二）護(hù)理不足1.高壓氧治療期間的護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在高壓氧治療過(guò)程中，對(duì)患者的心理狀態(tài)關(guān)注不夠，部分患者在艙內(nèi)可能出現(xiàn)緊張、恐懼情緒，未及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。2.康復(fù)期活動(dòng)指導(dǎo)的個(gè)體化不足：在指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量時(shí)，未根據(jù)患者的具體體力狀況制定更個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，部分患者在首次下床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕微頭暈。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：患者同時(shí)存在高血壓病史，在護(hù)理過(guò)程中與心血管內(nèi)科醫(yī)生的溝通協(xié)作雖及時(shí)，但與營(yíng)養(yǎng)師的溝通較少，未根據(jù)患者的具體情況制定更個(gè)性化的飲食方案。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)高壓氧治療期間的心理護(hù)理：在高壓氧治療前，詳細(xì)向患者介紹治療過(guò)程中的感受和可能出現(xiàn)的不適，給予心理安慰；治療過(guò)程中通過(guò)艙內(nèi)通訊設(shè)備與患者保持密切聯(lián)系，及時(shí)了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)和支持，緩解緊張情緒。2.制定個(gè)體化的康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃：在患者病情穩(wěn)定后，評(píng)估患者的體力狀況，制定循序漸進(jìn)的