2016年8月個案查房

時間：

2016-08-26地點：護士站

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出席人員：主查護士：查房目的：掌握腦梗死患者的治療及護理，重點關(guān)注腦梗死高血壓的控制定義病理生理病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷分期治療及預(yù)后概述定義：是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，又稱為缺血性腦卒中。分類：依據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死三種類型，而腦血栓形成是其最常見的類型病理生理腦組織對缺血、缺氧性損害非常敏感腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動停止，超過5分鐘即可造成腦組織梗死病理生理腦血流再通超過治療時間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。再灌注損傷主要是通過引起自由基過度產(chǎn)生及其“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細胞毒性作用等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細胞損傷。常見病因高血壓病吸煙糖尿病基礎(chǔ)心臟疾病高脂血癥飲食不當(dāng)其他臨床表現(xiàn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀額葉病變顱神經(jīng)麻痹:病灶側(cè)嗅覺障礙，病側(cè)視力可迅速下降，甚至完全消失。運動障礙:額葉刺激性病變，出現(xiàn)對側(cè)上、下肢或面部的抽搐—杰克遜氏癲癇；全身性癲癇大發(fā)作；反射異常:額葉運動前區(qū)病變，對側(cè)出現(xiàn)強握反射、摸索反射、犬反射及早期出現(xiàn)對側(cè)緊張性反射，對側(cè)上肢勒李氏（Leri）反射。額葉性共濟失調(diào):額葉病變，約半數(shù)患者出現(xiàn)坐立、行走障礙、轉(zhuǎn)身不穩(wěn)，易向病灶對側(cè)傾倒。運動性失語:完全運動性失語，患者完全失去講話能力，但發(fā)音及運舌運動肌能良好；部分運動性失語，患者能發(fā)出一定言語，但詞匯貧乏，言語緩慢，語法錯誤，常說錯話。精神障礙:早期出現(xiàn)近記憶力障礙，無記憶力尚保存。隨病變進展，遠記憶喪失，并出現(xiàn)表情淡漠、注意力不集中。情緒易波動，性欲沖動、激動、易怒為額葉病變的特征。失寫癥、違拗癥、木僵狀態(tài):患者不能聽寫和自動書寫，即書寫不能癥。出現(xiàn)對于施加給患者的任何動作都是表示抗拒，即違拗癥。亦出現(xiàn)木僵狀態(tài)，患者不食不語，面部表情常固定不變，對內(nèi)外刺激無反應(yīng)。這種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)周、數(shù)月?？祻?fù)：額葉病變一般來說影響肢體運動功能的不多見，但是能引起肌張力增高，共濟失調(diào)，可出現(xiàn)失語，預(yù)后很差，治療期間注意面部及四肢的抽搐，如出現(xiàn)以放松手法治療。顳葉病變

顳葉癲癇:患者表現(xiàn)發(fā)作性記憶力障礙，神志恍惚，言語錯亂，精神運動性興奮，情緒和定向力障礙、幻覺、錯覺等。

自動癥:表現(xiàn)為發(fā)作性無意識地自傷、傷人、沖動、毀物等精神運動性興奮，以及不自主地咀嚼，反復(fù)吞咽、口唇亂動、發(fā)作性頭眼扭轉(zhuǎn)，摸索等無目的動作。

失語癥:Broca氏區(qū)及顳葉后部Wernicke氏區(qū)與頂葉緣上回的移行區(qū)損害時，分別產(chǎn)生運動性失語及感覺性失語。

聽覺障礙:雙側(cè)顳橫回病變，出現(xiàn)聽覺障礙，表現(xiàn)為皮質(zhì)性聾。癱瘓:顳葉病變侵犯運動區(qū)時，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面癱或上肢癱，包括面肌在內(nèi)的偏癱或下肢癱。

共濟失調(diào)與眩暈:患者表現(xiàn)為軀干性共濟失調(diào)，站立與行走障礙，手指出現(xiàn)指空現(xiàn)象。顳葉彌散性病損,出現(xiàn)主動性眩暈，并常伴有幻覺。顳葉損傷最典型的表現(xiàn)為無意識動作過多，配合程度差，一般都伴有失語。頂葉病變感覺障礙：可出現(xiàn)對側(cè)偏身的發(fā)作性異常感覺，損傷嚴重時出現(xiàn)皮層性感覺障礙（復(fù)合感覺）運動障礙：可出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓和尿便障礙失用癥：病變部位在優(yōu)勢半球時可表現(xiàn)為失用癥，也可出現(xiàn)Gerstmann綜合癥（失用、失算、左右不分、不認手指）康復(fù)：利用神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)增加患者的深感覺及淺感覺的恢復(fù)，以先恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺為主，治療時應(yīng)注意增加患者對位置感、空間感的認識，有必要時加強實用性和算數(shù)的能力。枕葉病變雙眼全盲眼底正常，視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查異常，有助于與偽盲及癔病鑒別。

單純的內(nèi)囊損傷很少見一般都是周圍部位損傷累計內(nèi)囊損傷，典型的損傷癥狀是“三偏征”偏癱、偏身感覺障礙、偏盲內(nèi)囊損傷意識障礙

意識障礙是較為常見的癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。大部分病人的智商值低于正常。運動障礙

常見的異常運動包括震顫、舞蹈樣運動、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動和半身投擲樣運動等。語言障礙可以表現(xiàn)語言功能障礙，如失語，構(gòu)音障礙，命名不能，言語韻律缺失、左側(cè)復(fù)視，疾病失認等。多數(shù)病人的語言障礙均可有不同程度的恢復(fù)?；坠?jié)病變丘腦病變

除三偏癥外，眼球運動比較突出，存在意識障礙，感覺障礙比較重，后期可出現(xiàn)丘腦性疼痛。

腦干病變腦干包括中腦、腦橋和延髓三部分1.中腦癥狀群

(1)眼球運動障礙:出現(xiàn)動眼神經(jīng)及滑車神經(jīng)的麻痹，兩眼球上視、下視癱瘓。

(2)感覺障礙：出現(xiàn)病灶對側(cè)半身各種感覺障礙，包括痛、溫、觸覺及深感覺障礙。

(3)運動障礙：腦干病變時出現(xiàn)病灶對側(cè)中樞性面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及中樞性上下肢癱瘓。(4)瞳孔異常：病側(cè)瞳孔散大、對光反射減弱或消失。

(5)Claude癥候群：表現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)上下肢共濟失調(diào)等小腦癥狀及體征。

(6)精神及睡眠障礙：表現(xiàn)為中腦幻覺。患者在黃昏時引起幻視或感覺性幻覺。如看到活動的動物、人體、瑰麗景色，患者自知力缺如，并常以此為樂，可伴有嗜睡、感覺障礙。2.腦橋癥狀(1)顱神經(jīng)癥狀：腦橋病變引起的三叉神經(jīng)癥狀以病灶側(cè)面部感覺障礙為主，角膜反射減低或喪失，同側(cè)咀嚼肌萎縮且肌力弱，張口下頜偏向患側(cè)，外展神經(jīng)麻痹，眼球內(nèi)斜。(2)感覺障礙：感覺障礙程度不一，有的完全缺失，有的輕度減退。股體感覺障礙及面部感覺可以呈交叉狀態(tài)。肢體感覺癥狀又表現(xiàn)為分離性感覺障礙。(3)運動麻痹：多于病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱。腦橋下部病變時，病側(cè)出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，對側(cè)出現(xiàn)偏癱，同時病灶側(cè)尚有外展神經(jīng)麻痹。(4)小腦癥狀：小腦癥狀為為腦橋病變重要的癥狀之一，腦橋與小腦關(guān)系密切，腦橋病變時病灶側(cè)出現(xiàn)共濟失調(diào)及其他小腦癥狀。(5)精神及睡眠障礙：腦橋病變因損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)精神障礙、智力下降及睡眠障礙，起初淡漠、嗜睡、悲痛易哭、繼之則好動，語言訥吃。3.延髓癥狀群

(1)肢體癱瘓：延髓錐體束交叉上方病變時，病灶對側(cè)上下肢出現(xiàn)中樞性癱瘓，伴肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性。錐體交叉處病變時，出現(xiàn)上下肢交叉性癱瘓，病側(cè)上肢癱，對側(cè)下肢癱。

(2)感覺障礙：延髓病變損傷感覺傳導(dǎo)路時，多出現(xiàn)病變對側(cè)肢體的分離性感覺障礙。病灶損害雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘系時，可出現(xiàn)雙側(cè)深感覺障礙。

(3)顱神經(jīng)障礙：延髓病變時，可出現(xiàn)第Ⅺ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)的損害癥狀。表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、舌肌萎縮等。

(4)小腦癥狀：延髓病變侵及繩狀體，則發(fā)生同側(cè)小腦癥狀，表現(xiàn)為肌張力減退，平衡不穩(wěn)、患者向病側(cè)傾倒。

(5)植物神經(jīng)癥狀：一側(cè)延髓病變可出現(xiàn)霍納氏征，即眼球內(nèi)陷、瞳孔及眼裂變小。常伴有汗液、唾液分泌過多。延髓呼吸中樞損傷可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，甚至出現(xiàn)呼吸停止。心血管中樞障礙則表現(xiàn)為心動節(jié)律紊亂及血壓升高。

(6)精神癥狀：延髓病變的患者可出現(xiàn)陣發(fā)性焦慮，且常于夜間發(fā)作。有的出現(xiàn)幻視及錯認。輔助檢查血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等影像學(xué)檢查：可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要磁共振(MRI)成像MRI序列(T1、T2相)對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50％以下的患者出現(xiàn)異常MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT

神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24小時逐漸顯示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢查對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義卵園孔未閉的診斷

DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位DSA顯示閉塞大腦中動脈超聲心動圖

可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，經(jīng)食道超聲有助于卵圓孔未閉的診斷診斷

中年以上的高血壓及動脈硬化患者，靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動脈供血區(qū)功能損傷來解釋，考慮急性腦梗死可能；CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－腦梗死腦出血－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－發(fā)病年齡多60以上 多60以下起病狀態(tài)安靜、睡眠中 活動中或情緒激動起病速度十余小時或1/2天內(nèi)達高峰十分鐘至數(shù)小時全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡等意識障礙無或輕多見且重神經(jīng)體征非均等性偏癱多為均等性偏癱CT檢查低密度高密度腦脊液無色透明可有血性－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－腦梗死的分期急性腦梗死分為超早期（1-6小時內(nèi)）、急性期（1-2周）和恢復(fù)期（2周-6個月）和后遺癥期(6個月以后)四個階段病理分期是：超早期(1-6小時)、急性期(6-24小時)、壞死期(24-48小時)、軟化期(3天-3周)、恢復(fù)期(3、4周后)。

重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3-6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療治療原則盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)----控制血壓防治缺血性腦水腫預(yù)防和治療并發(fā)癥早期給予系統(tǒng)化和個體化康復(fù)治療血壓調(diào)控的處理原則積極平穩(wěn)控制過高的血壓。防止降血壓過低、過快。嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中。降血壓宜緩慢進行，否則易導(dǎo)致腦缺血。降血壓要個體化治療。降血壓過程中，注意保護重要器官。血壓調(diào)控卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理需要緊急降壓治療的情況包括缺血性高血壓腦病、主動脈夾層分離、急性腎衰、急性心肌梗死，對急性卒中患者高血壓的治療應(yīng)謹慎。準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈選用短效藥物如拉貝洛爾、尼卡地平等，避免血壓急劇下降。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病情穩(wěn)定者，可在卒中后24小時恢復(fù)原有降壓藥物（2010指南）推薦的降壓藥物：靜脈給予拉貝洛爾或烏拉地爾；靜脈給予硝普鈉、硝酸甘油或口服卡托普利。應(yīng)避免使用硝苯地平和任何可使血壓急劇下降的藥物。在急性期，如果需要降血壓治療，建議首選靜脈用藥，最好用輸液泵。避免血壓降得過低，加重腦梗死。防治

腦水腫腦水腫多見于大面積梗死，常于發(fā)病后3-5天達高峰。降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生是治療的目標(biāo)。可用20％甘露醇、速尿（心、腎功能不全者可選用）、甘油果糖和白蛋白等預(yù)防和治療并發(fā)癥感染應(yīng)激性潰瘍控制體溫下肢深靜脈血栓心臟損傷感染腦卒中患者（尤其存在意識障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染經(jīng)常翻身叩背及防止誤吸，預(yù)防肺炎盡可能避免插管和留置導(dǎo)管，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染如發(fā)生可根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗選擇敏感抗生素

應(yīng)激性潰瘍高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帲℉2受體拮抗劑或者質(zhì)子泵抑制劑）對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥（云南白藥、凝血酶等）

控制體溫由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水致體溫增加，可增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率應(yīng)以物理降溫（冰帽、冰毯、酒精擦浴、冰塊等）為主，必要時予以人工亞冬眠

下肢深靜脈血栓高齡、嚴重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成的危險性，增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險鼓勵患者盡早活動，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液心臟損傷腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時行動態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查。措施：減輕心臟負荷，慎用增加心臟負擔(dān)的藥物，注意輸液速度及輸液量等。特殊治療－超早期溶栓如果時間窗在3小時之內(nèi)，篩選患者標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓適應(yīng)癥，且患者同意者，可行靜脈（<3小時）及動脈（<6小時）內(nèi)溶栓常用藥物為尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）抗血小板聚集治療多數(shù)無禁忌證的未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時之內(nèi)服用阿司匹林100～325mg/d，或者口服75mg/d氯吡格雷。溶栓患者應(yīng)在溶栓24小時后服用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險。不建議將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療。其他治療腦保護治療包括自由基清除劑（依達拉奉）、阿片受體阻斷劑，通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷外科治療大腦半球動脈主干造成的腦梗死，出現(xiàn)嚴重腦水腫危及生命，或小腦大面積梗死壓迫腦干，可手術(shù)減壓治療康復(fù)治療應(yīng)早期進行，并遵循個體化原則，制定短期、長期治療計劃，患者進行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量預(yù)后病死率約為10%，致殘率達50%以上。

查房內(nèi)容記錄

護士長：今天我們對58床某某某進行護理查房，查房的目的是掌握腦梗死患者的治療及護理，下面我們請責(zé)任護士張陽介紹一下患者病情。張：患者，男，53歲，因“突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體無力7小時”以腦梗死，高血壓于2016--由急診收入我科，入院時患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，T36.4°CP89次/分

R19次/分

BP166/122mmhg，洼田飲水試驗Ⅰ級，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力3級，帶入右手背部留置針在位通暢，壓瘡評分18分，墜床/跌倒評分8分，自理能力33分重度依賴。遵醫(yī)囑予一級護理，病重，心電監(jiān)護，吸氧，囑24小時陪人陪護。入院第二天排尿困難，拒絕導(dǎo)尿，與心理疏導(dǎo)、誘導(dǎo)排尿后小便自解?；颊咦≡浩陂g血壓不穩(wěn)定維持在血壓在144-182/98-122mmhg，予尼群地平、硝苯地平等藥物藥物應(yīng)用，對癥治療后，患者血壓逐漸平穩(wěn)。治療：給予監(jiān)護生命體征，吸氧，腸溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣降脂、穩(wěn)定板塊，尼群地平降壓，疏血通、銀杏達莫活血化瘀，尤瑞克林改善側(cè)支循環(huán)，曲克蘆丁腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細胞，泮托拉唑抑酸、保護胃黏膜，甘露醇脫水降顱壓及對癥支持治療，08月24日10:00患者神志轉(zhuǎn)為清楚，予停心電監(jiān)護，停病重，08月25日停吸氧。既往史：既往有高血壓、糖尿病、高血脂病史，有支氣管哮喘病史。陽性體征：CT示多發(fā)性腦梗死雙側(cè)額葉及左頂葉急性腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶。空腹葡萄糖7.78↑mmol/L，直接膽紅素8.85↑mmol/L（6-6.8mmol/L），TCO231.4↑(20-29.0)護士長：下面我們進入病房，對病人進行全面的體格檢查

張：

2016-08-26對病人進行查體，

患者T37.0℃P80次/分

R20次/分

BP162/100mmHg神志清楚，精神好，糖尿病飲食，洼田飲水試驗Ⅰ級，左側(cè)肢體肌力正常，右上肢肌力4級，右下肢肌力2級，右足水腫，壓瘡評分18分，墜床/跌倒評分7分，自理能力33分重度依賴。根據(jù)以上病情提出護理問題1、有發(fā)生腦疝的危險—與顱內(nèi)壓增高，腦水腫有關(guān)2、有受傷的危險—跌倒/墜床評分8分3、有出血的可能—與使用抗凝、抗血小板藥物治療有關(guān)4、氣體交換受損—與氣體流速受限、氣道阻力增加有關(guān)5、應(yīng)激性潰瘍——腦梗死并發(fā)癥6、皮膚完整性受損----與長期臥床有關(guān)7、有下肢靜脈血栓形成的危險----與長期臥床有關(guān)8、排便異常（尿潴留）——與頂葉病變、排便習(xí)慣改變有關(guān)9、語言溝通障礙--與語言中樞損害有關(guān)10、生活自理能力缺陷-----與臥床、軀體活動障礙有關(guān)11、焦慮——與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)12、知識缺乏-----與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)9、知識缺乏-----與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)根據(jù)以上病情提出以下護理問題及護理措施：一、有發(fā)生腦疝的危險—與顱內(nèi)壓增高，腦水腫有關(guān)護理目標(biāo)：腦疝發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：1、嚴密監(jiān)測生命體征，予心電監(jiān)護，注意觀察瞳孔，神志，呼吸，血壓，脈搏，進食及大小便情況。2、評估患者肢體運動情況。3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，并絕對快速滴入，以達到脫水降顱內(nèi)壓的作用。4、防止嘔吐物返流誤吸，將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。5、觀察腦疝的前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，進行性血壓升高，煩躁不安，一側(cè)瞳孔散大發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生。6、排除引起顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素，腹壓高、便秘、吸痰等刺激。7、保持安靜環(huán)境，減少噪音，臥床休息，監(jiān)測血壓。護理評價：08月26號患者住院期間未發(fā)生腦疝根據(jù)以上病情提出以下護理問題及護理措施：二、有受傷的危險—跌倒/墜床評分8分護理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生跌倒、墜床意外護理措施：1、向患者進行入院環(huán)境介紹，使其熟悉病區(qū)環(huán)境，給予跌倒/墜床風(fēng)險評估。2、發(fā)病初期，肌力有進一步下降的可能，需密切監(jiān)測肌力變化，告知患者目前肌力狀況不能下床活動。3、給予患者加用床檔，防止患者床上活動時發(fā)生墜床。4、保持病室整潔，物品固定放置，熱水瓶放于遠離患者位置，防止?fàn)C傷。下床活動時應(yīng)循序漸進，先床邊站立，避免跌倒，后進行床旁活動，逐漸擴大活動范圍。護理評價：08月26號患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床意外根據(jù)以上病情提出以下護理問題及護理措施：三、有出血的危險—與使用抗凝、抗血小板藥物治療有關(guān)護理目標(biāo)：做好護理及監(jiān)測，防止出血的發(fā)生。護理措施：1、患者突然出現(xiàn)意識障礙或頭痛、肢體肌力下降、昏迷等癥狀，立即通知醫(yī)生，警惕顱內(nèi)出血發(fā)生。2、監(jiān)測有無消化道、口腔、牙齦、皮下黏膜等部位的出血。3、定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，出現(xiàn)異常通知醫(yī)生，必要時停止使用抗凝劑。4、給予患者翻身、口腔護理及皮膚穿刺時需要動作輕柔，防止皮下出血導(dǎo)致瘀斑發(fā)生。穿刺后按壓較長時間，避免出血。一旦發(fā)生血尿，立即停止使用抗血小板聚集藥物護理評價：08月26號患者住院期間未發(fā)生出血根據(jù)以上病情提出以下護理問題及護理措施：四、氣體交換受損—與氣體流速受限、氣道阻力增加有關(guān)護理目標(biāo)：患者呼吸順暢、無胸悶、氣促護理措施：1、密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺等情況。針對哮喘患者凌晨發(fā)作和加重特點，要加強后半夜床旁巡視。2、了解患者復(fù)發(fā)哮喘的病因和過敏源，避免誘發(fā)因素。將患者安置在潔凈、溫暖、光線充足、通風(fēng)良好的病房，病室內(nèi)沒有刺激性氣味，不鋪地毯，不放花草，采用濕式清掃，避免掃地和整理床鋪時塵土飛揚，病室物體表面定期消毒，避免用刺激性氣味強的消毒液。3、發(fā)作時要取合適體位，半臥位或坐位，衣著寬松、溫暖。4、按醫(yī)囑給予低流量吸氧。5、予清淡、易消化、高營養(yǎng)的食物，勸其少食多餐，避免過飽、太甜、太咸，過于油膩的食物攝入。對有某食物過敏者勸其忌食。6、指導(dǎo)患者進行腹式呼吸法、縮唇呼吸法等呼吸功能鍛煉，以改善肺通氣。7、按醫(yī)囑定時給藥，并注意評估其效果及不良反應(yīng)。護理評價：患者住院期間呼吸順暢、無胸悶、氣促根據(jù)以上病情提出以下護理問題及護理措施：五、應(yīng)激性潰瘍——腦梗死并發(fā)癥護理目標(biāo)：有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能護理措施：1嚴密觀察病情變化，采取相應(yīng)的保護預(yù)防措施

2合理的營養(yǎng)支持

3保護胃黏膜

，抗感染

4注意監(jiān)測胃液或糞便潛血試驗護理評價：08月26號患者住院期間未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍根據(jù)以上病情提出以下護理問題及護理措施：六、皮膚完整性受損----與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：保持皮膚完整性無破損護理措施：1保持床單位的清潔、干燥，及時更換汗?jié)竦谋环袟l件者

可使用氣墊床

2每2h翻身一次，翻身時注意避免推拉拖等動作，骨隆突處

墊軟枕

3病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品、勤更換4合理飲食，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力5每天早晚各檢查1次，以確定有無膚色改變，以便早期處理護理評價：08月26號患者住院期間皮膚完整無破損根據(jù)以上病情提出以下護理問題及護理措施：七、有下肢靜脈血栓形成的危險------與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓護理措施:1觀察下肢肢體的血液循環(huán)及皮膚顏色，溫度，足背動脈博動，

有無腫脹，疼痛等

2抬高患肢，每日進行患的被動活動、踝泵運動。3禁止在下肢靜脈穿刺，輸液。護理評價：08月26號患者住院期間未出現(xiàn)下肢靜脈血栓根據(jù)以上病情提出以下護理問題及護理措施：八、排便異常（尿潴留）——與頂葉病變、排便習(xí)慣改變有關(guān)護理目標(biāo)：患者能自行排便護理措施：1、安慰病人，讓其情緒安定下來，以免因焦急緊張情緒而加重尿道括約肌痙攣，使排尿更加困難。體貼鼓勵病人，并幫助創(chuàng)造良好的環(huán)境。

2、在不影響病情的前提下，扶助病人坐位排尿。

3、腹部熱敷，刺激膀胱收縮以促其排尿。

4、給患者聽流水聲進行暗示，誘導(dǎo)排尿。

5、輕輕按壓恥骨上膀胱區(qū)，幫助排尿。護理評價：08月21號患者小便自解。根據(jù)以上病情提出以下護理問題及護理措施：九、語言溝通障礙--與語言中樞損害有關(guān)護理目標(biāo)：患者能進行基本語言溝通護理