終末期慢性腎衰營養(yǎng)支持策略演講人01終末期慢性腎衰營養(yǎng)支持策略02引言：終末期慢性腎衰營養(yǎng)支持的挑戰(zhàn)與意義引言：終末期慢性腎衰營養(yǎng)支持的挑戰(zhàn)與意義作為一名從事腎臟病臨床工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會到終末期慢性腎衰竭（End-StageRenalDisease,ESRD）患者所承受的痛苦。他們不僅要面對尿毒癥毒素蓄積引起的惡心、嘔吐、乏力等癥狀，還要承受因代謝紊亂、透析治療等導致的營養(yǎng)不良風險。數(shù)據(jù)顯示，我國ESRD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達30%-60%，而營養(yǎng)不良是獨立預測患者住院率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的重要因素。營養(yǎng)支持作為ESRD綜合治療的核心環(huán)節(jié)，其目標不僅是糾正代謝紊亂，更在于改善生活質(zhì)量、延長生存期、降低醫(yī)療負擔。然而，ESRD患者的營養(yǎng)支持面臨諸多挑戰(zhàn)：既要滿足機體營養(yǎng)需求，又要避免加重殘余腎臟負擔、電解質(zhì)紊亂及心血管并發(fā)癥。因此，構(gòu)建個體化、精準化的營養(yǎng)支持策略，是每一位腎臟病工作者必須深入探索的課題。本文將從ESRD患者的代謝特點、營養(yǎng)支持原則、具體實施策略、監(jiān)測與調(diào)整及特殊人群管理等方面，系統(tǒng)闡述終末期慢性腎衰的營養(yǎng)支持體系。03ESRD患者代謝特點與營養(yǎng)不良機制ESRD患者代謝特點與營養(yǎng)不良機制營養(yǎng)支持方案的制定，需基于對ESRD患者獨特代謝紊亂的深刻理解。這類患者的代謝異常遠非“腎功能下降”四字可概括，而是一個涉及多系統(tǒng)、多器官的復雜網(wǎng)絡紊亂過程。蛋白質(zhì)-能量代謝紊亂：營養(yǎng)不良的核心基礎(chǔ)蛋白質(zhì)分解代謝增強尿毒癥環(huán)境中，炎癥因子（如IL-6、TNF-α）水平升高，通過激活泛素-蛋白酶體途徑，導致肌肉蛋白分解加速。此外，代謝性酸中毒可直接刺激皮質(zhì)醇分泌，進一步促進蛋白質(zhì)分解。我曾接診一位維持性血液透析（MHD）患者，透析前血肌酐707μmol/L，血碳酸氫根12mmol/L，近3個月體重下降8kg，四肢肌肉明顯萎縮，其24小時尿氮排泄量顯著低于正常值，提示蛋白質(zhì)分解遠大于合成。蛋白質(zhì)-能量代謝紊亂：營養(yǎng)不良的核心基礎(chǔ)蛋白質(zhì)合成障礙胰島素抵抗是ESRD患者的普遍特征，胰島素介導的肌肉蛋白合成信號通路（如mTOR通路）受損；同時，肝臟合成白蛋白的功能因營養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)及合并癥（如肝炎）而下降，導致低白蛋白血癥發(fā)生率居高不下。蛋白質(zhì)-能量代謝紊亂：營養(yǎng)不良的核心基礎(chǔ)能量代謝異常部分患者存在“低能量代謝率”，可能與靜息能量消耗（REE）降低、甲狀腺功能減退（正常甲狀腺病態(tài)綜合征）及活動量減少有關(guān)；而另一些患者（如合并感染、透析不充分者）則表現(xiàn)為高分解代謝，能量需求顯著增加。慢性炎癥狀態(tài)：營養(yǎng)不良的“加速器”ESRD患者普遍存在“微炎癥狀態(tài)”，其特征是血清中炎癥因子（如CRP、IL-1β、IL-6）輕度持續(xù)升高。這種炎癥狀態(tài)可由多種因素觸發(fā)：透析膜生物相容性不佳、透析液內(nèi)毒素污染、尿毒癥毒素蓄積、感染等。炎癥因子不僅直接抑制蛋白質(zhì)合成，還通過作用于下丘腦食欲中樞，導致食欲減退、進食減少，形成“炎癥-營養(yǎng)不良-炎癥加重”的惡性循環(huán)。研究顯示，合并高炎癥狀態(tài)（CRP>10mg/L）的ESRD患者，其6個月內(nèi)死亡率較正常炎癥狀態(tài)者升高2-3倍。透析相關(guān)的營養(yǎng)素丟失1.血液透析（HD）：每次HD治療可丟失氨基酸8-10g、肽類50-100g、水溶性維生素（如維生素B1、維生素C）50%-70%，以及部分微量元素（如鋅、硒）。對于高通量透析或血液透析濾過（HDF）患者，中大分子蛋白丟失更為顯著。2.腹膜透析（PD）：持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者每日通過腹透液丟失蛋白質(zhì)5-15g（其中60%為白蛋白），氨基酸丟失2-4g，長期PD患者更易出現(xiàn)必需氨基酸缺乏。電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂對營養(yǎng)的影響1.高鉀血癥：ESRD患者因排鉀減少、酸中毒及藥物因素，易出現(xiàn)高鉀血癥，這限制了高鉀食物（如水果、蔬菜）的攝入，導致膳食纖維、維生素C等攝入不足。012.高磷血癥與低鈣血癥：磷結(jié)合劑需隨餐服用，可能影響食欲；而長期低鈣血癥可導致肌肉痙攣、活動耐量下降，進一步減少能量消耗。023.代謝性酸中毒：酸中毒可直接激活肌肉蛋白分解途徑，并降低胰島素敏感性，加重營養(yǎng)不良。糾正酸中毒（如口服碳酸氫鈉）雖可改善蛋白代謝，但過量補充可能導致鈉潴留、水腫，增加心血管負擔。0304ESRD營養(yǎng)支持的核心原則ESRD營養(yǎng)支持的核心原則面對ESRD患者復雜的代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持絕非“單純補充營養(yǎng)素”，而需遵循以下核心原則，以實現(xiàn)“安全、有效、個體化”的目標。個體化原則：拒絕“一刀切”ESRD患者的營養(yǎng)需求差異極大，需綜合評估年齡、透析方式、殘余腎功能、合并癥、飲食習慣及營養(yǎng)狀況。例如，年輕、高分解代謝的HD患者需高蛋白高能量攝入，而老年、合并糖尿病的PD患者則需更嚴格控制碳水化合物及磷的攝入。我常對年輕患者說：“你的身體正在‘戰(zhàn)斗’，需要更多‘彈藥’；而對老年糖尿病患者，我們則需像‘精密儀器’般調(diào)整營養(yǎng)方案，避免血糖波動?！倍鄬W科協(xié)作（MDT）原則營養(yǎng)支持需要腎內(nèi)科醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、護士、藥師及康復師的共同參與。營養(yǎng)師負責制定具體膳食及腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)配方；醫(yī)師根據(jù)病情調(diào)整透析方案及藥物；護士監(jiān)測飲食依從性及不良反應；藥師評估藥物與營養(yǎng)素的相互作用（如磷結(jié)合劑與維生素D的協(xié)同使用）。MDT模式可確保營養(yǎng)支持與原發(fā)病治療、透析方案的無縫銜接。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整原則ESRD患者的營養(yǎng)需求并非一成不變，需定期（如每月1次）監(jiān)測營養(yǎng)指標（體重、白蛋白、前白蛋白、握力等）、生化指標（血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血脂）及炎癥標志物，根據(jù)結(jié)果動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。例如，患者出現(xiàn)體重持續(xù)下降、前白蛋白降低時，需及時增加能量或蛋白質(zhì)攝入；若出現(xiàn)高磷血癥，則需調(diào)整磷結(jié)合劑劑量并限制磷的膳食攝入。優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），必要時腸外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，有助于維持腸道黏膜屏障功能，減少細菌移位及感染風險。ESRD患者若經(jīng)口攝入量低于目標需求的60%，且預計持續(xù)1周以上，應盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（如口服營養(yǎng)補充ONS或管飼）。僅在存在腸功能障礙（如腸梗阻、嚴重腹瀉）、高流量瘺或嚴重腹脹時，考慮腸外營養(yǎng)，且需嚴格控制輸液速度及電解質(zhì)濃度。05ESRD營養(yǎng)支持的具體實施策略能量供給：精準計算，避免“不足”與“過量”能量目標設(shè)定-穩(wěn)定期患者：根據(jù)基礎(chǔ)代謝率（BMR）及活動量計算，目標能量攝入為25-30kcal/kgd（理想體重）。例如，一位60kg的女性患者，理想體重58kg，輕活動量，每日能量需求為58×25-30=1450-1740kcal。-高分解代謝患者（如合并感染、手術(shù)創(chuàng)傷）：能量需求增加至30-35kcal/kgd，甚至更高，需密切監(jiān)測血糖及血脂，避免過度喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。-老年或活動受限患者：能量需求可降至25-28kcal/kgd，防止脂肪堆積及氧化應激增加。能量供給：精準計算，避免“不足”與“過量”能量來源優(yōu)化-碳水化合物：占總能量的50%-60%，以復合碳水化合物為主（如全麥、薯類），避免單糖（如果糖、蔗糖）攝入，以控制血糖及甘油三酯。合并糖尿病患者需采用低升糖指數(shù)（GI）食物，必要時使用胰島素或口服降糖藥調(diào)整血糖。-脂肪：占總能量的30%-35%，以中鏈甘油三酯（MCT）和長鏈不飽和脂肪酸（如橄欖油、魚油）為主。魚油（富含ω-3多不飽和脂肪酸）具有抗炎、調(diào)脂作用，推薦每周攝入2-3次深海魚類（如三文魚、金槍魚），或補充魚油制劑（每日2-4gEPA+DHA）。蛋白質(zhì)攝入：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，控制總量蛋白質(zhì)目標設(shè)定-血液透析患者：因透析丟失大量蛋白質(zhì)，推薦攝入1.2-1.5g/kgd（理想體重），其中至少50%為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦）。例如，一位70kg的男性HD患者，每日蛋白質(zhì)需求為84-105g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白≥42g。-腹膜透析患者：每日蛋白質(zhì)丟失量較HD更多，推薦攝入1.2-1.8g/kgd，合并高分解代謝或腹膜炎時需增至1.5-2.0g/kgd。-未透析患者：為延緩腎功能進展，推薦限制蛋白質(zhì)攝入至0.6-0.8g/kgd，同時補充α-酮酸（0.1-0.2g/kgd），以改善氮平衡，減少尿毒癥毒素生成。蛋白質(zhì)攝入：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，控制總量蛋白質(zhì)來源與分配優(yōu)質(zhì)蛋白應均勻分配至三餐（如每餐20-30g），避免單次大量攝入增加殘余腎臟負擔。例如，早餐可加1個雞蛋+250ml牛奶，午餐加100g瘦肉，晚餐加100g魚蝦，可滿足優(yōu)質(zhì)蛋白需求。對于素食患者，需通過豆制品（如豆腐、豆?jié){）補充蛋白質(zhì)，但需注意控制植物蛋白攝入（因含磷、鉀較高），必要時補充必需氨基酸制劑。電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素的精細化管理電解質(zhì)控制-鉀：每日攝入量控制在2000-3000mg，避免高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇），可通過食物浸泡（切開后清水浸泡2小時）、焯水（蔬菜先焯水再烹飪）減少鉀含量。對于血鉀>5.0mmol/L患者，需暫停高鉀食物，并調(diào)整降鉀藥物（如口服聚苯乙烯磺酸鈣）。-磷：每日攝入控制在800-1000mg，限制高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果、乳制品、碳酸飲料），同時需隨餐服用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭），且餐中服用效果最佳。-鈉：每日攝入控制在2000-2300mg（約5-6g食鹽），避免高鹽食物（如咸菜、醬肉、加工食品），以控制血壓及水腫。-鈣：每日攝入1000-1200mg，需與磷結(jié)合劑錯開服用（如餐中服磷結(jié)合劑，睡前服鈣劑），避免高鈣血癥（血鈣>2.75mmol/L）。電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素的精細化管理微量營養(yǎng)素補充No.3-水溶性維生素：因透析丟失，需額外補充維生素B1（10-20mg/d）、維生素B2（1.5-3mg/d）、維生素C（100-200mg/d，避免大劑量以防草酸鹽沉積）。-脂溶性維生素：ESRD患者常存在維生素D缺乏，需補充活性維生素D（如骨化三醇0.25-0.5μg/d），并監(jiān)測血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（iPTH）水平。-微量元素：鋅（15-30mg/d）、硒（100-200μg/d）可改善免疫功能及抗氧化能力，但需避免過量（如鋅>40mg/d可導致銅缺乏）。No.2No.1特殊營養(yǎng)素的應用ω-3多不飽和脂肪酸除抗炎作用外，ω-3脂肪酸還可改善脂代謝紊亂，降低心血管事件風險。對于合并高甘油三酯（TG>2.3mmol/L）的ESRD患者，推薦補充魚油（EPA+DHA2-4g/d），但需注意抗凝作用，避免與華法林聯(lián)用。特殊營養(yǎng)素的應用支鏈氨基酸（BCAAs）對于嚴重蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）患者，補充BCAAs（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）可刺激肌肉蛋白合成，改善氮平衡。推薦劑量為0.12-0.24g/kgd，可通過口服或腸內(nèi)營養(yǎng)補充。特殊營養(yǎng)素的應用益生菌與益生元ESRD患者常存在腸道菌群失調(diào)，益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）可減少尿毒癥毒素（如吲哚、酚類）的產(chǎn)生，改善腸道屏障功能。推薦補充含益生菌的酸奶（含活菌數(shù)>10^8CFU/100g）或益生菌制劑（每日1-2袋，含活菌數(shù)>10^9CFU）。06不同治療階段的營養(yǎng)支持策略透析前ESRD患者的營養(yǎng)支持1透析前患者營養(yǎng)支持的核心目標是“延緩腎功能進展，為透析治療儲備營養(yǎng)”。2-蛋白質(zhì)攝入：限制至0.6-0.8g/kgd，同時補充α-酮酸（0.1-0.2g/kgd），以減少腎小球高濾過，延緩腎功能惡化。3-能量供給：確保30-35kcal/kgd，避免因能量不足導致蛋白質(zhì)分解增加。4-控制磷攝入：每日<800mg，優(yōu)先選擇低磷食物（如大米、蘋果、冬瓜），避免磷酸鹽添加劑（如加工食品中的磷酸鈉）。5-監(jiān)測指標：每月監(jiān)測血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、尿蛋白定量，每3個月評估營養(yǎng)狀況（SGA評分、白蛋白）。血液透析患者的營養(yǎng)支持STEP1STEP2STEP3STEP4HD患者營養(yǎng)支持的關(guān)鍵是“補充透析丟失，糾正代謝紊亂”。-透析前稱重：兩次透析間期體重增長控制在干體重的3%-5%以內(nèi)，避免水鈉潴留。-透析中營養(yǎng)補充：對于透析中低血壓、食欲差的患者，可在透析中補充碳水化合物（如口服含糖飲料或靜脈輸注葡萄糖），減少能量消耗。-飲食記錄：建議患者記錄3天飲食日記（含透析日與非透析日），營養(yǎng)師根據(jù)透析前后營養(yǎng)素丟失情況調(diào)整膳食計劃。腹膜透析患者的營養(yǎng)支持PD患者營養(yǎng)支持的重點是“彌補腹透液丟失，控制腹膜超濾量”。-蛋白質(zhì)補充：因腹透液每日丟失蛋白質(zhì)8-15g，需較HD患者增加蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.8g/kgd）。-碳水化合物調(diào)整：PD患者腹透液含葡萄糖（1.5%-4.25%），每日葡萄糖吸收量約100-300g，易導致高血糖、高甘油三酯血癥。需控制碳水化合物攝入（占總能量50%-55%），優(yōu)先使用復合碳水化合物，必要時加用胰島素控制血糖。-水鹽管理：PD患者殘余腎功能較好時，水鹽限制可較HD寬松；但若殘余腎功能喪失（尿量<500ml/d），需嚴格限制鈉（<2000mg/d）和水（尿量+500ml/d）。腎移植患者的營養(yǎng)支持腎移植后營養(yǎng)支持的目標是“促進恢復，預防排斥反應及并發(fā)癥”。-術(shù)后早期（1-3個月）：高蛋白（1.5-2.0g/kgd）高能量（30-35kcal/kgd）攝入，促進傷口愈合及蛋白質(zhì)合成；嚴格控制糖皮質(zhì)激素引起的食欲亢進，避免體重快速增加。-穩(wěn)定期（3個月后）：逐漸過渡至正常蛋白質(zhì)（0.8-1.0g/kgd），控制總能量（25-30kcal/kgd），預防肥胖、高血脂、高尿酸血癥；注意免疫抑制劑（如他克莫司、環(huán)孢素）引起的電解質(zhì)紊亂（如低鎂血癥、高鉀血癥），定期監(jiān)測血藥濃度及電解質(zhì)。07營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整營養(yǎng)支持的效果需通過多維度指標綜合評估，并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整方案。營養(yǎng)狀況評估人體測量學指標-體重：理想體重（IBW）=身高（cm）-105，實際體重占IBW的90%-110%為正常；每周體重變化<1kg（穩(wěn)定期），>2kg需警惕水鈉潴留或營養(yǎng)不良。01-體重指數(shù)（BMI）：18.5-23.9kg/m2為亞洲成人正常范圍，但老年患者（>65歲）可適當放寬至22-26kg/m2（避免肌肉量不足）。02-上臂圍（AC）與上臂肌圍（AMC）：AC<21.5cm（男）、<20.5cm（女）提示肌肉儲備不足；AMC=AC-3.14×TSF（三頭肌皮褶厚度），正常值男>22.5cm，女>20.5cm。03營養(yǎng)狀況評估生化指標-血清白蛋白：35-55g/L，是最常用的營養(yǎng)指標，但半衰期長（20天），僅反映中長期營養(yǎng)狀況；1-前白蛋白：150-300mg/L，半衰期短（2-3天），能快速反映近期營養(yǎng)變化；2-轉(zhuǎn)鐵蛋白：2.0-3.5g/L，受炎癥影響較小，適用于合并感染的患者。3營養(yǎng)狀況評估主觀評估工具-主觀整體評估（SGA）：包括體重變化、飲食攝入、消化道癥狀、活動能力、皮下脂肪及肌肉消耗6個維度，分為A（營養(yǎng)良好）、B（輕度營養(yǎng)不良）、C（中度-重度營養(yǎng)不良），適用于床旁快速評估。-腎臟病營養(yǎng)不良飲食調(diào)查（MDQ）：專為ESRD患者設(shè)計，包含食欲、飲食行為、癥狀困擾等20個問題，評分越高提示營養(yǎng)不良風險越大。代謝與并發(fā)癥監(jiān)測1.血糖監(jiān)測：合并糖尿病或使用糖皮質(zhì)激素的患者，需監(jiān)測空腹血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c<7.0%），調(diào)整碳水化合物攝入及降糖藥物。2.血脂監(jiān)測：定期檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、HDL-C，控制TG<1.7mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L（心血管高?；颊?lt;1.8mmol/L）。3.電解質(zhì)監(jiān)測：每周監(jiān)測血鉀、血磷、血鈣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整磷結(jié)合劑及維生素D劑量。4.炎癥指標監(jiān)測：每3個月檢測CRP、IL-6，若炎癥標志物持續(xù)升高，需尋找感染、透析不充分、氧化應激等潛在誘因。營養(yǎng)支持方案的動態(tài)調(diào)整-若攝入不足：首先排除口腔問題、消化道癥狀（如惡心、便秘）、抑郁等因素，增加餐次（每日5-6餐），或使用口服營養(yǎng)補充（ONS）（如全營養(yǎng)制劑、蛋白質(zhì)粉）；若仍不足，啟動管飼營養(yǎng)（如鼻胃管、鼻空腸管）。-若營養(yǎng)過剩：控制總能量攝入，減少脂肪及碳水化合物比例，增加運動量（如散步、太極），定期監(jiān)測體重及腰圍。-若出現(xiàn)并發(fā)癥：如高磷血癥，需限制磷攝入，調(diào)整磷結(jié)合劑類型（如從碳酸鈣換為司維拉姆）；如代謝性酸中毒，口服碳酸氫鈉（每日3-6g，分次服用），監(jiān)測血碳酸氫根（目標22-26mmol/L）。08特殊人群的營養(yǎng)支持老年ESRD患者老年患者（>65歲）常合并衰弱、多重用藥及認知功能障礙，營養(yǎng)支持需注重“安全與可行”。-能量與蛋白質(zhì)：能量25-28kcal/kgd，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kgd（避免過高加重腎臟負擔），以易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白為主（如雞蛋羹、魚肉粥）。-微量營養(yǎng)素：補充維生素D（800-1000IU/d）預防骨質(zhì)疏松，維生素B12（預防貧血及神經(jīng)病變）。-飲食護理：食物切碎、煮軟，避免堅硬、粗糙食物（如堅果、油炸食品）預防誤吸；合并吞咽困難者，改用糊狀食物或管飼營養(yǎng)。3214合并糖尿病的ESRD患者糖尿病腎病是ESRD的常見病因，營養(yǎng)支持需兼顧“血糖控制與營養(yǎng)需求”。-碳水化合物：占總能量的45%-50%，以低GI食物為主（如燕麥、糙米），單日碳水化合物攝入量需根據(jù)血糖及胰島素用量調(diào)整（約200-250g）。-蛋白質(zhì)：HD患者1.2-1.5g/kgd，PD患者1.2-1.8g/kgd，優(yōu)先選用動物蛋白（如瘦肉、魚蝦），避免大豆制品（因含植物蛋白較高）。-脂肪：限制飽和脂肪酸（<7%總能量），增加不飽和脂肪酸（如橄欖油、魚油），烹調(diào)方式以蒸、煮、燉為主，避免油炸。兒童ESRD患者兒童處于生長發(fā)育