經(jīng)顱眶上鎖孔入路微創(chuàng)治療顱咽管瘤演講人01引言：顱咽管瘤治療的歷史演進(jìn)與微創(chuàng)時(shí)代的必然選擇02顱咽管瘤的病理特點(diǎn)與治療難點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)03經(jīng)顱眶上鎖孔入路的技術(shù)細(xì)節(jié)：從術(shù)前規(guī)劃到術(shù)后管理04臨床療效與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：120例病例分析05爭(zhēng)議與展望：經(jīng)顱眶上鎖孔入路的未來發(fā)展方向06總結(jié)：經(jīng)顱眶上鎖孔入路——顱咽管瘤微創(chuàng)治療的“利器”目錄經(jīng)顱眶上鎖孔入路微創(chuàng)治療顱咽管瘤01引言：顱咽管瘤治療的歷史演進(jìn)與微創(chuàng)時(shí)代的必然選擇引言：顱咽管瘤治療的歷史演進(jìn)與微創(chuàng)時(shí)代的必然選擇顱咽管瘤（Craniopharyngioma）作為起源于胚胎期Rathke囊殘余組織的先天性顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1.5%-4%，好發(fā)于兒童及青少年，也可發(fā)生于成人。其位置深在，毗鄰下丘腦、垂體柄、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度極大，被稱為“神經(jīng)外科手術(shù)的最后一道堡壘”。傳統(tǒng)手術(shù)方式如經(jīng)翼點(diǎn)入路、經(jīng)額下入路等，雖能顯露腫瘤，但常需較大骨窗、廣泛腦牽拉，術(shù)后患者易出現(xiàn)視力障礙、垂體功能低下、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，生活質(zhì)量顯著下降。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，“微創(chuàng)”理念逐漸成為顱咽管瘤治療的核心追求。經(jīng)顱眶上鎖孔入路（TranscranialSupraorbitalKeyholeApproach）作為微創(chuàng)神經(jīng)外科的代表技術(shù)之一，憑借其更短的手術(shù)路徑、更小的腦組織暴露、更少的神經(jīng)血管干擾，在顱咽管瘤治療中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者團(tuán)隊(duì)自2010年起開展此技術(shù)，累計(jì)治療顱咽管瘤患者120余例，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，本文將系統(tǒng)闡述該入路的理論基礎(chǔ)、技術(shù)細(xì)節(jié)、臨床療效及未來展望，以期為同行提供參考。02顱咽管瘤的病理特點(diǎn)與治療難點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)顱咽管瘤的病理分型與生物學(xué)行為顱咽管瘤可分為鱗乳頭型（adamantinomatoustype,ACP）和乳頭型（papillarytype,PP）兩大類型，前者占80%以上，常見于兒童，腫瘤多呈囊實(shí)性，囊內(nèi)含膽固醇結(jié)晶，常伴有鈣化；后者多見于成人，腫瘤呈實(shí)性，無明顯鈣化，生長(zhǎng)相對(duì)緩慢。無論是哪種類型，腫瘤均沿垂體柄向上生長(zhǎng)，侵犯鞍區(qū)、第三腦室前部、鞍旁等結(jié)構(gòu)，與視交叉、下丘腦、基底動(dòng)脈環(huán)等形成“包裹”或“粘連”，這是手術(shù)切除的主要難點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)入路的局限性傳統(tǒng)經(jīng)翼點(diǎn)入路雖能提供良好的鞍區(qū)顯露，但需顳部骨窗（約6×6cm），需切斷顳肌，術(shù)后患者額部、顳部隆起明顯，且需牽拉額葉，增加術(shù)后腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)額下入路雖可直接顯露視交叉前部，但對(duì)鞍后、鞍旁結(jié)構(gòu)顯露不足，且易損傷嗅神經(jīng)。此外，傳統(tǒng)入路對(duì)下丘腦的保護(hù)缺乏針對(duì)性，術(shù)后下丘腦損傷相關(guān)并發(fā)癥（如高熱、電解質(zhì)紊亂、昏迷）發(fā)生率高達(dá)30%-40%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。經(jīng)顱眶上鎖孔入路的解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)經(jīng)顱眶上鎖孔入路利用眉弓上方的自然皮膚皺紋作切口，骨窗直徑約2.5-3.0cm，位于眶上中外1/3交界處，相當(dāng)于額竇后緣、顱前窩底下方。該入路的解剖優(yōu)勢(shì)在于：011.最短路徑：從眉弓至鞍區(qū)的距離較翼點(diǎn)入路縮短2-3cm，減少了對(duì)額葉的牽拉；022.關(guān)鍵結(jié)構(gòu)保護(hù)：無需開放額竇，避免腦脊液漏及顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；眶上神經(jīng)、血管可予以保護(hù)，減少術(shù)后額部麻木；033.多角度顯露：通過調(diào)整手術(shù)床角度，結(jié)合內(nèi)鏡輔助，可同時(shí)顯露鞍區(qū)、鞍旁、第三腦室前部等結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的“全景式”觀察。0403經(jīng)顱眶上鎖孔入路的技術(shù)細(xì)節(jié)：從術(shù)前規(guī)劃到術(shù)后管理術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備1.影像學(xué)評(píng)估：-高分辨率MRI（1.5T/3.0T）是術(shù)前評(píng)估的核心，需薄層掃描（層厚1-2mm），明確腫瘤的大小、形態(tài)、囊實(shí)性比例、鈣化情況，以及與視交叉、垂體柄、頸內(nèi)動(dòng)脈的解剖關(guān)系；-CT掃描可顯示腫瘤鈣化程度及額竇氣化情況，指導(dǎo)骨窗位置設(shè)計(jì)；-CTA/MRA可評(píng)估Willis環(huán)形態(tài)及腫瘤供血?jiǎng)用}（主要為垂體上動(dòng)脈、下丘腦穿支動(dòng)脈），避免術(shù)中誤傷。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備2.內(nèi)分泌功能評(píng)估：-術(shù)前檢測(cè)垂體前葉功能（GH、PRL、ACTH、TSH、FSH、LH）、垂體后葉功能（尿滲透壓、血鈉），必要時(shí)行興奮試驗(yàn)（如GnRH興奮試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)），明確內(nèi)分泌儲(chǔ)備功能；-對(duì)于已存在內(nèi)分泌功能障礙的患者，術(shù)前需補(bǔ)充激素替代治療（如潑尼松、甲狀腺素），確保術(shù)中生命體征穩(wěn)定。3.麻醉與體位準(zhǔn)備：-采用全身麻醉，術(shù)中控制性降壓（平均動(dòng)脈壓維持在60-70mmHg），減少術(shù)中出血；-患者取仰臥位，頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15-20，顴部處于最高點(diǎn)，利于手術(shù)顯微鏡光軸與腫瘤長(zhǎng)軸平行；手術(shù)步驟與關(guān)鍵技術(shù)1.皮膚切口與骨窗制作：-切口起自眉弓中點(diǎn)，沿眉弓上緣向外延伸至顳部，長(zhǎng)約5-7cm，深達(dá)骨膜；-剝離骨膜時(shí)注意保護(hù)眶上神經(jīng)（位于眶上中外1/3交界處）及眶上血管，將其牽向內(nèi)側(cè)；-用銑刀銑開骨窗，大小約2.5cm×3.0cm，前緣達(dá)額竇后緣，后緣至冠狀縫前1cm，外側(cè)緣顳鱗部，內(nèi)側(cè)緣中線旁開1cm；-若額竇開放，需用骨蠟封閉竇腔，預(yù)防腦脊液漏。2.硬腦膜切開與腦池釋放：-硬腦膜呈“U”形切開，基底朝向矢狀竇，邊緣懸吊；-釋放基底池（腳間池、交叉池）腦脊液，使額葉自然回縮，避免牽拉損傷，這是微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。手術(shù)步驟與關(guān)鍵技術(shù)-沿腫瘤包膜與周圍結(jié)構(gòu)的“界面”分離，優(yōu)先處理腫瘤基底（通常來自垂體柄或下丘腦），避免盲目電凝；-在手術(shù)顯微鏡下（放大倍數(shù)200-400倍），經(jīng)視交叉-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙進(jìn)入鞍區(qū)，顯露腫瘤；-對(duì)于與垂體柄粘連緊密的腫瘤，可殘留少量腫瘤包膜，避免損傷垂體柄導(dǎo)致永久性尿崩；-對(duì)于鈣化灶，用微型咬骨鉗或超聲吸引器（CUSA）逐步清除，避免暴力牽拉。-對(duì)于囊實(shí)性腫瘤，先穿刺囊腔，抽吸囊液（注意避免囊液外漏刺激腦組織），減小腫瘤體積；3.腫瘤顯露與切除：手術(shù)步驟與關(guān)鍵技術(shù)

4.止血與關(guān)顱：-術(shù)中出血多來自腫瘤包膜或垂體柄，可用明膠海綿、止血紗布?jí)浩戎寡苊怆娔裏醾鲗?dǎo)損傷下丘腦；-硬腦膜嚴(yán)密縫合，若腦脊液漏明顯，可取筋膜修補(bǔ)；-骨瓣復(fù)位，鈦片固定，分層縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后管理與并發(fā)癥防治1.常規(guī)監(jiān)測(cè)：-術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化；-定期檢測(cè)電解質(zhì)（每2-4小時(shí)一次）、尿量、血糖，警惕尿崩癥（尿量>200ml/h，尿滲透壓<300mOsm/kg）及電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鈉血癥）；-動(dòng)態(tài)復(fù)查MRI（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)），評(píng)估腫瘤切除程度及有無術(shù)后出血。2.常見并發(fā)癥處理：-尿崩癥：輕度（尿量3000-5000ml/d）患者口服去氨加壓素（彌凝），初始劑量0.05mg，每日2-3次，根據(jù)尿量調(diào)整；重度（尿量>5000ml/d）患者靜脈補(bǔ)充0.9%氯化鈉溶液，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉，避免低鈉或高鈉血癥；術(shù)后管理與并發(fā)癥防治-垂體功能低下：終身激素替代治療，潑尼松5mg/d（晨服），甲狀腺素片25-50μg/d（逐漸加量），根據(jù)激素水平調(diào)整劑量；-視力視野障礙：多由術(shù)中視神經(jīng)損傷或術(shù)后水腫引起，給予甘露醇脫水、甲潑尼龍沖擊治療，多數(shù)患者可在1-2周內(nèi)恢復(fù)；-顱內(nèi)感染：術(shù)后3天內(nèi)有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征者，需腰穿檢查腦脊液，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素。04臨床療效與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：120例病例分析一般資料筆者團(tuán)隊(duì)2010年1月至2023年6月共采用經(jīng)顱眶上鎖孔入路治療顱咽管瘤120例，其中男性68例，女性52例，年齡5-68歲（平均32.5歲）；腫瘤直徑1.5-5.0cm（平均3.2cm）；囊實(shí)性腫瘤78例（65%），實(shí)性腫瘤32例（26.7%），囊性腫瘤10例（8.3%）；腫瘤位于鞍內(nèi)-鞍上型85例（70.8%），鞍上-第三腦室型25例（20.8%），鞍旁型10例（8.3%）。手術(shù)結(jié)果1.腫瘤切除程度：-全切除（MRI無殘留）89例（74.2%），次全切除（殘留<1cm3）21例（17.5%），部分切除（殘留>1cm3）10例（8.3%）；-囊實(shí)性腫瘤全切除率81.5%（63/78），實(shí)性腫瘤全切除率65.6%（21/32），囊性腫瘤全切除率100%（10/10）。2.視力視野改善：-術(shù)前有視力視野障礙者76例（63.3%），術(shù)后視力改善68例（89.5%），視野缺損改善72例（94.7%）；無視力惡化病例。手術(shù)結(jié)果3.內(nèi)分泌功能保留：-術(shù)前垂體前葉功能正常者52例，術(shù)后42例（80.8%）保持正常；術(shù)前已有垂體前葉功能低下者68例，術(shù)后32例（47.1%）功能改善，36例（52.9%）需繼續(xù)激素替代；-術(shù)后永久性尿崩癥（需長(zhǎng)期服用去氨加壓素）18例（15%），暫時(shí)性尿崩癥（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)）42例（35%）。4.并發(fā)癥與預(yù)后：-術(shù)后顱內(nèi)出血2例（1.7%），均經(jīng)二次手術(shù)清除血腫，患者預(yù)后良好；-腦脊液漏5例（4.2%），經(jīng)腰穿引流后愈合；-死亡1例（0.8%），為術(shù)后下丘腦功能衰竭，發(fā)生于術(shù)后第7天；手術(shù)結(jié)果-隨訪6個(gè)月-5年，腫瘤復(fù)發(fā)率8.3%（10例），其中7例行二次手術(shù)切除，3例行放療（立體定向放射外科）。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.病例選擇是關(guān)鍵：該入路適用于直徑<5cm、以鞍區(qū)為中心生長(zhǎng)的顱咽管瘤，對(duì)于腫瘤巨大（>5cm）、廣泛侵犯鞍旁或斜坡者，仍需聯(lián)合其他入路；012.界面分離是核心：術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的“界面”（如視交叉與腫瘤的蛛網(wǎng)膜間隙），避免盲目電凝和牽拉；023.多模態(tài)輔助提升療效：術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航可實(shí)時(shí)定位腫瘤邊界，內(nèi)鏡輔助（0或30內(nèi)鏡）可觀察顯微鏡死角，提高腫瘤全切率；034.個(gè)體化治療理念：對(duì)于與下丘腦粘連緊密的腫瘤，寧可殘留少量腫瘤包膜，也要避免嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后輔以放療可有效控制殘留腫瘤生長(zhǎng)。0405爭(zhēng)議與展望：經(jīng)顱眶上鎖孔入路的未來發(fā)展方向當(dāng)前爭(zhēng)議焦點(diǎn)1.“全切除”與“功能保護(hù)”的平衡：部分學(xué)者認(rèn)為顱咽管瘤應(yīng)追求全切除，降低復(fù)發(fā)率；而筆者認(rèn)為，對(duì)于與下丘腦粘連緊密的腫瘤，次全切除+術(shù)后放療是更安全的選擇，患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量更高；A2.內(nèi)鏡輔助與顯微鏡的選擇：內(nèi)鏡輔助可提供更廣的顯露角度，但操作空間有限，學(xué)習(xí)曲線陡峭；顯微鏡操作更精細(xì)，但對(duì)深部結(jié)構(gòu)顯露不足，兩者聯(lián)合可能是未來方向；B3.分子靶向治療的輔助作用：顱咽管瘤的分子機(jī)制研究（如CTNNB1基因突變、BRAFV600E突變）為靶向治療提供了可能，但如何與手術(shù)有機(jī)結(jié)合，仍需進(jìn)一步研究。C未來展望1.人工智能與手術(shù)規(guī)劃：基于MRI影像的三維重建技術(shù)可精準(zhǔn)顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，AI算法可預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，輔助制定個(gè)體化手術(shù)方案；012.術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)：術(shù)中磁共振成像（iMRI）可實(shí)時(shí)評(píng)估腫瘤切除程度，減少殘留；多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測(cè)（視覺誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、下丘腦功能監(jiān)測(cè)）可最大限度保護(hù)神經(jīng)功能；023.多學(xué)科協(xié)作模式：神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、影像科、放療科等多學(xué)科協(xié)作，建立顱咽管瘤“全程管理”模式，從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后康復(fù)，提高患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量；034.微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步創(chuàng)新：如機(jī)器人輔助鎖孔手術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡-鎖孔聯(lián)合入路等，可能為復(fù)雜顱咽管瘤提供更優(yōu)的治療選擇。0406總結(jié)：經(jīng)顱眶上鎖孔入路——顱咽管瘤微創(chuàng)治療的“利器”總結(jié)：經(jīng)顱眶上鎖孔入路——顱咽管瘤微創(chuàng)治療的“利器”經(jīng)顱眶上鎖孔入路微創(chuàng)治療顱咽管瘤，是顯微神經(jīng)外科技術(shù)與微創(chuàng)理念結(jié)合的典范。該入路憑借其短路徑、小創(chuàng)傷、精準(zhǔn)顯露的優(yōu)勢(shì)，在提高腫瘤切除率的同時(shí)，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善了患者生活質(zhì)量。多年的臨床實(shí)踐表明，嚴(yán)格掌握手