經(jīng)顱與經(jīng)鼻入路治療顱咽管瘤的對比分析演講人引言壹顱咽管瘤的解剖特點與手術(shù)挑戰(zhàn)貳經(jīng)顱入路治療顱咽管瘤的術(shù)式與特點叁經(jīng)鼻入路治療顱咽管瘤的術(shù)式與技術(shù)進展肆經(jīng)顱與經(jīng)鼻入路的對比分析伍臨床病例分析與經(jīng)驗總結(jié)陸目錄總結(jié)與展望柒參考文獻捌經(jīng)顱與經(jīng)鼻入路治療顱咽管瘤的對比分析01引言引言顱咽管瘤（Craniopharyngioma）是起源于Rathke囊殘余上皮細胞的先天性顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的1.3%-4.7%，占兒童顱內(nèi)腫瘤的5%-10%，成人顱內(nèi)腫瘤的1.2%-4.6%[1]。盡管其組織學分級為WHOI級，但由于腫瘤位置深在、毗鄰下丘腦、垂體柄、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除難度極大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達40%-70%[2]。手術(shù)入路的選擇直接影響腫瘤的全切率、患者神經(jīng)功能保留及長期生活質(zhì)量，目前臨床常用的主要入路包括經(jīng)顱入路（transcranialapproach）和經(jīng)鼻入路（transnasalapproach），二者在適用人群、腫瘤暴露范圍、手術(shù)技巧及預后方面各具特點。本文將從解剖基礎(chǔ)、手術(shù)策略、療效對比及個體化選擇等多個維度，系統(tǒng)分析兩種入路治療顱咽管瘤的優(yōu)勢與局限性，旨在為臨床決策提供參考。02顱咽管瘤的解剖特點與手術(shù)挑戰(zhàn)1腫瘤的起源與生長特征顱咽管瘤根據(jù)起源部位可分為鞍內(nèi)型、鞍上型、鞍內(nèi)-鞍上混合型及第三腦室型，其中鞍上型最為常見（約占60%），腫瘤常沿蛛網(wǎng)膜下腔向周圍結(jié)構(gòu)浸潤性生長，包繞或推擠視交叉、垂體柄、Willis環(huán)分支及下丘腦[3]。兒童患者以囊實性多見（約占80%），囊內(nèi)富含膽固醇結(jié)晶和角蛋白樣物質(zhì)；成人患者則以實性為主（約占60%），鈣化發(fā)生率高達70%-90%[4]。這些特征決定了手術(shù)需在保護關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的前提下，實現(xiàn)腫瘤的充分減壓或全切。2手術(shù)入路的核心挑戰(zhàn)顱咽管瘤手術(shù)的核心挑戰(zhàn)在于：①解剖復雜性：腫瘤與下丘腦、垂體柄等結(jié)構(gòu)常存在致密粘連，術(shù)中難以分離；②功能保護：術(shù)后垂體功能低下（發(fā)生率30%-60%）、尿崩癥（20%-80%）、視力障礙（5%-15%）及下丘腦損傷（肥胖、嗜睡等）是主要并發(fā)癥[5]；③腫瘤全切與復發(fā)平衡：全切率提高可降低復發(fā)率（5年復發(fā)率10%-20%），但可能增加神經(jīng)功能損傷風險；次全切雖降低近期并發(fā)癥，但5年復發(fā)率可升至40%-60%[6]。因此，入路選擇需兼顧腫瘤暴露范圍、神經(jīng)功能保護及手術(shù)安全性。03經(jīng)顱入路治療顱咽管瘤的術(shù)式與特點經(jīng)顱入路治療顱咽管瘤的術(shù)式與特點經(jīng)顱入路是治療顱咽管瘤的傳統(tǒng)術(shù)式，通過開顱手術(shù)提供直視下操作視野，尤其適用于腫瘤向鞍上、鞍旁、第三腦室后部或側(cè)腦室生長的患者。根據(jù)手術(shù)入路方向，可分為經(jīng)額下、經(jīng)翼點、經(jīng)額顳及經(jīng)縱裂等亞型，其中以經(jīng)翼點入路應(yīng)用最為廣泛。1經(jīng)翼點入路（PterionalApproach）1.1適應(yīng)癥與解剖基礎(chǔ)經(jīng)翼點入路以蝶骨嵴外1/3為中心，采用額顳部弧形切口，經(jīng)翼點骨窗暴露鞍區(qū)，是處理鞍上-鞍旁顱咽管瘤的“金標準”[7]。其解剖優(yōu)勢在于：①可沿外側(cè)裂池釋放腦脊液，降低腦組織牽拉損傷；②能同時暴露同側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈（ICA）、大腦中動脈（MCA）及后交通動脈（PComA）；③適用于腫瘤向鞍旁海綿竇、腳間池或環(huán)池生長的情況[8]。1經(jīng)翼點入路（PterionalApproach）1.2手術(shù)步驟與技術(shù)要點1.體位與切口：患者仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30-45，Mayfield頭架固定；切口起自顴弓上方1cm，沿發(fā)際線向前至中線，形成額顳部弧形切口；2.骨窗與硬膜處理：游離骨瓣（約6cm×8cm），咬除蝶骨嵴外1/3，開放側(cè)裂池、視交叉池釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；3.腫瘤暴露與切除：沿外側(cè)裂分離，暴露視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈三角，若腫瘤位于視交叉前方，可經(jīng)視交叉-頸內(nèi)動脈間隙進入；若腫瘤向鞍旁生長，可經(jīng)頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)間隙分離；對于與下丘腦粘連緊密的腫瘤，采用“囊內(nèi)切除-包膜剝離”策略，避免強行分離[9]；4.止血與關(guān)顱：使用雙極電凝止血，明膠海綿及棉片保護血管神經(jīng)，硬膜嚴密縫合，骨瓣復位。1經(jīng)翼點入路（PterionalApproach）1.3優(yōu)勢與局限性-優(yōu)勢：①視野開闊，可360暴露鞍區(qū)及周圍結(jié)構(gòu)，適用于大型（直徑>3cm）、向側(cè)方生長的腫瘤；②直視下操作，對ICA、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的保護更可靠；③可處理腫瘤鈣化或質(zhì)地堅硬部分，適用于成人實性鈣化型腫瘤[10]；-局限性：①需牽拉額葉顳葉，可能造成術(shù)后腦挫傷、癲癇（發(fā)生率5%-10%）；②嗅覺喪失發(fā)生率高達30%-50%（因嗅束損傷）；③對位于鞍內(nèi)-鞍下型腫瘤暴露不足，易殘留[11]。2其他經(jīng)顱入路的特點3.2.1經(jīng)額下入路（SubfrontalApproach）適用于腫瘤主要位于鞍前部、向額底生長的患者，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)額下入路暴露視交叉前間隙，優(yōu)勢在于無需牽拉顳葉，但對視交叉后部、腳間池暴露有限，術(shù)后額葉水腫發(fā)生率較高（約20%）[12]。3.2.2經(jīng)縱裂入路（InterhemisphericApproach）適用于腫瘤位于中線、向第三腦室生長的患者，經(jīng)縱裂胼胝體嘴部進入，可直視下暴露第三腦室前部，但對鞍旁結(jié)構(gòu)暴露不足，且易損傷大腦前動脈（A1段）[13]。04經(jīng)鼻入路治療顱咽管瘤的術(shù)式與技術(shù)進展經(jīng)鼻入路治療顱咽管瘤的術(shù)式與技術(shù)進展經(jīng)鼻入路（主要為內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)蝶入路，EndoscopicEndonasalApproach，EEA）是近年來發(fā)展迅速的微創(chuàng)術(shù)式，通過鼻腔-蝶竇-鞍底的天然通道暴露腫瘤，避免開顱手術(shù)對腦組織的牽拉，尤其適用于局限于鞍內(nèi)-鞍上中線結(jié)構(gòu)的腫瘤。1解剖基礎(chǔ)與適應(yīng)癥EEA的解剖標志包括：鼻中隔、蝶竇開口、蝶竇前壁、鞍底、斜坡等，通過擴大蝶竇開口（約1.5cm×1.5cm），暴露鞍底（直徑1.0-1.2cm），進而進入鞍區(qū)[14]。其適應(yīng)癥包括：①腫瘤主體位于鞍內(nèi)-鞍上中線區(qū)，未明顯侵犯海綿竇或Willis環(huán)；②腫瘤直徑≤3cm（部分中心可處理≤4cm腫瘤）；③合并腦脊液鼻漏或需同期修復顱底缺損的患者[15]。2手術(shù)步驟與技術(shù)要點1.鼻腔準備與暴露：使用腎上腺素棉片收縮鼻腔，分離鼻中隔黏膜，暴露蝶竇前壁；012.蝶竇開放與鞍底定位：磨除蝶竇前壁及蝶竇分隔，暴露鞍底，神經(jīng)導航輔助下確認鞍底位置（避免偏離中線）；023.鞍底開窗與腫瘤切除：“十”字切開硬膜，使用刮匙、吸引器及超聲骨刀（處理鈣化）切除腫瘤，對于向第三腦室生長的腫瘤，可通過終板進入；034.顱底重建：采用多層修補技術(shù)（如脂肪、筋膜、鼻中隔黏膜瓣），預防腦脊液漏，生物蛋白膠加固[16]。043優(yōu)勢與局限性-優(yōu)勢：①微創(chuàng)：無需開顱，避免腦組織牽拉，術(shù)后頭痛、癲癇發(fā)生率低；②功能保留：嗅覺功能完整（鼻腔結(jié)構(gòu)未破壞），垂體柄保留率更高（術(shù)后垂體功能低下發(fā)生率較經(jīng)顱入路降低15%-20%）[17]；③術(shù)后恢復快：平均住院時間縮短5-7天，患者生活質(zhì)量改善顯著；-局限性：①視野局限：對腫瘤向鞍旁、海綿竇或Willis環(huán)側(cè)方生長的部分暴露不足，殘留風險較高；②腦脊液漏：發(fā)生率5%-10%，需嚴格掌握修補技術(shù)；③出血風險：鞍區(qū)靜脈叢出血或腫瘤血供豐富時，止血難度較大[18]。05經(jīng)顱與經(jīng)鼻入路的對比分析1手術(shù)視野與腫瘤暴露范圍-經(jīng)顱入路：提供三維直視視野，可處理腫瘤向鞍旁、海綿竇、腳間池、側(cè)腦室等廣泛生長的情況，尤其適合腫瘤與ICA、MCA等血管結(jié)構(gòu)緊密粘連或鈣化明顯的病例（圖1A）。研究顯示，經(jīng)顱入路對大型（>4cm）、侵襲性顱咽管瘤的全切率可達75%-85%[19]；-經(jīng)鼻入路：通過內(nèi)鏡提供廣角、近距離視野（0/30/70鏡），但對鞍旁結(jié)構(gòu)的暴露受限于蝶竇外側(cè)壁的解剖變異（如頸內(nèi)動脈視神經(jīng)隆凸明顯時），腫瘤向海綿竇側(cè)方生長時殘留率高達30%-40%[20]。然而，對于局限于中線、向第三腦室底生長的腫瘤，經(jīng)鼻入路可經(jīng)終板直接暴露，較經(jīng)顱入路更易處理[21]。2腫瘤全切率與長期預后-全切率：總體而言，經(jīng)顱入路的全切率（70%-85%）略高于經(jīng)鼻入路（60%-75%），尤其對于成人鈣化型、實性腫瘤，經(jīng)顱入路的機械刮除優(yōu)勢更顯著[22]。但對于兒童囊性顱咽管瘤，經(jīng)鼻入路可借助內(nèi)鏡精細剝離囊壁，全切率可達80%以上[23]；01-復發(fā)率：全切后5年復發(fā)率，經(jīng)顱入路為10%-20%，經(jīng)鼻入路為15%-25%，但經(jīng)鼻入路術(shù)后輔助放療（如立體定向放療）的局部控制率可達90%以上，與經(jīng)顱入路全切效果相當[24]；02-長期生活質(zhì)量：經(jīng)鼻入路患者在術(shù)后1年內(nèi)的垂體功能保留率（65%vs50%）、視覺功能改善率（80%vs70%）及體重控制方面均優(yōu)于經(jīng)顱入路，主要歸因于下丘腦損傷風險降低[25]。033術(shù)后并發(fā)癥與安全性-神經(jīng)功能損傷：經(jīng)顱入路的嗅覺喪失（30%-50%）、動眼神經(jīng)麻痹（5%-10%）及認知功能障礙（10%-15%）發(fā)生率顯著高于經(jīng)鼻入路（嗅覺喪失<1%，動眼神經(jīng)麻痹<1%）[26]；-內(nèi)分泌并發(fā)癥：經(jīng)顱入路術(shù)后尿崩癥發(fā)生率（60%-80%）高于經(jīng)鼻入路（40%-60%），垂體功能低下發(fā)生率（50%-70%）亦高于經(jīng)鼻入路（30%-50%）[27]，主要與垂體柄損傷程度相關(guān)；-其他并發(fā)癥：經(jīng)顱入路的顱內(nèi)感染（2%-5%）、硬膜外血腫（1%-3%）及腦水腫（10%-15%）風險較高；經(jīng)鼻入路則以腦脊液漏（5%-10%）、鼻中隔穿孔（1%-2%）及鼻腔粘連（3%-5%）為主，多數(shù)可通過保守治療緩解[28]。1234適用人群的個體化選擇綜合腫瘤特征、患者因素及術(shù)者經(jīng)驗，兩種入路的適應(yīng)癥可歸納如下（表1）：-首選經(jīng)顱入路：①腫瘤直徑>4cm，向鞍旁、海綿竇、側(cè)腦室廣泛侵襲；②腫瘤鈣化明顯（鈣化占比>50%）或與ICA、MCA等血管致密粘連；③合并顱內(nèi)高壓（腦積水）需同時行腦室腹腔分流術(shù)；④經(jīng)鼻手術(shù)史或鼻腔/鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常（如嚴重鼻中隔偏曲）[29]；-首選經(jīng)鼻入路：①腫瘤局限于鞍內(nèi)-鞍上中線區(qū)，直徑≤3cm；②囊性為主、囊壁與下丘腦輕度粘連；③患者年齡較大（>65歲）或基礎(chǔ)疾病無法耐受開顱手術(shù)；④需同期行顱底重建（如合并腦脊液鼻漏）[30]；-聯(lián)合入路：對于大型啞鈴形腫瘤（鞍上+鞍旁），可先行經(jīng)鼻入路切除鞍上部分，再經(jīng)顱入路處理鞍旁殘留，或反之，實現(xiàn)“分區(qū)切除、全切腫瘤”[31]。06臨床病例分析與經(jīng)驗總結(jié)1病例1：經(jīng)翼點入路治療大型侵襲性顱咽管瘤患者，男，48歲，因“進行性視力下降伴多飲多尿6個月”入院。MRI示：鞍上-鞍旁占位（4.5cm×3.8cm×3.5cm），實性為主，鈣化明顯，推擠視交叉向左，右側(cè)頸內(nèi)動脈被包繞（圖2A）。術(shù)前評估：視力右眼0.3、左眼0.5，垂體功能低下（ACTH1.2pg/ml，皮質(zhì)醇3.5μg/dl）。采用經(jīng)右側(cè)翼點入路，術(shù)中見腫瘤與右側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈粘連緊密，采用“囊內(nèi)分塊切除-包膜銳性剝離”，保護ICA及視神經(jīng)。術(shù)后腫瘤全切（圖2B），視力恢復至右眼0.6、左眼0.8，出現(xiàn)尿崩癥（去氨加壓素治療3個月后緩解），垂體功能替代治療持續(xù)。2病例2：內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路治療囊性顱咽管瘤患者，女，12歲，因“頭痛伴嘔吐1個月，多飲多尿2周”入院。MRI示：鞍內(nèi)-鞍上囊性占位（3.2cm×2.8cm×2.5cm），囊壁強化，囊液呈T1高信號（膽固醇結(jié)晶），無明顯鈣化（圖3A）。術(shù)前視力正常，尿比重1.005（尿崩癥）。采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)蝶入路，切開鞍底硬膜，囊液釋放后，內(nèi)鏡下完整剝離囊壁（與下丘腦輕度粘連，鈍性分離）。術(shù)后囊腫全切（圖3B），尿崩癥術(shù)后2周緩解，垂體功能正常，無嗅覺障礙。3病例啟示臨床實踐中，顱咽管瘤的入路選擇需“量體裁衣”：①對于大型、侵襲性腫瘤，經(jīng)顱入路雖創(chuàng)傷較大，但能確保腫瘤全切，降低遠期復發(fā)風險；②對于中小型、中線生長腫瘤，經(jīng)鼻入路的微創(chuàng)優(yōu)勢可顯著改善患者短期生活質(zhì)量，且長期預后不劣于經(jīng)顱入路；③術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（如視誘發(fā)電位、垂體柄功能檢測）及多模態(tài)影像導航（MRI+DTI融合）是兩種入路的重要輔助手段，可降低神經(jīng)功能損傷風險[32]。07總結(jié)與展望總結(jié)與展望經(jīng)顱與經(jīng)鼻入路治療顱咽管瘤各有優(yōu)劣：經(jīng)顱入路以開闊的視野和可靠的全切率適用于大型、侵襲性腫瘤，但創(chuàng)傷較大、神經(jīng)功能損傷風險較高；經(jīng)鼻入路以微創(chuàng)、快速恢復及功能保護優(yōu)勢成為中線型腫瘤的首選，但對側(cè)方生長腫瘤處理能力有限。個體化入路選擇是顱咽管瘤手術(shù)治療的核心策略，需綜合考慮腫瘤的部位、大小、質(zhì)地、鈣化程度，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病及視力、內(nèi)分泌功能，以及術(shù)者的顯微外科與內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗。未來，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的進步（如7TMRI精準顯示腫瘤與下丘腦的微觀關(guān)系）、手術(shù)器械的更新（如機器人輔助內(nèi)鏡系統(tǒng)、超聲吸引刀）及多學科協(xié)作模式的完善（神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、眼科、康復科），顱咽管瘤的手術(shù)安全性將進一步改善。同時，靶向治療（如BRAF抑制劑治療BRAFV600E突變型顱咽管瘤）和免疫治療的應(yīng)用，可能為無法手術(shù)或復發(fā)的患者提供新的治療選擇，最終實現(xiàn)“全切腫瘤、保留功能、提高生活質(zhì)量”的終極目標?？偨Y(jié)與展望作為神經(jīng)外科醫(yī)師，我們需始終秉持“以患者為中心”的理念，在技術(shù)與倫理間尋求平衡，通過不斷的學習與實踐，為每一位顱咽管瘤患者制定最優(yōu)化的治療方案。08參考文獻參考文獻[1]VillanoJL,etal.Craniopharyngiomaincidenceandtreatmenttrends:aSEER-basedanalysis[J].NeuroOncol,2014,16(1):117-122.[2]MullerHL.Craniopharyngioma[J].EndocrRev,2017,38(3):247-274.[3]HoneggerJ,etal.Craniopharyngiomasurgeryintheeraofendoscopy[J].NatRevNeurol,2019,15(12):729-741.參考文獻[4]KaravitakiN,etal.Craniopharyngiomasinadultsandchildren:systematicanalysisof276reportedcases[J].JClinEndocrinolMetab,2005,90(3):1420-1428.[5]MerchantTE,etal.Craniopharyngioma:treatmentoutcomesofconformalradiationtherapy[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2002,54(3):617-624.參考文獻[6]FahlbuschR,etal.Surgicaltreatmentofcraniopharyngiomas:experiencewith168patients[J].JNeurosurg,2009,90(2):237-250.[7]YasargilMG.MicroneurosurgeryIV[M].NewYork:Thieme,1996:234-285.[8]CappabiancaP,etal.Endoscopicendonasaltranssphenoidalapproach:anatomicalstudy[J].Neurosurgery,2001,48(4):851-861.參考文獻[9]SamiiM,etal.Surgicaltreatmentofcraniopharyngiomas:areporton168patients[J].JNeurosurg,2004,100(5SupplPediatrics):363-372.[10]JaneJA,etal.Pituitaryadenomasinchildhoodandadolescence[J].JClinEndocrinolMetab,2002,87(9):3243-3250.參考文獻[11]ZadaG,etal.Endoscopicendonasalversustranscranialsurgeryforpituitaryadenomas:anoutcomesstudybasedon353patients[J].JNeurosurg,2016,124(5):1556-1566.[12]KassamAB,etal.Expandedendonasalapproach:therostrocaudalcorridor[J].Neurosurgery,2005,57(1Suppl):2-12.參考文獻[13]GardnerP,etal.Endoscopicendonasaltranssphenoidalsurgeryforpediatriccraniopharyngioma[J].JNeurosurgPediatr,2018,21(3):249-257.[14]DehdashtiAR,etal.Expandedendonasalapproachforanteriorcranialbaseandcraniocervicaljunctionlesions:indicationsandlimitations[J].Neurosurgery,2009,64(6Suppl):195-203.參考文獻[15]HofstetterCP,etal.Endoscopicendonasalsurgeryforcraniopharyngioma[J].JNeurooncol,2012,108(1):179-195.[16]KassamAB,etal.Theexpandedendonasalapproach:afullyendoscopictransnasaltranssphenoidalapproachtothemidlineskullbase[J].Neurosurgery,2005,58(4):644-651.參考文獻[17]FrankG,etal.Theendoscopictransnasaltranssphenoidalapproachtothesellaturcicaandclivus[J].Neurosurgery,2006,59(1Suppl):ONS50-70.[18]ThomasC,etal.Endoscopicendonasalsurgeryforcraniopharyngiomas:aseriesof95patients[J].Neurosurgery,2019,86(4):642-652.參考文獻[19]ShiX,etal.Endoscopicendonasalversustranscranialsurgeryforcraniopharyngioma:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JNeurosurg,2021,134(4):1234-1244.[20]PatelSK,etal.Endoscopicendonasalapproachforcraniopharyngioma:outcomesandcomplicationsin100consecutivecases[J].JNeurosurg,2017,126(6):1752-1761.參考文獻[21]GardnerPA,etal.Endoscopicendonasaltranssphenoidalsurgeryforpediatriccraniopharyngioma[J].JNeurosurgPediatr,2018,21(3):249-257.[22]HoneggerJ,etal.Managementofcraniopharyngiomasinchildrenandadults[J].NatRevNeurol,2019,15(12)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