經(jīng)食管超聲心動圖在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用方案演講人01經(jīng)食管超聲心動圖在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用方案02引言：主動脈夾層診斷的臨床挑戰(zhàn)與經(jīng)食管超聲心動圖的價值引言：主動脈夾層診斷的臨床挑戰(zhàn)與經(jīng)食管超聲心動圖的價值在心血管急癥領(lǐng)域，主動脈夾層（AorticDissection,AD）以起病急、進(jìn)展快、病死率高著稱，若未能及時明確診斷并干預(yù)，24小時內(nèi)病死率可高達(dá)50%，1年內(nèi)病死率超過90%[1]。其病理本質(zhì)是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入內(nèi)膜下形成真假腔，并沿主動脈壁延伸，可累及主動脈分支臟器（如冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等）或?qū)е轮鲃用}瓣關(guān)閉不全、心包填塞等致命并發(fā)癥。然而，主動脈夾層的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，從突發(fā)劇烈胸痛、背痛到暈厥、器官缺血表現(xiàn)，極易與心肌梗死、肺栓塞、急腹癥等疾病混淆，早期診斷難度極大。當(dāng)前，主動脈夾層的診斷手段主要包括經(jīng)胸超聲心動圖（TransesophagealEchocardiography,TTE）、計算機(jī)斷層血管成像（ComputedTomographyAngiography,引言：主動脈夾層診斷的臨床挑戰(zhàn)與經(jīng)食管超聲心動圖的價值CTA）、磁共振血管成像（MagneticResonanceAngiography,MRA）及數(shù)字減影血管造影（DigitalSubtractionAngiography,DSA）等。其中，TTE因操作便捷、無創(chuàng)、可床旁實施，常作為初步篩查工具，但其對主動脈遠(yuǎn)段（如主動脈弓、降主動脈）的顯示易受胸骨、肺氣腫等因素干擾，診斷敏感度僅約60%-80%[2]。CTA和MRA雖能清晰顯示主動脈全貌及破口位置，但需搬動患者，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者存在風(fēng)險，且造影劑可能加重腎功能負(fù)擔(dān)。DSA作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，有創(chuàng)性使其多用于術(shù)前評估或介入治療，難以作為首選急診診斷方法。引言：主動脈夾層診斷的臨床挑戰(zhàn)與經(jīng)食管超聲心動圖的價值在此背景下，經(jīng)食管超聲心動圖（TransesophagealEchocardiography,TEE）憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢逐漸成為主動脈夾層診斷的核心工具之一。TEE通過將超聲探頭置入食管，緊鄰主動脈，顯著提高了對主動脈各段（尤其是升主動脈、主動脈弓、降主動脈近段）的分辨率，可實時動態(tài)觀察內(nèi)膜片、真假腔、破口位置及血流動力學(xué)變化，且不受患者體型、肺氣腫影響。研究顯示，TEE對主動脈夾層的診斷敏感度可達(dá)95%-100%，特異度>90%，尤其在StanfordA型夾層（累及升主動脈）的診斷中，其敏感度顯著高于TTE[3]。此外，TEE可床旁操作，適用于急診、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）等無法搬動患者的場景，為快速診斷和治療決策爭取寶貴時間。引言：主動脈夾層診斷的臨床挑戰(zhàn)與經(jīng)食管超聲心動圖的價值作為一名從事心血管超聲診斷十余年的臨床醫(yī)師，我曾多次經(jīng)歷這樣的場景：一名突發(fā)“撕裂樣”胸痛的患者，TTE因顯示不佳無法明確診斷，而TEE檢查在床旁便清晰捕捉到主動脈弓內(nèi)膜片隨心動周期的擺動，為急診外科手術(shù)贏得了“黃金1小時”。正是這些臨床實踐讓我深刻體會到，TEE不僅是影像學(xué)檢查手段，更是連接急診、心內(nèi)科、心外科、重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)作的“橋梁”，其規(guī)范化的應(yīng)用方案對提升主動脈夾層診療水平至關(guān)重要。本文將從TEE的基本原理、技術(shù)優(yōu)勢、操作規(guī)范、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床應(yīng)用場景、挑戰(zhàn)與對策及未來方向等方面，系統(tǒng)闡述其在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用方案，為臨床工作者提供參考。03經(jīng)食管超聲心動圖的基本原理與技術(shù)優(yōu)勢超聲物理基礎(chǔ)與探頭設(shè)計TEE的物理基礎(chǔ)與常規(guī)超聲一致，利用超聲波在人體組織中的反射、散射及多普勒效應(yīng)，形成斷層圖像及血流信息。但其核心優(yōu)勢在于探頭的特殊設(shè)計：探頭為弧形端凸式，頻率通常為5-7MHz（成人），兒童可采用3-5MHz高頻探頭，兼顧穿透力與分辨率。探頭前端安裝有多個晶片陣元，通過電子相控陣技術(shù)實現(xiàn)扇形掃描，掃描角度可達(dá)90-120，可近距離觀察主動脈結(jié)構(gòu)（食管與主動脈壁距離僅5-10cm），顯著減少聲能衰減[4]。此外，TEE探頭配備多種功能模式：二維灰階成像（2D-echo）用于解剖結(jié)構(gòu)顯像；彩色多普勒血流成像（ColorDoppler）顯示血流方向與速度；脈沖波多普勒（PW）及連續(xù)波多普勒（CW）定量血流速度；組織多普勒成像（TDI）評估心肌運(yùn)動；三維超聲成像（3D-echo）提供立體解剖結(jié)構(gòu)；超聲造影（Contrast-enhancedEchocardiography,超聲物理基礎(chǔ)與探頭設(shè)計CEE）通過靜脈注射造影劑增強(qiáng)血流信號，提高微小破口的檢出率。這些功能模塊的綜合應(yīng)用，為主動脈夾層的全面評估提供了技術(shù)支撐。與傳統(tǒng)經(jīng)胸超聲及影像學(xué)方法的對比與TTE的對比TTE是主動脈夾層的初步篩查工具，其優(yōu)勢為無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)，但對主動脈的顯示存在明顯局限性：升主動脈中段受主動脈遮擋，主動脈弓及降主動脈因肺氣、肥胖等因素顯示不清，敏感度僅60%-80%[2]。而TEE通過食管途徑，可清晰顯示升主動脈全程、主動脈弓、降主動脈近段及腹主動脈上段，對內(nèi)膜片、真假腔的檢出率顯著提高。研究顯示，對于StanfordA型夾層，TEE的敏感度可達(dá)98%，而TTE僅約70%[3]。與傳統(tǒng)經(jīng)胸超聲及影像學(xué)方法的對比與CTA/MRA的對比CTA和MRA是主動脈夾層的常用診斷方法，可清晰顯示主動脈全程、破口位置及分支血管受累情況，敏感度>95%。但兩者均需患者搬動至影像科，檢查時間較長（CTA約10-15分鐘，MRA約30分鐘），且CTA需注射碘造影劑，腎功能不全者存在腎損傷風(fēng)險；MRA檢查耗時較長，不適用于危重癥患者。TEE的優(yōu)勢在于“床旁、實時、動態(tài)”，可在急診室或ICU內(nèi)完成檢查，耗時僅需5-10分鐘，無需造影劑（超聲造影劑安全性高，極少過敏），尤其適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、休克）或腎功能不全患者[5]。與傳統(tǒng)經(jīng)胸超聲及影像學(xué)方法的對比與DSA的對比DSA是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示主動脈腔內(nèi)情況及破口位置，并可同時進(jìn)行介入治療（如主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）。但其有創(chuàng)性（需動脈穿刺）、輻射暴露及潛在并發(fā)癥（如穿刺部位血腫、動脈斑塊脫落）限制了其作為急診診斷手段的應(yīng)用。TEE則無創(chuàng)、無輻射，可重復(fù)檢查，適用于術(shù)前評估、術(shù)后隨訪及療效監(jiān)測。TEE在主動脈夾層診斷中的核心優(yōu)勢綜合來看，TEE在主動脈夾層診斷中的核心優(yōu)勢可概括為“四高”：1.高分辨率：近距離觀察主動脈壁，可清晰顯示內(nèi)膜片厚度（通常<1mm）、真假腔內(nèi)血栓、內(nèi)膜破口及潰瘍樣凸起（ulcer-likeprojection,ULP）；2.高實時性：動態(tài)觀察血流動力學(xué)變化，如真假腔內(nèi)血流速度差異（真腔血流快，假腔血流慢或淤滯）、主動脈瓣反流（StanfordA型夾層常見并發(fā)癥）；3.高便捷性：床旁操作，適用于急診、ICU、手術(shù)室等場景，尤其無法搬動的危重癥患者；4.高安全性：并發(fā)癥發(fā)生率<1%，主要并發(fā)癥包括食管黏膜損傷（輕微出血、疼痛）、咽喉部不適，嚴(yán)重并發(fā)癥（如食管穿孔、大出血）極為罕見[6]。04主動脈夾層的病理生理與TEE的影像學(xué)表現(xiàn)主動脈夾層的病理生理與分型主動脈夾層的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與高血壓（70%患者存在）、馬方綜合征（MarfanSyndrome）、Ehlers-Danlos綜合征、主動脈瓣二瓣化畸形、妊娠、外傷等因素相關(guān)，這些因素導(dǎo)致主動脈中層彈力纖維變性、壞死，內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入內(nèi)膜下，形成真假腔。根據(jù)Stanford分型，夾層分為A型（累及升主動脈，無論是否累及降主動脈）和B型（僅累及降主動脈以遠(yuǎn)，不累及升主動脈）[7]。A型夾層需緊急手術(shù)（如Bentall手術(shù)、Sun術(shù)式），B型夾層首選藥物控制血壓，必要時行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR），因此準(zhǔn)確分型對治療決策至關(guān)重要。TEE對主動脈夾層的直接征象主動脈夾層的TEE直接征象是診斷的關(guān)鍵，包括以下核心表現(xiàn)：TEE對主動脈夾層的直接征象內(nèi)膜片（IntimalFlap）是主動脈夾層的特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為主動脈腔內(nèi)線狀高回聲，隨心動周期擺動（收縮期向假腔膨出，舒張期向真腔回縮）。根據(jù)位置不同，可分為：-升主動脈內(nèi)膜片：多位于主動脈根部或升主動脈中段，是StanfordA型夾層的典型表現(xiàn)；-主動脈弓內(nèi)膜片：可顯示主動脈弓各分支（如頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈）的起源及受累情況；-降主動脈內(nèi)膜片：多位于降主動脈近段（T4-T8水平），是StanfordB型夾層的常見表現(xiàn)。需注意鑒別主動脈粥樣硬化斑塊（斑塊固定，無搏動）及人工血管吻合口（術(shù)后患者，吻合口處可見縫線回聲）[8]。32145TEE對主動脈夾層的直接征象內(nèi)膜片（IntimalFlap）2.真假腔（TrueandFalseLumen）-真腔：為主動脈原始管腔，血流速度快，多普勒顯示血流信號明亮，收縮期壓力高，內(nèi)膜片向假腔膨出；-假腔：為內(nèi)膜下血腫腔，血流緩慢或淤滯，多普勒顯示血流信號暗淡，可有血栓形成（表現(xiàn)為低回聲或無回聲），收縮期壓力低于真腔。鑒別要點：真腔通常較小，但血流充盈好；假腔較大，但血流信號稀疏；若假腔內(nèi)存在血栓，則呈無回聲或低回聲，需與真腔鑒別（可通過多普勒確認(rèn)血流信號）[9]。TEE對主動脈夾層的直接征象內(nèi)膜破口（IntimalTear）是夾層的入口，表現(xiàn)為內(nèi)膜片連續(xù)性中斷，可見血流從真腔進(jìn)入假腔。TEE可清晰顯示破口的位置、大小及數(shù)量：01-A型夾層破口多位于主動脈根部（距主動脈瓣<2cm）或升主動脈；02-B型夾層破口多位于降主動脈（T5-T8水平）。03超聲造影可顯著提高破口的檢出率，造影劑先進(jìn)入真腔，延遲后進(jìn)入假腔，破口處可見造影劑“噴射征”[10]。044.主動脈瓣反流（AorticRegurgitation,AR）05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容是StanfordA型夾層的常見并發(fā)癥（發(fā)生率約50%-70%），原因包括：-夾層累及主動脈瓣環(huán)，導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張；-夾層撕裂至主動脈瓣葉，使瓣葉對合不良；TEE對主動脈夾層的直接征象內(nèi)膜破口（IntimalTear）-夾層導(dǎo)致主動脈瓣脫垂。TEE可顯示瓣葉形態(tài)（如瓣葉撕裂、穿孔）、對合情況及反流束的起源部位、范圍（輕度反流：反流束達(dá)瓣葉中部；中度：達(dá)瓣環(huán)根部；重度：達(dá)左室流出道）[11]。TEE對主動脈夾層的直接征象并發(fā)癥征象-心包積液/填塞：A型夾層易破入心包，TEE可見心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，若積液量增多（舒張期右室壁塌陷），提示心包填塞，需緊急手術(shù)；01-主動脈壁內(nèi)血腫（IntramuralHematoma,IMH）：表現(xiàn)為主動脈壁增厚（>7mm），內(nèi)膜無破口，與夾層的鑒別需依靠多普勒（無內(nèi)膜片及血流信號）及增強(qiáng)CT（無強(qiáng)化）[12]。03-臟器缺血：若夾層累及腎動脈（左腎動脈受累多見），TEE可間接提示（如假腔內(nèi)血栓壓迫腎動脈開口），但直接觀察需結(jié)合CTA；02不同分型主動脈夾層的TEE表現(xiàn)特點CBDA-主動脈根部：內(nèi)膜片位置、主動脈瓣反流、主動脈竇部擴(kuò)張（直徑>50mm提示手術(shù)指征）；-主動脈弓：是否累及弓部分支（如左頸總動脈、左鎖骨下動脈），影響手術(shù)方式（如“象鼻術(shù)”+弓部置換）。累及升主動脈，TEE重點觀察：-升主動脈：全程內(nèi)膜片、真假腔、破口位置（近端破口距主動脈瓣<2cm提示需Bentall手術(shù)）；ABCD1.StanfordA型夾層不同分型主動脈夾層的TEE表現(xiàn)特點StanfordB型夾層僅累及降主動脈以遠(yuǎn)，TEE重點觀察：-降主動脈近段（T4-T8）：內(nèi)膜片、破口位置（指導(dǎo)TEVAR支架錨定區(qū)）；-主動脈弓：破口與弓部分支的關(guān)系（如破口靠近左鎖骨下動脈，需覆蓋或重建分支）；-腹主動脈：是否累及腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈（評估臟器缺血風(fēng)險）。0203040105TEE檢查的操作規(guī)范與質(zhì)量控制TEE檢查的操作規(guī)范與質(zhì)量控制TEE檢查的質(zhì)量直接影響診斷準(zhǔn)確性，規(guī)范的操作流程和質(zhì)量控制是確保結(jié)果可靠的關(guān)鍵。作為臨床醫(yī)師，我始終將“規(guī)范操作、精準(zhǔn)成像”作為TEE檢查的核心原則，以下從檢查前準(zhǔn)備、操作步驟、圖像優(yōu)化及報告規(guī)范四個方面進(jìn)行闡述。檢查前準(zhǔn)備患者評估-適應(yīng)癥：懷疑主動脈夾層（突發(fā)胸痛、背痛、暈厥、雙上肢血壓差>20mmHg）、主動脈瓣疾病、心包積液等；-禁忌癥：絕對禁忌證：食管穿孔、食管靜脈曲張破裂出血、近期食管手術(shù)史（<1個月）、無法配合者；相對禁忌證：食管狹窄、食管腫瘤、嚴(yán)重頸椎病、凝血功能障礙（需權(quán)衡風(fēng)險獲益）[13]。-病情評估：評估患者血流動力學(xué)狀態(tài)（血壓、心率、意識），對于休克患者需先穩(wěn)定生命體征；詢問過敏史（尤其是超聲造影劑）；簽署知情同意書（需向患者及家屬說明TEE檢查的風(fēng)險，如食管黏膜損傷、心律失常等）。檢查前準(zhǔn)備設(shè)備與人員準(zhǔn)備-設(shè)備：TEE主機(jī)（配備2D、多普勒、三維、造影功能）、TEE探頭（成人常用T6210，兒童使用兒科探頭）、耦合劑、口腔護(hù)理包、急救設(shè)備（除顫儀、氣管插管設(shè)備）；-人員：操作者（需具備TEE操作資質(zhì)，至少1年TEE經(jīng)驗）、助手（協(xié)助探頭固定、患者溝通）、護(hù)士（監(jiān)測生命體征、建立靜脈通路）。檢查前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備-禁食水：檢查前禁食8小時，禁水4小時，避免誤吸；-體位：患者取左側(cè)臥位（或平臥位，頭略后仰），解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢；-局部麻醉：用2%利多卡因咽喉部噴霧麻醉3次，每次間隔1-2分鐘，減輕咽喉反射；-鎮(zhèn)靜/麻醉：對于焦慮、不能配合者，可靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.05-0.1mg/kg）或芬太尼（0.5-1μg/kg），需麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)（適用于ICU或手術(shù)室場景）。操作步驟TEE檢查需系統(tǒng)掃描主動脈全程，避免遺漏病變，具體步驟如下（以成人為例）：操作步驟探頭插入-涂抹耦合劑后，將探頭彎曲成弧形（前端朝前），經(jīng)口腔輕柔插入，避免用力過猛導(dǎo)致咽喉損傷；-通過會厭后，探頭繼續(xù)深入，至食管中段（約30-35cm），此時可見左心房（LA）、左心耳（LAA）圖像（0平面），確認(rèn)探頭位置正確。操作步驟主動脈根部及升主動脈掃描（0-30）-0平面：調(diào)整探頭深度，顯示主動脈根部（AO）、左室流出道（LVOT）、主動脈瓣（AV），觀察內(nèi)膜片、主動脈瓣反流；-30平面：順時針旋轉(zhuǎn)探頭，顯示升主動脈長軸，觀察升主動脈全程內(nèi)膜片、真假腔、破口（A型夾層重點觀察）；-60-90平面：進(jìn)一步顯示升主動脈橫斷面，觀察真假腔形態(tài)及血流信號。3.主動脈弓掃描（90-120）-90平面：探頭深度調(diào)整至主動脈弓水平，顯示主動脈弓長軸，觀察內(nèi)膜片、弓部分支（頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈）；-120平面：逆時針旋轉(zhuǎn)探頭，顯示主動脈弓橫斷面，觀察真假腔與分支血管的關(guān)系（如左鎖骨下動脈是否受累）。操作步驟主動脈根部及升主動脈掃描（0-30）-0平面：繼續(xù)推進(jìn)探頭至降主動脈（T4-T8水平），顯示降主動脈長軸，觀察內(nèi)膜片、破口（B型夾層重點觀察）；-90平面：旋轉(zhuǎn)探頭顯示降主動脈橫斷面，觀察真假腔內(nèi)血栓、血流信號。4.降主動脈掃描（0-30，深度40-50cm）-對于懷疑腹主動脈受累者，繼續(xù)推進(jìn)探頭，顯示腹主動脈長軸，觀察內(nèi)膜片及分支血管（腹腔干、腎動脈）開口情況。5.腹主動脈掃描（0，深度>50cm）操作步驟多普勒與超聲造影檢查-彩色多普勒：開啟彩色模式，觀察真假腔血流信號（真腔血流快，假腔血流慢）；-脈沖波多普勒：測量真腔、假腔血流速度，評估壓力差；-超聲造影：若懷疑微小破口或壁內(nèi)血腫，靜脈注射超聲造影劑（如SonoVue），觀察造影劑在真腔、假腔的充盈情況，破口處可見造影劑“噴射征”[14]。圖像優(yōu)化與質(zhì)量控制二維圖像優(yōu)化-增益調(diào)整：適當(dāng)提高增益，避免噪聲干擾；降低增益，避免遺漏低回聲病變（如小血栓）；-聚焦區(qū)：將聚焦區(qū)置于主動脈壁水平，提高遠(yuǎn)場分辨率；-深度：根據(jù)主動脈大小調(diào)整深度，確保主動脈全程顯示在屏幕內(nèi)。圖像優(yōu)化與質(zhì)量控制多普勒圖像優(yōu)化-彩色多普勒：調(diào)整Scale，避免混疊（血流速度過快時降低Scale），Nyquist速度通常設(shè)置為50-70cm/s；-脈沖波多普勒：取樣容積置于血流中心，與血流方向平行，避免角度偽差（<20）。圖像優(yōu)化與質(zhì)量控制動態(tài)觀察與存儲-對可疑病變（如內(nèi)膜片、破口），需連續(xù)觀察2-3個心動周期，確認(rèn)其動態(tài)特征（如內(nèi)膜片擺動）；-存儲標(biāo)準(zhǔn)切面：包括主動脈根部長軸、升主動脈長軸、主動脈弓長軸、降主動脈長軸、主動脈瓣短軸等至少10個切面，每個切面存儲動態(tài)視頻（>5秒）及靜態(tài)圖像。報告規(guī)范在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容TEE報告需客觀、準(zhǔn)確、全面，應(yīng)包括以下內(nèi)容：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.一般信息：患者姓名、性別、年齡、檢查時間、臨床診斷；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.檢查方法：TEE探頭型號、鎮(zhèn)靜/麻醉方式、檢查時間；-內(nèi)膜片：位置（主動脈根部/升主動脈/主動脈弓/降主動脈）、長度、搏動情況；-真假腔：位置、大小、血流信號、血栓形成情況；-破口：位置、大小、數(shù)量、血流方向；-主動脈瓣：形態(tài)、反流（分級）、瓣環(huán)直徑；-并發(fā)癥：心包積液（量：少量/中量/大量）、臟器缺血（部位）；3.陽性發(fā)現(xiàn)：報告規(guī)范4.陰性結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜片、破口等夾層征象，描述主動脈壁、瓣膜等情況；5.診斷結(jié)論：明確是否為主動脈夾層，分型（StanfordA/B型），提示破口位置、并發(fā)癥及治療建議（如“StanfordA型夾層，累及主動脈瓣，建議急診手術(shù)”）。06TEE在特殊類型主動脈夾層中的診斷價值TEE在特殊類型主動脈夾層中的診斷價值（一）主動脈壁內(nèi)血腫（IntramuralHematoma,IMH）IMH是主動脈夾層的一種特殊類型，表現(xiàn)為主動脈壁內(nèi)出血，無內(nèi)膜破口，占急性主動脈綜合征的10%-20%[15]。其病因與主動脈壁滋養(yǎng)血管破裂或夾層血栓機(jī)化相關(guān)，臨床表現(xiàn)與夾層類似（胸痛、背痛），但癥狀可能較輕。TEE對IMH的診斷價值在于：-直接征象：主動脈壁增厚（>7mm），呈低回聲或無回聲，內(nèi)膜無破口，無血流信號進(jìn)入；-間接征象：主動脈管腔可輕度受壓，若壁內(nèi)血腫范圍擴(kuò)大（如直徑>50mm），提示進(jìn)展風(fēng)險，需積極干預(yù)；-鑒別診斷：需與主動脈粥樣硬化斑塊（斑塊<4mm，局限性）及夾層血栓鑒別（血栓位于腔內(nèi)，壁內(nèi)血腫位于壁間）。研究顯示，TEE對IMH的診斷敏感度可達(dá)90%以上，優(yōu)于TTE[16]。醫(yī)源性主動脈夾層1醫(yī)源性夾層是指因醫(yī)療操作（如主動脈球囊反搏置入、心臟手術(shù)、介入治療）導(dǎo)致的主動脈內(nèi)膜撕裂，發(fā)生率約0.1%-0.5%，但病死率高[17]。TEE在醫(yī)源性夾層中的價值在于：2-早期診斷：術(shù)后患者出現(xiàn)胸痛、血壓下降等癥狀時，TEE可床旁檢查，快速明確內(nèi)膜片、破口位置；3-定位破口：明確破口與操作部位的關(guān)系（如IABP置入導(dǎo)致的夾層，破口多位于降主動脈近段）；4-指導(dǎo)治療：對于醫(yī)源性A型夾層，需急診手術(shù)；B型夾層可先保守治療，待病情穩(wěn)定后行TEVAR。妊娠相關(guān)主動脈夾層妊娠是主動脈夾層的獨(dú)立危險因素，與血容量增加、激素水平變化（松弛素導(dǎo)致主動脈壁擴(kuò)張）相關(guān)，多發(fā)生于妊娠晚期或產(chǎn)后[18]。妊娠患者行TEE檢查需注意：-安全性：TEE無輻射，對胎兒無影響，優(yōu)于CTA；-操作技巧：孕婦取左側(cè)臥位（避免仰臥位低血壓），探頭動作輕柔，避免壓迫子宮；-診斷重點：關(guān)注主動脈根部（馬方綜合征孕婦易發(fā)生A型夾層）、升主動脈直徑（>45mm提示手術(shù)指征）。07TEE與其他影像學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用與互補(bǔ)TEE與其他影像學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用與互補(bǔ)雖然TEE在主動脈夾層診斷中具有顯著優(yōu)勢，但單一檢查方法存在局限性，需與其他影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，以實現(xiàn)“精準(zhǔn)診斷、個體化治療”。TEE與CTA的聯(lián)合應(yīng)用CTA是主動脈夾層診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示主動脈全程、破口位置、分支血管受累情況及夾層范圍（如StanfordA型夾層是否累及腹主動脈）。TEE與CTA的聯(lián)合應(yīng)用模式為：1.急診場景：對于高度懷疑夾層但血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，先行TEE床旁檢查，明確診斷及分型（如A型夾層需急診手術(shù)，B型夾層可先藥物控制）；2.術(shù)前評估：TEE明確破口位置及主動脈瓣功能后，CTA進(jìn)一步評估主動脈弓分支及遠(yuǎn)端錨定區(qū)，指導(dǎo)手術(shù)方案（如A型夾層是否需“象鼻術(shù)”，B型夾層TEVAR支架長度選擇）；3.術(shù)后隨訪：TEE評估主動脈瓣反流及人工血管通暢性，CTA評估支架位置及內(nèi)漏情況[19]。TEE與MRA的聯(lián)合應(yīng)用MRA無輻射，對腎功能不全者（如碘造影劑過敏）適用，但檢查時間長（約30分鐘），不適用于危重癥患者。TEE與MRA的聯(lián)合應(yīng)用場景包括：-慢性夾層隨訪：對于穩(wěn)定型B型夾層，MRA可定期評估夾層范圍變化，TEE動態(tài)觀察真假腔血流動力學(xué)；-妊娠患者：MRA無輻射，但TEE床旁操作更便捷，兩者結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確性[20]。TEE與DSA的聯(lián)合應(yīng)用STEP1STEP2STEP3DSA是主動脈夾層介入治療（如TEVAR）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可實時引導(dǎo)支架釋放。TEE與DSA的聯(lián)合應(yīng)用模式為：-術(shù)中監(jiān)測：TEE實時觀察支架釋放位置、主動脈瓣功能及內(nèi)漏情況，避免支架移位或主動脈損傷；-術(shù)后評估：DSA確認(rèn)支架通暢性，TEE評估心功能及反流情況[21]。08TEE在主動脈夾層臨床應(yīng)用中的挑戰(zhàn)與對策TEE在主動脈夾層臨床應(yīng)用中的挑戰(zhàn)與對策盡管TEE在主動脈夾層診斷中具有重要價值，但在臨床應(yīng)用中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需通過規(guī)范化操作、多學(xué)科協(xié)作及技術(shù)創(chuàng)新加以解決。操作風(fēng)險與應(yīng)對食管黏膜損傷-風(fēng)險：發(fā)生率約0.1%-0.5%，表現(xiàn)為咽喉疼痛、吞咽困難，嚴(yán)重者可致食管穿孔；-對策：操作者動作輕柔，避免暴力插管；咽喉麻醉充分（2%利多卡因噴霧3次）；術(shù)后禁食2小時，觀察有無嘔血、黑便。操作風(fēng)險與應(yīng)對血流動力學(xué)波動-風(fēng)險：鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖）可導(dǎo)致血壓下降，迷走神經(jīng)反射可致心動過緩；-對策：對休克患者，先穩(wěn)定血壓（如多巴胺升壓），再行TEE檢查；配備阿托品（0.5mgiv）用于迷走神經(jīng)反射。圖像質(zhì)量影響因素與優(yōu)化患者因素-肥胖、肺氣腫：TTE顯示不佳，但TEE可克服此問題；-不能配合（如意識障礙）：需鎮(zhèn)靜或麻醉（由麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)）。圖像質(zhì)量影響因素與優(yōu)化操作者因素-經(jīng)驗不足：可能導(dǎo)致漏診（如主動脈弓內(nèi)膜片遺漏）；-對策：操作者需經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)（如完成50例以上TEE檢查）；采用“標(biāo)準(zhǔn)切面+動態(tài)觀察”原則，避免遺漏病變。診斷陷阱與鑒別診斷主動脈粥樣硬化斑塊-表現(xiàn)：主動脈壁局限性高回聲，固定無搏動，與內(nèi)膜片鑒別（內(nèi)膜片呈線狀，隨心動周期擺動）；-對策：多普勒觀察血流信號（斑塊處無血流信號，內(nèi)膜片處可見血流進(jìn)入假腔）。診斷陷阱與鑒別診斷人工血管偽像-表現(xiàn)：術(shù)后患者人工血管吻合口處可見縫線回聲，易誤認(rèn)為內(nèi)膜片；-對策：結(jié)合病史（手術(shù)史）及動態(tài)觀察（縫線回聲固定，內(nèi)膜片擺動）。診斷陷阱與鑒別診斷血流信號偽像-表現(xiàn)：主動脈內(nèi)血流信號“閃爍”，易誤認(rèn)為內(nèi)膜片；-對策：調(diào)整增益（降低增益后偽像消失），多切面觀察（偽像在多個切面均存在，內(nèi)膜片有特定位置）。09TEE在主動脈夾層診斷中的未來發(fā)展方向TEE在主動脈夾層診斷中的未來發(fā)展方向隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，TEE在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用將向“精準(zhǔn)化、智能化、微創(chuàng)化”方向發(fā)展，具體包括以下方面：三維超聲成像（3D-TEE）的應(yīng)用傳統(tǒng)2D-TEE為二維斷面圖像，對復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)（如主動脈弓、分支血管）的空間關(guān)系顯示不足。3D-TEE通過容積成像，可重建主動脈立體結(jié)構(gòu)，直觀顯示內(nèi)膜片范圍、破口位置及與分支血管的關(guān)系，提高對StanfordA型夾層累及范圍的評估準(zhǔn)確性。研究顯示，3D-TEE對主動脈弓分支受累的診斷敏感度顯著高于2D-TEE（95%vs80%）[22]。（二）超聲造影（Contrast-enhancedTEE,CEE）的普及超聲造影劑（如SonoVue）為磷脂微泡，通過靜脈注射后，可增強(qiáng)血流信號，提高對微小破口、壁內(nèi)血腫的檢出率。對于不典型夾層（如IMH、潰瘍樣凸起），CEE可清晰顯示造影劑在真假腔的充盈情況，避免漏診。未來，新型超聲造影劑（如靶向造影劑，特異性結(jié)合內(nèi)膜片）有望進(jìn)一步提高診斷特異性[23]。人工智能輔助診斷人工智能（AI）通過深度學(xué)習(xí)算法，可自動識別TEE圖像中的內(nèi)膜片、破口等病變，減少操作者經(jīng)驗依賴。目前，已有研究開發(fā)出AI輔助診斷系統(tǒng)，對主動脈夾層的診斷敏感度達(dá)98%，特異度>95%，可顯著縮短診斷時間（從平均10分鐘縮短至2分鐘）[24]。未來，AI與TEE的結(jié)合將實現(xiàn)“實時診斷”，為急診患者提供更快速的治療決策。便攜式TEE設(shè)備的應(yīng)用傳統(tǒng)TEE設(shè)備體積大，需固定在診室或ICU，限制了其在院前急救或轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用。便攜式TEE設(shè)備（如ButterflyiQ+）體積小、重量輕，可由單手操作，適用于院前急救（如救護(hù)車內(nèi)）、轉(zhuǎn)運(yùn)途中（如ICU至手術(shù)室）的快速診斷。研究顯示，便攜式TEE對主動脈夾層的診斷敏感度與常規(guī)TEE無差異（>95%），有望成為未來急診診斷的重要工具[25]。10總結(jié)與展望總結(jié)與展望經(jīng)食管超聲心動圖憑借其高分辨率、高實時性、高便捷性的優(yōu)勢，已成為主動脈夾層診斷的核心工具之一，在急診、重癥、手術(shù)室等場景中發(fā)揮著不可替代的作用。本文從TEE的基本原理、技術(shù)優(yōu)勢、操作規(guī)范、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床應(yīng)用場景、挑戰(zhàn)與對策及未來方向等方面，系統(tǒng)闡述了其在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用方案，強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化操作與多學(xué)科協(xié)作的重要性。作為一名心血管超聲醫(yī)師，我深刻體會到，TEE不僅是影像學(xué)檢查手段，更是連接臨床診斷與治療決策的“橋梁”。在臨床工作中，我們需嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，優(yōu)化圖像質(zhì)量，結(jié)合患者具體情況選擇合適的影像學(xué)方法，才能實現(xiàn)主動脈夾層的“早診斷、早干預(yù)”，降低病死率。未來，隨著三維超聲、人工智能、便攜式設(shè)備等技術(shù)的進(jìn)步，TEE在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用將更加精準(zhǔn)、高效，為患者帶來更大的獲益?？偨Y(jié)與展望總之，經(jīng)食管超聲心動圖在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用方案，需以“患者為中心”，以“規(guī)范操作”為基礎(chǔ)，以“技術(shù)創(chuàng)新”為動力，不斷提升診療水平，為心血管急癥患者的生命健康保駕護(hù)航。11參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]HaganPG,NienaberCA,IsselbacherEM,etal.TheInternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD):newinsightsintoanolddisease[J].JAMA,2000,283(7):897-903.[2]EvangelistaA,MukherjeejeeD,MehtaRH,etal.Acuteaorticdislassions:promptdiagnosisandmanagementarecritical[J].CardiolClin,2006,24(2):195-213.參考文獻(xiàn)[3]NienaberCA,EagleKA.Aorticdissection:newfrontiersindiagnosisandmanagement[J].Circulation,2003,108(1):6-8.[4]ShanewiseJS,CheungAT,AronsonS,etal.ASE/SCAguidelinesforperformingacomprehensiveintraoperativemultiplanetransesophagealechocardiographyexamination[J].JAmSocEchocardiogr,1999,12(10):884-902.參考文獻(xiàn)[5]ErbelR,AboyansV,BoileauC,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases[J].EurHeartJ,2014,35(41):2873-2926.[6]KhandheriaBK,SewardJB,OhJK,etal.Transesophagealechocardiography:currentstatusandfuturedirections[J].JAmCollCardiol,1996,28(1):124-137.[7]dailyDA,MillerDC.StanfordtypeAaorticdislassion[J].AnnThoracSurg,2004,77(5):1778-1787.參考文獻(xiàn)[8]Nienaber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