腦卒中臨床病例撰寫模板一、病例撰寫的臨床價值腦卒中病例是臨床診療、科研探索與教學(xué)傳承的核心載體。規(guī)范的病例記錄不僅能精準復(fù)盤診療過程，為后續(xù)治療調(diào)整提供依據(jù)，還能通過病例總結(jié)提煉臨床規(guī)律，助力卒中中心建設(shè)與質(zhì)量改進，同時為年輕醫(yī)師提供鮮活的臨床教材，推動診療經(jīng)驗的代際傳遞。二、病例核心要素撰寫規(guī)范（一）一般資料1.基本信息：記錄患者性別、年齡（如“中年男性，48歲”“老年女性，72歲”）、職業(yè)（如“辦公室職員”“退休工人”），避免暴露隱私信息（如身份證號、手機號）。2.主訴：以“癥狀+時間”為核心，簡潔概括主要訴求，如“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清5小時”“頭痛、嘔吐伴左側(cè)肢體麻木2天”。（二）現(xiàn)病史需遵循“起病-演變-就診”的時間邏輯，還原疾病發(fā)生發(fā)展過程：起病情況：描述誘因（如“情緒激動后”“晨起安靜狀態(tài)下”）、癥狀起始表現(xiàn)（如“右側(cè)肢體突然無法抬舉，持物墜落”）、癥狀性質(zhì)（如“肢體無力為持續(xù)性，進行性加重”）。癥狀演變：記錄癥狀的動態(tài)變化（如“2小時后言語不清加重，伴飲水嗆咳”）、伴隨癥狀（如“無發(fā)熱、抽搐，無大小便失禁”）。就診經(jīng)過：說明外院處理（如“外院予甘露醇脫水，癥狀無改善”）或自行處置（如“自行服用阿司匹林，癥狀未緩解”），及轉(zhuǎn)診/就診的決策過程。（三）既往史與個人史1.既往疾?。褐攸c記錄卒中危險因素，如高血壓（“高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制于130/85mmHg左右”）、糖尿?。ā?型糖尿病5年，胰島素治療，空腹血糖波動于6.5-8.0mmol/L”）、心房顫動（“持續(xù)性房顫3年，未抗凝”）等，需注明病程、治療方式及控制效果。2.個人史：記錄吸煙（“吸煙20年，每日10支”）、飲酒（“飲酒史15年，每周飲酒3次，每次約2兩白酒”）、家族史（“父親有腦梗死病史”）等，需與卒中發(fā)病相關(guān)聯(lián)。（四）體格檢查1.生命體征：簡明記錄（如“體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓150/95mmHg”）。2.神經(jīng)系統(tǒng)查體：按“意識-顱神經(jīng)-運動-感覺-反射-病理征”系統(tǒng)描述：意識狀態(tài)：如“意識清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分”；顱神經(jīng)：如“右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏”；運動系統(tǒng)：如“右側(cè)肢體肌力3級（近端）、2級（遠端），左側(cè)5級，右側(cè)肌張力增高”；感覺系統(tǒng)：如“右側(cè)肢體針刺覺減退，圖形覺、位置覺正常”；反射與病理征：如“右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)陰性，腦膜刺激征陰性”。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：選取與卒中相關(guān)的關(guān)鍵指標，如：凝血功能：“PT12.8s，INR1.05，APTT34s，D-二聚體0.8mg/L（正常<0.5mg/L）”；血糖血脂：“空腹血糖7.2mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L”；血常規(guī)：“白細胞計數(shù)6.5×10?/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)200×10?/L”。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT：“平掃示左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影，邊界欠清，無明顯占位效應(yīng)，考慮急性腦梗死”；頭顱MRI：“DWI序列示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)高信號，ADC序列對應(yīng)區(qū)域低信號，提示急性缺血性病灶，范圍約3×4cm”；血管檢查：“頸動脈超聲示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段軟斑形成，管腔狹窄約50%；TCD示右側(cè)大腦中動脈流速增快，提示中度狹窄”。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：按“主要診斷-次要診斷”分層，如“急性缺血性腦卒中（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）；高血壓病3級（很高危）；2型糖尿病”。2.鑒別診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)與輔助檢查，排除相似疾病：腦出血：“起病急驟，但本例無頭痛、嘔吐，頭顱CT未見高密度影，可排除”；腦腫瘤：“病程呈急性進展，無慢性頭痛史，影像學(xué)無占位效應(yīng)及強化表現(xiàn)，暫不考慮”；代謝性腦?。骸盁o電解質(zhì)紊亂、肝腎功能異常等誘因，神經(jīng)系統(tǒng)體征不對稱，可鑒別”。（七）治療過程1.急性期治療：溶栓/取栓：“發(fā)病4.0小時入院，評估符合阿替普酶溶栓指征（NIHSS評分8分，無禁忌證），予阿替普酶0.9mg/kg靜脈溶栓（10%推注，90%滴注），溶栓后2小時NIHSS評分降至5分，24小時復(fù)查CT未見出血轉(zhuǎn)化”；抗栓治療：“溶栓后24小時啟動阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）雙抗，持續(xù)21天”；腦保護與對癥：“予依達拉奉30mgbid清除自由基，丁苯酞100mgtid改善側(cè)支循環(huán)，甘露醇125mlq8h脫水降顱壓（因存在輕度腦水腫）”。2.二級預(yù)防：降壓：“氨氯地平5mg/d聯(lián)合纈沙坦80mg/d，血壓控制于130/80mmHg以下”；調(diào)脂：“阿托伐他汀20mgqn，低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L”；生活方式：“戒煙限酒，低鹽低脂飲食，每周運動5次，每次30分鐘”。3.康復(fù)治療：早期介入：“發(fā)病后48小時啟動康復(fù)評估，予肢體功能訓(xùn)練（Bobath技術(shù)）、言語訓(xùn)練（Schuell刺激法），每日2次，每次45分鐘”；中期調(diào)整：“2周后右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級，增加步態(tài)訓(xùn)練與手功能精細訓(xùn)練”。（八）預(yù)后與隨訪1.近期預(yù)后：“治療10天出院時，右側(cè)肢體肌力4+級，言語清晰，可獨立行走，mRS評分1分”；2.長期隨訪：“出院后1個月、3個月、6個月門診隨訪，復(fù)查頭顱MRI未見新發(fā)梗死，血壓、血脂、血糖控制達標，mRS評分持續(xù)1分”。（九）病例分析與討論1.病例特點：“本例為中年男性，以‘突發(fā)肢體無力伴言語障礙’起病，存在高血壓、吸煙等危險因素，發(fā)病4小時內(nèi)就診，靜脈溶栓后神經(jīng)功能顯著改善，提示‘時間窗內(nèi)救治’是良好預(yù)后的關(guān)鍵”；2.診療要點：“需重視卒中危險因素的篩查與控制，本例患者既往高血壓控制欠佳、長期吸煙，是卒中復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險，二級預(yù)防中需強化患者教育，提高依從性”；3.指南契合性：“溶栓治療符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2023》推薦（發(fā)病4.5小時內(nèi)、NIHSS評分4-24分、無禁忌證），康復(fù)介入時機（48小時內(nèi)）符合‘早期康復(fù)’原則”。三、病例撰寫的注意事項1.時效性與準確性：癥狀描述需精確到小時/天，輔助檢查結(jié)果需與報告單一致，避免主觀推斷（如“可能是腦梗死”應(yīng)改為“考慮急性腦梗死”）。2.邏輯性與關(guān)聯(lián)性：現(xiàn)病史需與查體、輔助檢查相互印證（如“右側(cè)肢體無力”對應(yīng)“右側(cè)肌力3級”“DWI高信號”），鑒別診斷需針對核心矛盾（如“無頭痛”排除腦出血）。3.隱私保護：隱去患者姓名、住址、聯(lián)系方式等，年齡、血壓等數(shù)字需合理（如避免“7890歲”“250/150mmHg”等不合理表述