臨床高血壓危象救治流程詳解高血壓危象是臨床急癥中極具挑戰(zhàn)性的一類情況，血壓的急劇升高若未得到及時、合理的干預(yù)，可能在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)引發(fā)心、腦、腎等重要臟器的不可逆損害。本文結(jié)合最新臨床指南與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理高血壓危象的救治流程，為一線醫(yī)護(hù)人員提供可操作的實(shí)踐路徑。一、高血壓危象的概念與分類高血壓危象是指血壓在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）急劇升高（通常收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞120mmHg），并伴隨急性靶器官損害（高血壓急癥）或無急性靶器官損害（高血壓亞急癥）的臨床綜合征。（一）臨床分型與核心區(qū)別高血壓急癥：血壓升高同時合并急性心、腦、腎、眼底等靶器官損害，如急性腦卒中（缺血性/出血性）、急性心力衰竭、急性腎損傷、主動脈夾層、高血壓腦病等。此類患者需緊急降壓（數(shù)小時至24小時內(nèi)），但需避免血壓驟降導(dǎo)致臟器灌注不足。高血壓亞急癥：僅血壓顯著升高，無急性靶器官損害證據(jù)。此類患者可通過口服長效降壓藥在24~48小時內(nèi)逐步降壓，無需靜脈用藥。（二）典型臨床表現(xiàn)癥狀因靶器官受累而異：神經(jīng)系統(tǒng)：劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙（高血壓腦?。?、肢體偏癱/失語（腦卒中）；心血管系統(tǒng)：胸痛（心肌缺血/梗死）、呼吸困難（急性心衰/肺水腫）、背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）；腎臟：少尿、血尿、血肌酐急升（急性腎損傷）；眼底：視力模糊、視乳頭水腫、眼底出血/滲出（高血壓視網(wǎng)膜病變）。二、救治流程：分階段精準(zhǔn)干預(yù)（一）快速評估與識別：鎖定“危險信號”臨床面對血壓驟升患者，需在5~10分鐘內(nèi)完成以下評估：1.血壓真實(shí)性驗(yàn)證選擇合適袖帶（寬度覆蓋上臂2/3，肥胖患者用大袖帶），安靜環(huán)境下非同日多次測量（至少2次，間隔5分鐘），排除“白大衣高血壓”或測量誤差（如袖帶過窄、患者劇烈運(yùn)動后）。若患者基礎(chǔ)血壓極高（如慢性腎病、原發(fā)性醛固酮增多癥），需結(jié)合臨床判斷是否為“真性高血壓危象”（如合并靶器官損害癥狀）。2.靶器官損害快速篩查神經(jīng)系統(tǒng)：觀察意識狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、瞳孔對光反射、肢體肌力，急診行頭顱CT/MRI（1小時內(nèi)完成），區(qū)分缺血性腦卒中（溶栓窗口期）、出血性腦卒中或高血壓腦病。心血管系統(tǒng)：監(jiān)測心率、心律、心音，急查心電圖（ECG）（排除心肌缺血/梗死）、心肌損傷標(biāo)志物（cTnI/cTnT）（判斷心肌損傷），胸部X線或超聲心動圖評估心功能（有無肺水腫、心肌肥厚）。腎臟：記錄尿量（＜30ml/h提示腎灌注不足），急查尿常規(guī)（有無蛋白尿、血尿）、血肌酐（評估急性腎損傷）。眼底：若條件允許，快速眼底鏡檢查（視乳頭水腫、出血滲出提示嚴(yán)重血管病變）。3.誘因與病史溯源詢問近期用藥史：如突然停用降壓藥（如β受體阻滯劑、ACEI）、使用擬交感藥物（如麻黃堿、可卡因）、非甾體抗炎藥（影響降壓藥效果）。排查基礎(chǔ)疾?。涸l(fā)性高血壓控制不佳？繼發(fā)性高血壓（如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥）？識別應(yīng)激因素：外傷、感染、手術(shù)、情緒激動等。（二）緊急處理：穩(wěn)定“生命體征”1.一般支持措施體位管理：取半臥位或平臥位，避免頭低位（減少腦灌注壓驟升風(fēng)險）；保持環(huán)境安靜，減少聲光刺激。氧療：血氧飽和度＜94%時，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO?＞94%。監(jiān)護(hù)與通路：持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路（首選肘前靜脈，備搶救藥物），備好除顫儀、氣管插管包等設(shè)備。2.避免“致命錯誤”嚴(yán)禁短時間內(nèi)快速降壓至正常：過度降壓（如1小時內(nèi)SBP下降＞25%）可能導(dǎo)致腦梗死、心肌缺血加重，需遵循“逐步降壓、保護(hù)灌注”原則。避免舌下含服短效降壓藥（如硝苯地平片）：易致血壓驟降、波動，增加心腦缺血風(fēng)險，已被指南明確列為禁忌。（三）藥物治療：分層選擇，精準(zhǔn)控壓1.高血壓急癥：按“靶器官損害”選藥不同靶器官受累時，降壓目標(biāo)與藥物選擇差異顯著（核心策略如下，臨床需結(jié)合具體情況調(diào)整）：靶器官損害類型降壓目標(biāo)（24小時內(nèi)）首選藥物及用法注意事項(xiàng)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------急性缺血性腦卒中SBP＜230mmHg（溶栓時＜185mmHg）拉貝洛爾（10~20mg靜推，每10分鐘重復(fù)）發(fā)病24小時內(nèi)避免過度降壓急性腦出血SBP＜160mmHg尼卡地平（5~15mg/h靜脈泵入）避免血壓過低導(dǎo)致腦缺血急性心力衰竭/肺水腫SBP＜140mmHg（緩解癥狀）硝普鈉（0.5~10μg/kg·min靜脈泵入）避光使用，監(jiān)測氰化物中毒主動脈夾層SBP＜120mmHg，心率＜60次/分艾司洛爾（50~300μg/kg·min）+硝普鈉優(yōu)先控制心率，減少夾層擴(kuò)展高血壓腦病SBP下降20%~25%拉貝洛爾（同缺血性卒中）或硝普鈉避免血壓驟降，24小時內(nèi)達(dá)標(biāo)急性腎損傷SBP＜160mmHg拉貝洛爾、尼卡地平（無腎毒性）避免使用腎毒性藥物2.高血壓亞急癥：口服長效降壓藥過渡無需靜脈用藥，選擇口服長效制劑（如硝苯地平控釋片30mgqd、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、依那普利10mgbid），24~48小時內(nèi)將血壓降至160/100mmHg左右，后續(xù)逐步達(dá)標(biāo)（1~2周內(nèi)）。（四）后續(xù)管理：從“急癥救治”到“慢病管理”1.血壓長期控制目標(biāo)高血壓急癥：24~48小時內(nèi)將血壓降至“安全范圍”（如SBP140~160mmHg，DBP90~100mmHg），隨后過渡到口服降壓藥，1~2周內(nèi)達(dá)標(biāo)（合并糖尿病、腎病者＜130/80mmHg）。高血壓亞急癥：2~4周內(nèi)逐步將血壓降至目標(biāo)值，避免血壓波動過大。2.病因溯源與治療優(yōu)化排查繼發(fā)性高血壓：完善血醛固酮/腎素（原發(fā)性醛固酮增多癥）、尿兒茶酚胺（嗜鉻細(xì)胞瘤）、腎動脈超聲（腎動脈狹窄）等檢查，必要時轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科。優(yōu)化基礎(chǔ)降壓方案：采用“聯(lián)合用藥”（如ACEI/ARB+鈣通道阻滯劑+利尿劑），提高患者依從性（避免自行停藥、漏服），定期復(fù)診調(diào)整方案。3.隨訪計劃：全程跟蹤，降低復(fù)發(fā)急性期隨訪：高血壓急癥需住院治療，每日監(jiān)測血壓（至少4次）、靶器官功能（如血肌酐、心肌酶），根據(jù)病情調(diào)整藥物。出院后隨訪：1周內(nèi)復(fù)診（評估血壓控制、藥物不良反應(yīng)），3個月內(nèi)復(fù)查靶器官指標(biāo)（如腎功能、心電圖、眼底），每年至少1次全面評估（血脂、血糖、同型半胱氨酸等）。三、核心原則與多學(xué)科協(xié)作高血壓危象救治的核心是“快速識別、分層降壓、保護(hù)靶器官、長期管理”：急診、心內(nèi)科、神經(jīng)科、腎內(nèi)科等多學(xué)科協(xié)作，可顯著提升救治效率（如腦卒中患者聯(lián)合神經(jīng)科評估溶栓指征，主動脈夾層患者聯(lián)合血管外科制定手術(shù)方案）?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需強(qiáng)化“轉(zhuǎn)診意識”：若患者合并意識障礙、胸痛