失血性休克搶救處理指南失血性休克是因急性大量失血導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足的危急重癥，傷后1小時為“黃金救治期”，及時規(guī)范的搶救可將死亡率降低50%以上。本指南整合最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，從識別、處置到質(zhì)量控制形成閉環(huán)管理，助力臨床快速決策。一、臨床識別與風(fēng)險分層（一）快速識別要點(diǎn)病史溯源：重點(diǎn)詢問創(chuàng)傷史（墜落、車禍、銳器傷）、慢性出血性疾病（肝硬化、潰瘍史）、婦產(chǎn)科情況（異位妊娠、產(chǎn)后出血）等，結(jié)合出血暴露（如嘔血、便血）或隱匿性線索（貧血貌、腹痛伴低血壓）。體征評估：關(guān)注心率增快（成人＞100次/分）、血壓波動（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值降＞40mmHg）、意識障礙（煩躁→淡漠→昏迷）、皮膚濕冷花斑、尿量銳減（＜0.5ml/kg/h）。老年或慢性病患者可能無明顯血壓下降，心率、意識或尿量的細(xì)微變化更具預(yù)警價值。輔助評估：床旁超聲（FAST檢查）快速排查胸腹腔積血；動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白（Hb）、乳酸（Lac）、堿剩余（BE）——乳酸＞2mmol/L提示組織灌注不足，需結(jié)合趨勢判斷（如2小時內(nèi)乳酸下降＜20%提示復(fù)蘇不足）。（二）風(fēng)險分層工具推薦用休克指數(shù)（心率/收縮壓）輔助判斷：指數(shù)＞1提示休克可能，＞1.5提示重度休克，＞2提示極重度休克。結(jié)合創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）或修正創(chuàng)傷評分（RTS），對創(chuàng)傷性失血患者進(jìn)行預(yù)后分層。二、緊急處置的核心步驟（一）現(xiàn)場與轉(zhuǎn)運(yùn)期管理體位優(yōu)化：平臥位，下肢略抬高（15°~20°）促進(jìn)靜脈回流，避免過度搬動加重出血；合并顱腦損傷者需警惕腦灌注壓，避免頭低位。氣道與氧合：高流量吸氧（6~8L/min），意識障礙或呼吸抑制者立即氣管插管，維持SpO?＞94%。止血優(yōu)先：外出血采用直接壓迫、加壓包扎；四肢動脈出血臨時用止血帶（記錄時間，每60分鐘放松1~2分鐘）；內(nèi)臟出血需快速轉(zhuǎn)運(yùn)至具備介入/手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)運(yùn)中避免劇烈顛簸。（二）院內(nèi)初始復(fù)蘇通路建立：立即開通2條以上16G/14G靜脈通路（肘前或頸內(nèi)/股靜脈），嚴(yán)重休克者行骨髓腔穿刺（IO）快速補(bǔ)液。液體選擇：初始予等滲晶體液（林格液/生理鹽水），15~30分鐘內(nèi)輸注1000~2000ml（兒童50~100ml/kg），根據(jù)反應(yīng)調(diào)整?！霸试S性低血壓”：收縮壓維持80~90mmHg（避免過度容量負(fù)荷加重出血），但合并顱腦損傷者需維持收縮壓＞100mmHg。輸血啟動：Hb＜70g/L或持續(xù)活動性出血時，啟動紅細(xì)胞輸注；同時評估凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原），若存在凝血障礙（如PT＞18秒、APTT＞60秒、纖維蛋白原＜1.5g/L），早期聯(lián)合輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板（比例約1:1:1），必要時使用氨甲環(huán)酸（TXA，傷后3小時內(nèi)或出血后8小時內(nèi)使用，1g負(fù)荷后1g維持）。三、分階段搶救與目標(biāo)導(dǎo)向治療（一）止血策略的精準(zhǔn)實施創(chuàng)傷性出血：聯(lián)合外科（急診手術(shù)止血）、介入（動脈栓塞）團(tuán)隊，優(yōu)先處理活動性出血灶（如肝脾破裂、骨盆骨折出血）；骨盆骨折患者采用外固定架或骨盆帶臨時穩(wěn)定骨盆。非創(chuàng)傷性出血：消化道出血行內(nèi)鏡下止血（注射、鈦夾）或介入栓塞；異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)；產(chǎn)后出血采用子宮按摩、宮縮劑（縮宮素、卡前列素）、宮腔填塞或B-Lynch縫合。（二）循環(huán)與灌注的動態(tài)優(yōu)化監(jiān)測指標(biāo)：每15~30分鐘記錄生命體征、尿量；每1~2小時復(fù)查Hb、Lac、凝血功能；有條件者監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）或每搏量變異度（SVV）。復(fù)蘇目標(biāo)：①收縮壓＞90mmHg（或基礎(chǔ)值-20mmHg）；②心率＜100次/分；③尿量＞0.5ml/kg/h；④乳酸清除率＞20%/2小時或Lac＜2mmol/L；⑤ScvO?＞70%（必要時）。血管活性藥物：容量復(fù)蘇后仍低血壓（收縮壓＜90mmHg），加用去甲腎上腺素（0.05~0.5μg/kg/min），維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；合并心功能不全者可聯(lián)用多巴酚丁胺（2~20μg/kg/min）。（三）“死亡三聯(lián)征”的防治失血性休克易并發(fā)低體溫、酸中毒、凝血障礙，需同步干預(yù)：低體溫：使用加溫毯、輸液加溫器，維持核心體溫＞36℃；大量輸血時需加溫血液制品。酸中毒：避免過度晶體液輸注（限制在3000ml以內(nèi)），通過輸血、止血改善組織灌注，必要時小劑量碳酸氫鈉（pH＜7.1時）。凝血障礙：早期啟動大量輸血方案（MTP），根據(jù)血栓彈力圖（TEG）調(diào)整血制品及止血藥物（如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物）。四、特殊人群與復(fù)雜場景處理（一）兒童失血性休克容量復(fù)蘇：初始予等滲晶體液20ml/kg，10~15分鐘內(nèi)輸注，可重復(fù)2~3次；Hb＜70g/L時輸血，注意兒童對容量波動更敏感，避免過度復(fù)蘇。止血要點(diǎn)：兒童創(chuàng)傷多為鈍器傷，需警惕肝脾隱匿性出血，F(xiàn)AST檢查陰性但臨床高度懷疑時，可行腹部CT或診斷性腹腔穿刺。（二）合并顱腦損傷的休克平衡策略：維持MAP≥80mmHg以保證腦灌注，同時積極止血（如顱腦手術(shù)聯(lián)合腹部止血）；避免過度通氣（PaCO?維持35~40mmHg）加重腦缺血。（三）院外延遲復(fù)蘇對轉(zhuǎn)運(yùn)時間＞1小時、已出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒的患者，入院后采用“限制性復(fù)蘇”（MAP維持65~75mmHg），優(yōu)先止血，待出血控制后再充分復(fù)蘇，避免快速大量補(bǔ)液加重酸中毒。五、質(zhì)量控制與后續(xù)管理（一）多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立創(chuàng)傷救治團(tuán)隊（外科、麻醉、輸血、介入），實行“損傷控制外科”理念：對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，先行止血、控制污染的簡化手術(shù)，待生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。（二）輸血管理優(yōu)化啟動MTP時，采用“1:1:1”比例（紅細(xì)胞:FFP:血小板），每輸注4~6單位紅細(xì)胞后評估凝血功能；Rh陰性患者優(yōu)先輸Rh陰性血，緊急時可輸Rh陽性O(shè)型紅細(xì)胞（限男性或無生育需求女性）。（三）ICU過渡與并發(fā)癥防治轉(zhuǎn)入ICU后，持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)、器官功能（如肌酐、膽紅素、肌酸激酶），預(yù)防急性腎損傷（維持尿量＞0.5ml/kg/h）、ARDS、感染等并發(fā)癥；對存活患者進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）篩查與干預(yù)。結(jié)語失血性休克的搶救需貫穿“止血-復(fù)蘇-監(jiān)測”的閉環(huán)管理，強(qiáng)調(diào)時間窗內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作與目標(biāo)導(dǎo)向治療。臨床實踐中