結腸切除術手術記錄書寫規(guī)范示范作為外科醫(yī)療文書的核心組成，結腸切除術手術記錄承載著醫(yī)療行為的法律憑證、術后診療延續(xù)、醫(yī)療質(zhì)量追溯及科研數(shù)據(jù)采集的關鍵價值。精準規(guī)范的手術記錄不僅為多學科協(xié)作（MDT）提供決策參考，更能在醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)學教學傳承中筑牢事實基礎。本文結合臨床實踐規(guī)范與質(zhì)控要求，從核心要素、書寫要點、示范案例及常見問題改進等維度，系統(tǒng)闡述結腸切除術手術記錄的書寫規(guī)范，助力臨床醫(yī)師提升文書質(zhì)量。一、手術記錄的核心要素架構手術記錄需圍繞“患者信息-手術背景-操作過程-術后處置”的邏輯鏈展開，核心要素涵蓋：（一）基礎信息層包含患者姓名、性別、年齡、住院號、手術日期、術前診斷（需明確病變部位、性質(zhì)，如“乙狀結腸惡性腫瘤”）、擬行手術名稱（需與實際操作一致，如“腹腔鏡輔助乙狀結腸切除術（D3淋巴結清掃）”）、手術醫(yī)師團隊（主刀、一助、二助及麻醉醫(yī)師信息）、麻醉方式（如“全身麻醉（氣管插管靜吸復合麻醉）”）、手術體位（如“截石位（頭低足高15°）”）。（二）手術操作層這是記錄的核心，需遵循“探查-切除-重建-關腹”的時間軸，客觀描述關鍵步驟：探查過程：記錄腹腔內(nèi)大體情況（如有無腹水、粘連范圍、腫瘤位置/大小/浸潤深度、淋巴結腫大區(qū)域等）。例如：“進腹后見腹腔無明顯腹水，乙狀結腸距直腸系膜上緣約5cm處見一潰瘍性腫物，大小約4cm×3cm，質(zhì)硬，侵及漿膜層，系膜血管旁可及3枚腫大淋巴結，直徑約1-2cm，余結腸及臟器未見明顯異常。”切除范圍：明確腸管切除的解剖學邊界（如“游離乙狀結腸系膜，于腫瘤上緣10cm、下緣5cm處離斷腸管”）、淋巴結清掃范圍（如“按D3標準清掃腸系膜下動脈根部及髂血管旁淋巴結”）。吻合/重建方式：描述吻合技術（如“端端吻合，采用29mm圓形吻合器行乙狀結腸-直腸吻合”）、吻合口加固措施（如“可吸收線間斷縫合吻合口前壁漿肌層”）；若為造瘺，需記錄造瘺位置（如“左下腹經(jīng)腹直肌切口行乙狀結腸單腔造瘺”）。止血與關腹：記錄止血方式（如“超聲刀聯(lián)合雙極電凝止血，系膜血管予Hem-o-lok夾閉”）、腹腔引流管放置（如“于骶前、左下腹各放置1根乳膠引流管，自腹壁戳孔引出固定”）、關腹層次（如“逐層縫合腹膜、腹直肌前鞘、皮下組織、皮膚，皮膚采用美容縫線皮內(nèi)縫合”）。標本處理：記錄標本離體后的處理（如“標本送冰凍病理檢查，淋巴結分組標記（系膜血管旁、腸周）送檢”）。（三）術中監(jiān)測層包含術中出血量（如“約200ml”）、輸液量（晶體/膠體/血制品，如“林格液1500ml、羥乙基淀粉500ml”）、尿量（如“術中尿量約300ml”）、生命體征波動（如“血壓維持在110-130/65-80mmHg，心率70-90次/分”）。若出現(xiàn)突發(fā)情況（如大出血、心律失常），需記錄處置措施及轉歸（如“分離系膜血管時誤傷髂內(nèi)動脈分支，予血管夾閉后止血，出血量約100ml，予加快輸液后血壓回升”）。（四）術后處置層明確術后診斷（需與術中發(fā)現(xiàn)及病理預期一致，如“乙狀結腸腺癌（pT3N1M0）”）、標本去向（如“送病理科常規(guī)石蠟切片檢查”）、術后醫(yī)囑要點（如“禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染”）。二、書寫規(guī)范的“四維”質(zhì)控要點手術記錄的質(zhì)量需從準確性、完整性、邏輯性、規(guī)范性四個維度把控：（一）準確性：術語精準，數(shù)據(jù)客觀解剖術語需符合《局部解剖學》規(guī)范，避免“左邊腸子”“下面血管”等口語化表述（如“回盲部”“腸系膜下動脈”需精準定位）；操作術語需對應外科技術（如“吻合”“結扎”“離斷”需區(qū)分，避免“縫上”“扎住”等模糊描述）；數(shù)據(jù)記錄需精確（如出血量“約200ml”而非“少量”，腫瘤大小“4cm×3cm”而非“雞蛋大”），時間節(jié)點需明確（如“14:30開始探查，15:10離斷腸管”）。（二）完整性：流程閉環(huán)，細節(jié)無漏需覆蓋“術前評估-術中操作-術后處置”全流程：術前記錄“患者ASA分級Ⅱ級，無明顯手術禁忌”；術中記錄“器械清點無誤（紗布×8、縫針×4，術前術后數(shù)量一致）”；術后記錄“患者安返病房，生命體征平穩(wěn)，帶氣管插管入ICU過渡”。特殊情況需補充：如“術中冰凍病理回報‘腺癌，切緣陰性’，故未擴大切除范圍”；若為中轉開腹（如“腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)粘連致密，中轉開腹行手術”），需記錄中轉原因、時間及后續(xù)操作調(diào)整。（三）邏輯性：因果關聯(lián)，時序清晰操作流程需符合外科邏輯（如“因腫瘤侵及漿膜層，故行D3淋巴結清掃”需體現(xiàn)決策依據(jù)；“先游離系膜血管，再離斷腸管”需符合解剖操作順序）；病情變化需記錄因果（如“因術中血壓下降（85/50mmHg），予快速補液500ml后血壓回升至105/65mmHg”，避免孤立記錄“血壓下降”“補液”）。（四）規(guī)范性：格式合規(guī)，簽名可溯格式需遵循醫(yī)院文書模板，包含頁眉（患者信息、手術信息）、正文（操作過程）、頁腳（術者簽名、記錄時間）；修改需規(guī)范：若需修正（如“出血量原記錄‘100ml’更正為‘200ml’”），需在修改處簽名并標注日期（“2024-09-1516:30張三修正”），禁止涂劃掩蓋；及時性：需在術后24小時內(nèi)完成記錄，急診手術或特殊情況需在6小時內(nèi)補記并標注“補記”，說明延遲原因（如“術后患者轉入ICU，于2024-09-1608:00補記，記錄客觀真實”）。三、結腸切除術手術記錄示范案例患者信息：姓名：王××，性別：男，年齡：62歲，住院號：××××，手術日期：2024-09-15，術前診斷：乙狀結腸腺癌（cT3N1M0），擬行手術：腹腔鏡輔助乙狀結腸切除術（D3淋巴結清掃）+乙狀結腸-直腸吻合術，主刀醫(yī)師：李××，一助：張××，二助：劉××，麻醉醫(yī)師：陳××，麻醉方式：全身麻醉（氣管插管靜吸復合麻醉），手術體位：截石位（頭低足高15°）。手術經(jīng)過：患者入室后開放外周靜脈，麻醉誘導后氣管插管，生命體征平穩(wěn)后擺截石位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下1cm縱行切口建立氣腹（壓力12mmHg），置入10mmTrocar，探查腹腔：無腹水，乙狀結腸距直腸系膜上緣約5cm處見一潰瘍性腫物，大小約4cm×3cm，質(zhì)硬，侵及漿膜層，系膜血管旁可及3枚腫大淋巴結（直徑1-2cm），余結腸、肝、膽、脾、胃、小腸及盆腔臟器未見明顯異常。于左下腹、右下腹分別置入5mm、10mmTrocar，超聲刀游離乙狀結腸系膜，暴露腸系膜下動脈根部，清掃其周圍淋巴結（約8枚），Hem-o-lok夾閉腸系膜下動脈及靜脈后離斷；沿Toldt筋膜游離乙狀結腸至腫瘤上緣10cm、下緣5cm處，于腫瘤上緣10cm處用切割閉合器（藍色釘倉）離斷腸管，下緣5cm處用直線切割閉合器離斷直腸；經(jīng)左下腹擴大Trocar切口（約4cm）取出標本，送冰凍病理檢查（回報：腺癌，上下切緣陰性）。將抵釘座置入近端乙狀結腸，經(jīng)肛門置入29mm圓形吻合器，行乙狀結腸-直腸端端吻合，檢查吻合口無張力、血運良好，可吸收線間斷縫合吻合口前壁漿肌層加固；盆腔沖洗（生理鹽水500ml）后，于骶前、左下腹各放置1根乳膠引流管，自腹壁戳孔引出固定。清點器械：紗布8塊（術前8、術后8），縫針4枚（術前4、術后4），器械完好。逐層縫合腹膜、腹直肌前鞘、皮下組織，皮膚予美容縫線皮內(nèi)縫合。術中出血量約200ml，輸入林格液1500ml、羥乙基淀粉500ml，尿量約300ml，生命體征平穩(wěn)（血壓110-130/65-80mmHg，心率70-90次/分）。術后診斷：乙狀結腸腺癌（pT3N1M0），標本送病理科常規(guī)石蠟切片檢查，術后醫(yī)囑：禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（2.0gq8h）抗感染，密切監(jiān)測生命體征。術者簽名：李××（2024-09-1517:00）四、常見問題與改進建議（一）常見書寫缺陷1.術語不規(guī)范：如將“腸系膜下動脈”寫為“下腹部大血管”，“吻合口漏”寫為“腸子沒長好”，導致記錄專業(yè)性不足，影響后續(xù)診療參考。2.關鍵細節(jié)缺失：如未記錄吻合器型號（“用吻合器吻合”）、淋巴結清掃數(shù)量（“清掃了淋巴結”），或遺漏“器械清點”“標本冰凍結果”等核心環(huán)節(jié)，造成記錄不完整。3.時間邏輯混亂：如“14:00開始手術，14:30離斷腸管，14:20清掃淋巴結”，操作順序矛盾，反映記錄時未遵循實際流程。4.主觀推斷代替客觀記錄：如“患者術后恢復良好”（應記錄“生命體征平穩(wěn)，腸鳴音未恢復，腹腔引流管引流出淡紅色液體約50ml”），缺乏客觀數(shù)據(jù)支撐。（二）針對性改進策略1.強化術語培訓：科室定期組織《外科手術學》《解剖學》術語學習，結合典型病例復盤，規(guī)范“探查-切除-吻合”等環(huán)節(jié)的表述方式。2.建立質(zhì)控清單：設計“結腸切除術記錄質(zhì)控表”，包含“探查內(nèi)容、切除范圍、吻合方式、標本處理、出血量/輸液量/尿量、特殊情況”等必查項，術后由主刀或上級醫(yī)師對照審核，標記缺陷項并限期整改。3.優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)：在電子模板中設置“必填項提醒”（如吻合器型號、淋巴結清掃數(shù)量）、“時間軸邏輯校驗”（操作時間不得逆行），并嵌入解剖圖譜、術語庫，輔助醫(yī)師規(guī)范書寫。4.定期案例復盤：每月選取3