醫(yī)院壓瘡護(hù)理記錄與預(yù)防措施壓瘡（壓力性損傷）作為長(zhǎng)期臥床、術(shù)后康復(fù)及重癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦與醫(yī)療成本，更可能引發(fā)感染、敗血癥等嚴(yán)重后果。臨床實(shí)踐中，精準(zhǔn)的護(hù)理記錄與科學(xué)的預(yù)防措施相輔相成，既是評(píng)估患者皮膚健康的“晴雨表”，也是降低壓瘡發(fā)生率的“防護(hù)網(wǎng)”。本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與循證護(hù)理理念，梳理壓瘡護(hù)理記錄的核心要點(diǎn)與預(yù)防措施的實(shí)施路徑，為臨床護(hù)理工作提供實(shí)用參考。一、壓瘡護(hù)理記錄：以細(xì)節(jié)為基，以動(dòng)態(tài)為軸護(hù)理記錄并非簡(jiǎn)單的“流水賬”，而是對(duì)患者皮膚狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素及干預(yù)效果的系統(tǒng)性追蹤。其核心價(jià)值在于通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、動(dòng)態(tài)化的記錄，為預(yù)防措施的調(diào)整提供依據(jù)。1.評(píng)估記錄：風(fēng)險(xiǎn)分層的“導(dǎo)航儀”首次護(hù)理評(píng)估需涵蓋患者基礎(chǔ)信息（年齡、體重、活動(dòng)能力）、皮膚初始狀態(tài)（有無(wú)紅斑、破損、水腫）及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用（如Braden量表、Norton量表）。以Braden量表為例，需詳細(xì)記錄患者的感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、皮膚潮濕程度、營(yíng)養(yǎng)狀況及摩擦力/剪切力風(fēng)險(xiǎn)，量化風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如“高風(fēng)險(xiǎn)”患者需每8小時(shí)復(fù)評(píng)）。臨床實(shí)踐中，需特別關(guān)注“隱匿性壓瘡”——如肥胖患者的皮膚褶皺處、醫(yī)療器械（如心電監(jiān)護(hù)電極、氧氣管）壓迫部位，記錄時(shí)需描述“電極片粘貼處皮膚發(fā)紅，范圍約2cm×3cm，邊界清晰，去除壓力后30分鐘未消退”，為后續(xù)干預(yù)指明方向。2.動(dòng)態(tài)記錄：皮膚變化的“追蹤器”壓瘡的發(fā)展具有動(dòng)態(tài)性，護(hù)理記錄需體現(xiàn)時(shí)間維度的連續(xù)性。例如：皮膚變化：記錄紅斑的顏色（暗紅/鮮紅）、范圍、是否伴疼痛；水皰的大?。ㄈ纭八捴睆郊s1cm，清亮液體”）、是否破潰；潰瘍的深度（“達(dá)真皮層，基底紅潤(rùn)，滲液量少”）。干預(yù)措施：翻身時(shí)間（如“08:00左側(cè)臥位→14:00平臥位，使用減壓枕支撐骶尾部”）、皮膚護(hù)理操作（“09:00生理鹽水清潔骶尾部，涂抹水膠體敷料”）、減壓裝置使用（“10:00啟用交替充氣床墊，壓力調(diào)至中檔”）?；颊叻答仯喝纭盎颊咴V骶尾部皮膚刺痛感較前減輕”“家屬協(xié)助翻身時(shí)患者無(wú)明顯抗拒”。3.文書(shū)規(guī)范：法律與質(zhì)量的“雙標(biāo)尺”護(hù)理記錄需遵循“客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”原則，避免模糊表述（如“皮膚有點(diǎn)紅”改為“骶尾部皮膚出現(xiàn)直徑3cm的淡紅色斑，指壓不褪色”）。同時(shí)，記錄需體現(xiàn)循證依據(jù)，如引用“2023年國(guó)際壓力性損傷指南”建議的翻身頻率（高風(fēng)險(xiǎn)患者每2小時(shí)翻身），增強(qiáng)記錄的專業(yè)性與說(shuō)服力。二、預(yù)防措施：多維度協(xié)同，從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)防控”壓瘡預(yù)防的核心是消除壓力源、優(yōu)化皮膚微環(huán)境、增強(qiáng)患者自身抵抗力，需多學(xué)科協(xié)作（護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)）與患者及家屬共同參與。1.體位管理：減壓與支撐的平衡術(shù)翻身技巧：采用30°側(cè)臥體位（避免90°壓迫髂骨），使用軟枕支撐背部、膝部，使身體重量分散于肩胛骨、股骨大轉(zhuǎn)子、小腿等部位。記錄翻身時(shí)間時(shí)，需同步標(biāo)注體位（如“10:00右側(cè)30°臥位，軟枕支撐左膝、右肩”）。減壓裝置：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇工具——高風(fēng)險(xiǎn)患者使用交替充氣床墊（壓力波動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)），中風(fēng)險(xiǎn)患者使用凝膠減壓墊（分散壓力），低風(fēng)險(xiǎn)患者可采用減壓枕。需記錄裝置的使用時(shí)間、壓力參數(shù)及患者耐受情況（如“交替充氣床墊使用24小時(shí)，患者未訴不適，骶尾部紅斑范圍縮小”）。2.皮膚護(hù)理：清潔、保濕與保護(hù)的“三重奏”清潔：使用pH值接近皮膚（5.5~6.5）的溫和清潔劑，避免熱水刺激。記錄時(shí)需說(shuō)明“08:00溫水清潔會(huì)陰部，使用無(wú)刺激沐浴液，動(dòng)作輕柔，未用力擦拭”。保濕：干燥皮膚易發(fā)生皸裂，需涂抹保濕劑（如含神經(jīng)酰胺的乳液）。記錄“14:00涂抹保濕乳于雙下肢，皮膚干燥程度由‘重度’轉(zhuǎn)為‘輕度’”。保護(hù)：對(duì)骨隆突處（骶尾、足跟）使用減壓敷料（如水膠體、泡沫敷料），記錄敷料的粘貼時(shí)間、范圍及更換指征（如“水膠體敷料粘貼48小時(shí)，邊緣卷邊，予更換”）。3.營(yíng)養(yǎng)支持：從“吃飽”到“吃對(duì)”的升級(jí)營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況（如血清白蛋白、前白蛋白水平）。護(hù)理記錄需體現(xiàn)飲食干預(yù)：飲食計(jì)劃：如“患者BMI18.5，予高蛋白飲食（每日雞蛋2個(gè)、瘦肉100g、牛奶500ml），分5餐供給”。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：記錄體重變化（“患者每周一晨空腹稱重，近2周體重增加0.5kg”）、皮膚愈合情況（“骶尾部潰瘍基底肉芽組織生長(zhǎng)，滲液量減少”）。4.健康教育：從“護(hù)理做”到“患者會(huì)”的轉(zhuǎn)變向患者及家屬普及壓瘡危害與預(yù)防知識(shí)，包括：體位管理：指導(dǎo)家屬正確翻身（如“雙手置于患者肩部與髖部，同步轉(zhuǎn)動(dòng)，避免拖、拉、拽”）。皮膚觀察：教會(huì)家屬識(shí)別早期壓瘡（“皮膚發(fā)紅、疼痛、溫度升高，需立即報(bào)告護(hù)士”）。康復(fù)訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)（如床上抬臀、踝泵運(yùn)動(dòng)），記錄“患者每日完成踝泵運(yùn)動(dòng)3組，每組20次，家屬協(xié)助完成抬臀訓(xùn)練1次/2小時(shí)”。三、案例實(shí)踐：從記錄到預(yù)防的閉環(huán)管理案例：患者男性，72歲，腦梗死術(shù)后長(zhǎng)期臥床，Braden評(píng)分9分（高風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理記錄與預(yù)防措施如下：護(hù)理記錄：初始評(píng)估：骶尾部皮膚完整，輕度發(fā)紅，指壓褪色（1小時(shí)后復(fù)評(píng)未消退）；雙足跟皮膚干燥，無(wú)破損。動(dòng)態(tài)記錄：第3天骶尾部出現(xiàn)1cm×2cm水皰（清亮液體），立即予無(wú)菌注射器抽吸、水膠體敷料覆蓋；第7天水皰愈合，改為泡沫敷料減壓。干預(yù)反饋：患者訴骶尾部疼痛評(píng)分從4分降至2分，家屬已掌握翻身技巧。預(yù)防措施：體位：每2小時(shí)翻身，30°側(cè)臥，軟枕支撐；使用交替充氣床墊。皮膚：每日清潔后涂抹保濕乳，骨隆突處使用減壓敷料。營(yíng)養(yǎng)：高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)攝入量1.2g/kg），口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。教育：家屬參與翻身訓(xùn)練，患者每日完成床上運(yùn)動(dòng)。效果：第14天患者壓瘡未進(jìn)展，Braden評(píng)分升至12分（中風(fēng)險(xiǎn)），皮膚完整性良好。四、總結(jié)：以記錄為鏡，以預(yù)防為盾壓瘡護(hù)理記錄與預(yù)防措施是臨床護(hù)理的“雙輪”，缺一不可。精準(zhǔn)的記錄為預(yù)防提供“數(shù)據(jù)支撐”，科學(xué)的預(yù)防則通