鑒于患者診療需要，因________________（如“醫(yī)院藥品供應(yīng)臨時(shí)調(diào)整”“患者特殊治療安排”等具體原因），需將藥品外帶至院外使用。為保障患者用藥安全，明確雙方權(quán)利義務(wù)，特簽訂本知情同意書(shū)，相關(guān)內(nèi)容如下：一、患者基本信息患者姓名：________________年齡：________________病歷號(hào)：________________診斷：________________外帶藥品原因：________________二、外帶藥品基本信息本次外帶藥品信息如下：1.藥品名稱(chēng)：________________|劑型：________________|規(guī)格：________________2.數(shù)量：________________|用法用量：________________（如“口服，每日3次，每次1片”“皮下注射，每周2次，每次0.5ml”等）3.有效期：至________________|儲(chǔ)存條件：________________（如“常溫（10-30℃）保存”“冷藏（2-8℃），避免凍結(jié)”“避光、密封保存”等）三、外帶藥品相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知您（及家屬）需知曉，外帶藥品使用過(guò)程中可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)：1.藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)：藥品外帶后，若儲(chǔ)存環(huán)境（溫度、濕度、光照等）不符合要求，可能導(dǎo)致藥品變質(zhì)、失效，影響治療效果，甚至引發(fā)不良反應(yīng)。2.用藥安全風(fēng)險(xiǎn)：院外使用時(shí)，若未嚴(yán)格遵循醫(yī)囑（如漏服、過(guò)量服用、擅自調(diào)整劑量/療程、與其他藥物/食物不當(dāng)聯(lián)用等），可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、病情反復(fù)/加重、藥物中毒、臟器功能損害等不良后果。3.病情觀(guān)察風(fēng)險(xiǎn)：院外治療期間，若未及時(shí)觀(guān)察癥狀變化（如癥狀無(wú)改善、加重或出現(xiàn)新癥狀）、未按要求復(fù)診，可能延誤病情評(píng)估與治療方案調(diào)整，增加疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。四、患者（家屬）須知與責(zé)任1.您（或家屬）已充分了解外帶藥品的風(fēng)險(xiǎn)，自愿選擇將藥品外帶院外使用，并承諾嚴(yán)格按照醫(yī)師、藥師指導(dǎo)的用法用量、療程及儲(chǔ)存條件使用藥品。2.用藥過(guò)程中，若出現(xiàn)不適（如皮疹、惡心嘔吐、頭暈乏力等）或病情異常變化，請(qǐng)立即停藥并聯(lián)系醫(yī)師（聯(lián)系電話(huà)：________________），或前往就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。3.外帶藥品的質(zhì)量責(zé)任界定：醫(yī)院僅對(duì)藥品發(fā)放時(shí)的質(zhì)量負(fù)責(zé)；外帶后因儲(chǔ)存、使用不當(dāng)導(dǎo)致的藥品質(zhì)量問(wèn)題及相關(guān)后果，由患者（家屬）自行承擔(dān)。五、醫(yī)院說(shuō)明1.醫(yī)師已根據(jù)患者病情評(píng)估外帶藥品的必要性，并向您（家屬）詳細(xì)說(shuō)明用藥方案及風(fēng)險(xiǎn)；藥師已對(duì)藥品發(fā)放進(jìn)行核對(duì)，確保藥品信息準(zhǔn)確。2.若后續(xù)因外帶藥品產(chǎn)生糾紛，應(yīng)遵循法律規(guī)定及醫(yī)療糾紛處理流程，通過(guò)協(xié)商、調(diào)解或訴訟等合法途徑解決。六、確認(rèn)與簽署本人（患者/家屬，與患者關(guān)系：________________）已仔細(xì)閱讀并完全理解本知情同意書(shū)的全部?jī)?nèi)容，清楚知曉外帶藥品的風(fēng)險(xiǎn)及自身責(zé)任，自愿選擇外帶藥品并承擔(dān)相應(yīng)后果?；颊撸覍伲┖灻篲_______________|日期：______年____月____日經(jīng)治醫(yī)師簽名：________________|日期：______年____月____日藥師核對(duì)簽名：________________|日期：______年____月____日說(shuō)明本知情同意書(shū)旨在明確外