2025年肺癌考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于2024年版《中國肺癌診療指南》中肺腺癌分子檢測(cè)的必檢基因，以下哪項(xiàng)描述錯(cuò)誤？A.所有晚期肺腺癌患者需檢測(cè)EGFR、ALK、ROS1B.KRASG12C突變推薦作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目C.NTRK融合僅需在年輕、無吸煙史患者中篩查D.MET14號(hào)外顯子跳變檢測(cè)需采用RNA測(cè)序或DNA測(cè)序聯(lián)合FISH驗(yàn)證答案：C解析：2024年指南強(qiáng)調(diào)，NTRK融合在肺腺癌中雖罕見（<1%），但因其泛瘤種靶向藥物可及性，推薦所有晚期肺腺癌患者常規(guī)檢測(cè)，而非僅特定人群。2.某72歲男性，吸煙40包年，胸部CT示右肺上葉3.5cm實(shí)性結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)短徑1.2cm（SUVmax4.5），骨掃描未見轉(zhuǎn)移。根據(jù)AJCC第9版肺癌分期，該患者臨床分期應(yīng)為？A.cT2aN1M0（IIB期）B.cT2bN1M0（IIB期）C.cT2aN2M0（IIIA期）D.cT2bN2M0（IIIA期）答案：A解析：腫瘤最大徑3.5cm（T2a：3cm<T≤4cm），縱隔淋巴結(jié)（N1為同側(cè)支氣管周圍或肺門淋巴結(jié)，N2為同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)）需結(jié)合SUVmax，指南推薦縱隔淋巴結(jié)短徑>1cm且SUVmax≥2.5時(shí)考慮N1，故為T2aN1M0（IIB期）。3.關(guān)于小細(xì)胞肺癌（SCLC）治療進(jìn)展，以下哪項(xiàng)符合2024年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？A.局限期SCLC同步放化療后，度伐利尤單抗維持治療可延長OSB.廣泛期SCLC一線治療優(yōu)選“化療+阿替利珠單抗”而非“化療+度伐利尤單抗”C.拓?fù)涮婵祮嗡幨荢CLC二線治療的唯一I級(jí)推薦方案D.盧比替定聯(lián)合多柔比星可作為SCLC三線治療的首選答案：A解析：2024年更新的PACIFIC-2研究顯示，局限期SCLC同步放化療后使用度伐利尤單抗維持，3年OS率較安慰劑組提高12%（P=0.001）；廣泛期SCLC一線免疫聯(lián)合方案中，阿替利珠單抗（IMpower133）與度伐利尤單抗（CASPIAN）均為I級(jí)推薦；二線治療新增魯比卡丁單藥（II級(jí)推薦）；三線治療尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，盧比替定聯(lián)合方案為探索性選擇。4.晚期肺鱗癌患者，PD-L1TPS50%，無驅(qū)動(dòng)基因突變，根據(jù)2024年CSCO指南，一線治療首選方案是？A.帕博利珠單抗單藥B.帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇C.納武利尤單抗+伊匹木單抗+化療D.替雷利珠單抗+白蛋白紫杉醇+卡鉑答案：B解析：2024年指南更新指出，對(duì)于PD-L1TPS≥50%的肺鱗癌，雖單藥免疫（如帕博利珠單抗）為I級(jí)推薦，但考慮到鱗癌易出血、腫瘤負(fù)荷高的特點(diǎn)，聯(lián)合化療（如KEYNOTE-407方案）在OS和PFS上仍更優(yōu)（中位OS17.8個(gè)月vs11.6個(gè)月），故首選聯(lián)合方案。5.關(guān)于EGFR突變陽性晚期NSCLC耐藥機(jī)制，以下哪項(xiàng)描述正確？A.奧希替尼耐藥后，70%患者出現(xiàn)C797S突變（順式）B.MET擴(kuò)增是第一代/第二代EGFR-TKI耐藥的最常見機(jī)制（約20%）C.SCLC轉(zhuǎn)化僅見于奧希替尼耐藥患者D.HER2擴(kuò)增可通過口服DS-8201治療，ORR約30%答案：B解析：第一代/第二代EGFR-TKI耐藥機(jī)制中，MET擴(kuò)增占15%-20%，為最常見繼發(fā)耐藥（T790M占50%）；奧希替尼耐藥后，C797S突變（順式）占比約15%，反式約5%；SCLC轉(zhuǎn)化可見于各代TKI耐藥（約3%-5%）；HER2突變（非擴(kuò)增）使用DS-8201的ORR約50%（如DESTINY-Lung01研究），擴(kuò)增的治療數(shù)據(jù)尚有限。6.某患者經(jīng)病理確診為肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC），以下哪項(xiàng)治療原則錯(cuò)誤？A.早期患者首選手術(shù)切除B.晚期患者按SCLC方案（依托泊苷+鉑類）治療C.需檢測(cè)PD-L1、RB1、TP53等生物標(biāo)志物D.免疫聯(lián)合化療的OS獲益優(yōu)于單純化療答案：B解析：2024年指南指出，LCNEC雖屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但生物學(xué)行為更接近非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），晚期患者推薦參考NSCLC治療（如含鉑雙藥化療±免疫），而非SCLC方案；手術(shù)是I-II期的首選；分子檢測(cè)有助于區(qū)分與SCLC的差異（如RB1缺失在SCLC中更常見）；免疫聯(lián)合化療在PD-L1陽性患者中顯示OS獲益（中位OS13.2個(gè)月vs9.8個(gè)月）。7.關(guān)于肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療，以下哪項(xiàng)符合2024年專家共識(shí)？A.EGFR突變陽性、無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，優(yōu)先局部放療B.ALK陽性腦轉(zhuǎn)移患者，首選阿來替尼（血腦屏障穿透率>60%）C.多發(fā)腦轉(zhuǎn)移（>10個(gè)）患者，全腦放療（WBRT）是唯一選擇D.免疫治療導(dǎo)致的放射性腦損傷，需立即停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑答案：B解析：EGFR突變陽性無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，優(yōu)先使用三代TKI（如奧希替尼，腦轉(zhuǎn)移ORR66%）；ALK陽性患者中，阿來替尼的腦脊液藥物濃度是克唑替尼的10倍，腦轉(zhuǎn)移控制率達(dá)94%；多發(fā)腦轉(zhuǎn)移可選擇立體定向放療（SRS）聯(lián)合WBRT或系統(tǒng)治療（如靶向/免疫）；免疫相關(guān)性腦損傷需評(píng)估嚴(yán)重程度，2級(jí)以上需暫停免疫治療，而非立即永久停用。8.肺癌術(shù)后輔助治療中，以下哪項(xiàng)描述正確？A.IB期（T2aN0）患者常規(guī)推薦輔助化療B.II-IIIA期EGFR突變患者，奧希替尼輔助治療的DFS獲益僅見于N1-N2患者C.PD-L1TPS≥1%的II-IIIA期患者，帕博利珠單抗輔助治療可替代化療D.輔助放療僅用于R1/R2切除或N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者答案：D解析：IB期（T2aN0）患者輔助化療僅推薦于高風(fēng)險(xiǎn)人群（如低分化、脈管侵犯）；奧希替尼輔助治療（ADAURA研究）在IB-IIIA期EGFR突變患者中均顯示DFS獲益（5年DFS率73%vs38%）；帕博利珠單抗輔助治療（KEYNOTE-091）僅推薦用于II-IIIA期、PD-L1TPS≥50%患者，且需聯(lián)合化療；輔助放療用于R1/R2切除或N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（尤其是單站N2）患者。9.關(guān)于肺癌液體活檢（ctDNA）的臨床應(yīng)用，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.可用于早期肺癌篩查（如Lung-CLIP研究）B.術(shù)后ctDNA陽性提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高（HR=4.2）C.不可替代組織活檢用于驅(qū)動(dòng)基因初篩D.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ctDNA可預(yù)測(cè)免疫治療療效（ctDNA清除者OS更長）答案：A解析：目前液體活檢用于早期肺癌篩查的證據(jù)不足（Lung-CLIP研究為II期，未獲指南推薦）；術(shù)后ctDNA陽性是獨(dú)立復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子（IMPACT研究）；因組織活檢的敏感性和準(zhǔn)確性更高，液體活檢僅用于組織不可及或耐藥后檢測(cè)；動(dòng)態(tài)ctDNA監(jiān)測(cè)在CheckMate816研究中顯示，免疫聯(lián)合化療后ctDNA清除者3年OS率達(dá)87%vs58%。10.肺癌免疫治療相關(guān)肺炎（irPneumonia）的處理，以下哪項(xiàng)符合2024年共識(shí)？A.1級(jí)肺炎（無癥狀，影像學(xué)異常）需暫停免疫治療B.2級(jí)肺炎（癥狀輕微，氧飽和度≥94%）首選甲潑尼龍1-2mg/kg/dC.3級(jí)肺炎（氧飽和度<92%）需加用英夫利昔單抗D.4級(jí)肺炎（呼吸衰竭）經(jīng)治療后可重啟同類免疫藥物答案：B解析：1級(jí)肺炎無需停藥，密切觀察；2級(jí)肺炎需暫停免疫治療，給予糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d）；3級(jí)肺炎需永久停藥，激素劑量2-4mg/kg/d，可考慮英夫利昔單抗（證據(jù)等級(jí)II）；4級(jí)肺炎禁止重啟任何免疫檢查點(diǎn)抑制劑。二、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述2024年《非小細(xì)胞肺癌分子檢測(cè)臨床實(shí)踐指南》中“必檢基因”與“擴(kuò)展檢測(cè)基因”的分類及依據(jù)。答案：必檢基因（所有晚期NSCLC患者需檢測(cè)）：EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、NTRK融合、MET14號(hào)外顯子跳變、KRASG12C。依據(jù)：上述基因變異對(duì)應(yīng)已獲批靶向藥物（如EGFR-TKI、ALK-TKI、恩曲替尼/拉羅替尼、賽沃替尼、阿達(dá)格拉西布），且靶向治療顯著改善生存（如KRASG12C突變患者使用sotorasib的中位OS12.5個(gè)月vs化療的10.8個(gè)月）。擴(kuò)展檢測(cè)基因（根據(jù)患者特征選擇性檢測(cè)）：HER2突變、RET融合、MET擴(kuò)增、NRAS突變、STK11/LKB1突變、KEAP1突變。依據(jù)：HER2突變可用DS-8201（ORR55%），RET融合可用塞爾帕替尼（ORR64%）；MET擴(kuò)增（≥5拷貝或GCN≥10）可能對(duì)Capmatinib敏感；STK11/LKB1突變提示免疫治療耐藥（需聯(lián)合抗血管提供藥物），KEAP1突變與吸煙相關(guān)，可能影響化療敏感性。2.對(duì)比分析局限期小細(xì)胞肺癌（LS-SCLC）與廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC）的治療策略更新（2023-2024年）。答案：LS-SCLC（≤T3-4N3，或單側(cè)肺門/縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：標(biāo)準(zhǔn)方案：同步放化療（依托泊苷+順鉑/卡鉑，放療劑量45Gy/30f或60-70Gy/30-35f）。新增進(jìn)展：PACIFIC-2研究證實(shí)，同步放化療后使用度伐利尤單抗維持（每4周1500mg，共12個(gè)月），3年OS率從47%提高至59%（P=0.002），成為I級(jí)推薦。手術(shù)地位：僅適用于T1-2N0患者（<5%），術(shù)后需輔助化療+縱隔放療。ES-SCLC（存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：一線治療：“化療+免疫”為標(biāo)準(zhǔn)（如依托泊苷+卡鉑+阿替利珠單抗/度伐利尤單抗），CASPIAN研究更新顯示，度伐利尤單抗聯(lián)合組5年OS率達(dá)17.6%（化療組9.7%）。維持治療：阿替利珠單抗或度伐利尤單抗維持至疾病進(jìn)展或毒性不可耐受。二線治療：拓?fù)涮婵担诜?靜脈）為I級(jí)推薦，新增魯比卡丁單藥（II級(jí)推薦，ORR35%）。三線及以上：臨床試驗(yàn)為主，探索性方案包括AMG757（雙特異性抗體）、PARP抑制劑（如奧拉帕利，針對(duì)BRCA突變）。3.試述驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC一線治療中“雙免疫聯(lián)合化療”與“單免疫聯(lián)合化療”的選擇依據(jù)（基于2024年關(guān)鍵臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)）。答案：驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC一線治療中，免疫聯(lián)合化療是標(biāo)準(zhǔn)方案，需根據(jù)PD-L1表達(dá)、患者體力狀態(tài)（PS）、合并癥選擇“單免疫”或“雙免疫”：單免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+化療）：依據(jù)KEYNOTE-189（非鱗）和KEYNOTE-407（鱗癌）研究，無論P(yáng)D-L1表達(dá)，聯(lián)合組OS顯著延長（中位OS22.0個(gè)月vs10.6個(gè)月）。適用于PS0-1、無自身免疫性疾病、PD-L1TPS任意的患者。雙免疫聯(lián)合化療（如納武利尤單抗+伊匹木單抗+化療）：依據(jù)CheckMate9LA研究（隨訪5年數(shù)據(jù)），聯(lián)合組5年OS率達(dá)18%（化療組9%），尤其在PD-L1TPS<1%患者中優(yōu)勢(shì)更顯著（中位OS15.6個(gè)月vs10.9個(gè)月）。適用于PD-L1低表達(dá)（TPS<1%）、期望長生存獲益、能耐受雙免疫毒性（如腹瀉、肝炎）的患者。選擇原則：PD-L1TPS≥50%優(yōu)先單免疫（如帕博利珠單抗單藥或聯(lián)合）；TPS1-49%單免疫聯(lián)合化療；TPS<1%或腫瘤突變負(fù)荷（TMB）≥10mut/Mb可考慮雙免疫聯(lián)合化療；PS≥2或有嚴(yán)重免疫相關(guān)病史者避免雙免疫。4.列舉肺癌骨轉(zhuǎn)移的綜合管理策略（包括診斷、治療、隨訪）。答案：（1）診斷：癥狀：骨痛、病理性骨折、高鈣血癥。影像學(xué)：全身骨掃描（初篩）、CT/MRI（定位）、PET-CT（評(píng)估活性）。生物標(biāo)志物：骨特異性堿性磷酸酶（BSAP）、I型膠原C端肽（CTX）。（2）治療：全身治療：根據(jù)肺癌分型選擇靶向/免疫/化療（如EGFR突變用奧希替尼，驅(qū)動(dòng)基因陰性用免疫聯(lián)合化療）。局部治療：手術(shù)：病理性骨折或即將發(fā)生骨折（Mirels評(píng)分≥9分），行內(nèi)固定術(shù)。放療：緩解骨痛（8Gy/1f或30Gy/10f），預(yù)防骨折。骨改良藥物（BMA）：雙膦酸鹽（唑來膦酸，每4周1次）或地舒單抗（每4周120mg），降低骨相關(guān)事件（SRE）風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.82）。注意：監(jiān)測(cè)腎功能（肌酐清除率≥30ml/min），預(yù)防下頜骨壞死（避免拔牙）。（3）隨訪：每3個(gè)月評(píng)估骨痛癥狀、BSAP/CTX水平。每6個(gè)月復(fù)查骨掃描或PET-CT（根據(jù)轉(zhuǎn)移灶活性調(diào)整）。長期使用BMA患者，每年行口腔檢查。三、病例分析題（每題20分，共40分）病例1：患者男性，65歲，吸煙45包年，因“咳嗽、痰中帶血2周”就診。既往體健，PS評(píng)分1分。胸部CT：右肺上葉后段3.8cm×3.2cm實(shí)性結(jié)節(jié)（邊緣毛刺，可見胸膜牽拉），右肺門淋巴結(jié)腫大（短徑1.5cm），雙肺未見轉(zhuǎn)移灶，肝臟、腎上腺未見異常。PET-CT：結(jié)節(jié)SUVmax12.3，右肺門淋巴結(jié)SUVmax6.8，其余部位無高代謝。支氣管鏡活檢：肺腺癌（腺泡型為主，分化中等）。輔助檢查：血清CEA28ng/ml（正常<5）。頭部MRI：未見轉(zhuǎn)移。骨掃描：未見異常。分子檢測(cè)：EGFR19外顯子缺失（19del），ALK、ROS1陰性，PD-L1TPS5%。問題：1.該患者的臨床分期（AJCC第9版）及依據(jù)？2.制定初始治療方案并說明理由？3.若治療后18個(gè)月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移（單個(gè)，直徑1.2cm），無其他部位進(jìn)展，如何調(diào)整治療？答案：1.臨床分期：cT2aN1M0（IIB期）。依據(jù)：腫瘤最大徑3.8cm（T2a：3cm<T≤4cm）；右肺門淋巴結(jié)腫大（N1：同側(cè)支氣管周圍或肺門淋巴結(jié)），PET-CT提示高代謝（SUVmax≥2.5），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。2.初始治療方案：手術(shù)切除（右肺上葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃），術(shù)后輔助靶向治療（奧希替尼）。理由：患者為IIB期（T2aN1）肺腺癌，PS1分，無手術(shù)禁忌（心、肺功能評(píng)估可耐受），手術(shù)是早期NSCLC的首選（5年OS率約55%）。術(shù)后病理若確認(rèn)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1），根據(jù)ADAURA研究，EGFR19del患者使用奧希替尼輔助治療（80mgqd，持續(xù)3年）可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（2年DFS率90%vs44%）。PD-L1TPS5%（低表達(dá)），免疫輔助治療（如帕博利珠單抗）僅推薦于PD-L1≥50%患者，故不優(yōu)先選擇。3.腦轉(zhuǎn)移后的治療調(diào)整：首先評(píng)估腦轉(zhuǎn)移灶的可切除性：單個(gè)腦轉(zhuǎn)移（直徑1.2cm），位置非功能區(qū)，可考慮立體定向放療（SRS，20-24Gy）或手術(shù)切除。系統(tǒng)治療：繼續(xù)使用奧希替尼（血腦屏障穿透率高，腦轉(zhuǎn)移ORR66%），無需換用化療。監(jiān)測(cè)：每2個(gè)月復(fù)查頭部MRI+胸部CT，監(jiān)測(cè)CEA及ctDNA（若ctDNA陽性提示可能出現(xiàn)新耐藥突變，如MET擴(kuò)增或C797S）。若后續(xù)出現(xiàn)奧希替尼耐藥（如腦脊液中藥物濃度不足），可聯(lián)合MET抑制劑（如Capmatinib）或換用新型EGFR-TKI（如BLU-945，針對(duì)C797S共突變）。病例2：患者女性，58歲，無吸煙史，因“干咳、氣促1月”就診。外院胸部CT：左肺下葉3.0cm×2.8cm磨玻璃結(jié)節(jié)（實(shí)性成分占比約40%），縱隔淋巴結(jié)未見腫大，右側(cè)胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)（最大0.8cm）。胸腔積液細(xì)胞學(xué)：查見腺癌細(xì)胞。輔助檢查：胸水CEA150ng/ml，LDH600U/L。分子檢測(cè)（胸水ctDNA）：ALK融合（EML4-ALKv3），PD-L1TPS30%，TMB6mut/Mb。全身PET-CT：左肺結(jié)節(jié)SUVmax8.5，右側(cè)胸膜結(jié)節(jié)SUVmax5.2，余無轉(zhuǎn)移。問題：1.該患者的病理分期及依據(jù)？2.一線治療方案選擇及理由？3.若治療3個(gè)月后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移（2個(gè)，直徑1.5cm），如何分析耐藥機(jī)制并調(diào)整治療？答案：1.病理分期：