肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南（2025）一、前言肺血栓栓塞癥（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是一種常見且具有潛在致命性的心血管疾病。近年來，隨著對(duì)PTE認(rèn)識(shí)的不斷深入以及診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，PTE的診治和預(yù)防策略也在不斷更新。為進(jìn)一步規(guī)范我國PTE的診斷、治療和預(yù)防，提高我國PTE的診治水平，特制定本指南。本指南是在《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南（2018）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來國內(nèi)外最新的研究成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)修訂而成。二、流行病學(xué)（一）發(fā)病率和死亡率PTE的發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中有所差異。在西方國家，PTE的年發(fā)病率約為（50～115）/10萬。我國目前缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但隨著診斷意識(shí)和技術(shù)的提高，PTE的診斷例數(shù)明顯增加。PTE的死亡率較高，未經(jīng)治療的PTE患者死亡率可達(dá)25%～30%，而經(jīng)過及時(shí)診斷和治療的患者死亡率可降至2%～8%。（二）危險(xiǎn)因素PTE的危險(xiǎn)因素包括遺傳性和獲得性兩類。遺傳性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。獲得性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生PTE的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、妊娠及產(chǎn)褥期、長期臥床、中心靜脈置管等。三、病理生理學(xué)（一）血栓形成機(jī)制靜脈血栓形成的主要機(jī)制是Virchow三要素，即血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。在各種危險(xiǎn)因素的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮下膠原暴露，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板黏附、聚集和血栓形成。血栓形成后可部分或完全阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。（二）肺循環(huán)和呼吸功能改變當(dāng)血栓脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈后，可阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓力升高，右心室后負(fù)荷加重，可引起右心室擴(kuò)大和功能障礙。同時(shí)，由于肺組織的血流灌注減少，可導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，引起低氧血癥和呼吸功能障礙。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀PTE的癥狀缺乏特異性，常見的癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等。其中，呼吸困難是最常見的癥狀，多為突然發(fā)生，可伴有發(fā)紺。胸痛可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛?？┭^少見，多為少量咯血。暈厥提示病情嚴(yán)重，可能與大塊肺栓塞導(dǎo)致心輸出量急劇下降有關(guān)。（二）體征PTE的體征也缺乏特異性，常見的體征包括呼吸急促、心動(dòng)過速、血壓下降、發(fā)紺、頸靜脈充盈或怒張、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂等。部分患者可聞及肺部濕啰音、哮鳴音或胸膜摩擦音。五、診斷（一）疑診對(duì)于存在危險(xiǎn)因素，特別是同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥等癥狀，應(yīng)考慮PTE的可能。對(duì)疑診患者應(yīng)進(jìn)行初步評(píng)估，包括詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D二聚體檢測是診斷PTE的重要篩查指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，D二聚體＜500μg/L，可基本除外急性PTE。動(dòng)脈血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大。2.心電圖：大多數(shù)患者表現(xiàn)為非特異性的心電圖改變，最常見的是竇性心動(dòng)過速。部分患者可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置）。3.胸部X線片：可表現(xiàn)為肺部浸潤影、肺不張、胸腔積液等，但缺乏特異性。4.超聲心動(dòng)圖：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，也可間接提示PTE的存在，如右心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱、肺動(dòng)脈高壓等。（二）確診對(duì)于疑診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行確診檢查，包括CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）、肺動(dòng)脈造影等。1.CTPA：是目前診斷PTE的首選方法，能夠清晰地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，對(duì)PTE的診斷敏感性和特異性均較高。2.MRPA：對(duì)碘造影劑過敏或腎功能不全的患者可選擇MRPA，但MRPA的診斷準(zhǔn)確性不如CTPA。3.肺動(dòng)脈造影：是診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選。（三）求因?qū)τ诖_診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)一步尋找其危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性危險(xiǎn)因素。對(duì)于存在遺傳性危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的基因檢測。對(duì)于存在獲得性危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，去除危險(xiǎn)因素。六、治療（一）一般治療對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治龅??；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以防止血栓脫落再次發(fā)生栓塞。同時(shí)，應(yīng)給予吸氧、止痛、止咳等對(duì)癥治療。（二）抗凝治療抗凝治療是PTE的基本治療方法，能夠有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)促進(jìn)血栓的溶解。1.抗凝藥物：常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）等。普通肝素：通過激活抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用，起效快，但需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量。低分子肝素：具有抗凝效果好、生物利用度高、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，無需常規(guī)監(jiān)測APTT?；沁_(dá)肝癸鈉：是一種人工合成的選擇性Ⅹa因子抑制劑，皮下注射給藥，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)。華法林：是一種維生素K拮抗劑，通過抑制維生素K依賴的凝血因子的合成發(fā)揮抗凝作用。華法林的治療窗較窄，需要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），將INR維持在2.0～3.0之間。NOACs：包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，具有起效快、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物相互作用少等優(yōu)點(diǎn)。2.抗凝療程：抗凝療程應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。對(duì)于首次發(fā)生的、由可逆性危險(xiǎn)因素引起的PTE患者，抗凝治療3個(gè)月；對(duì)于首次發(fā)生的、無明確危險(xiǎn)因素的PTE患者，抗凝治療至少3個(gè)月，此后根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)決定是否繼續(xù)抗凝治療；對(duì)于復(fù)發(fā)的PTE患者或存在永久性危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)長期抗凝治療。（三）溶栓治療溶栓治療能夠迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織的血流灌注，降低肺動(dòng)脈壓力，改善右心室功能，降低死亡率。1.溶栓適應(yīng)證：主要適用于大面積PTE患者，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的患者；對(duì)于次大面積PTE患者，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右心室功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的患者，若無禁忌證，也可考慮溶栓治療。2.溶栓禁忌證：絕對(duì)禁忌證包括活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血等；相對(duì)禁忌證包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、高血壓未控制等。3.溶栓藥物和方案：常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。尿激酶負(fù)荷量4400U/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)；鏈激酶負(fù)荷量25萬U，靜脈注射30分鐘，隨后以10萬U/h持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)；rtPA50mg或100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。（四）介入治療對(duì)于經(jīng)積極內(nèi)科治療無效的大面積PTE患者，可考慮介入治療，包括經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓抽吸術(shù)、肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、腔靜脈濾器置入術(shù)等。（五）外科治療對(duì)于經(jīng)積極內(nèi)科治療或介入治療無效的大面積PTE患者，可考慮外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。七、預(yù)防（一）基本預(yù)防對(duì)存在PTE危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取基本預(yù)防措施，包括早期活動(dòng)、抬高下肢、避免下肢靜脈穿刺和輸液等。（二）物理預(yù)防物理預(yù)防措施包括使用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底靜脈泵等，能夠促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（三）藥物預(yù)防對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在基本預(yù)防和物理預(yù)防的基礎(chǔ)上，聯(lián)合藥物預(yù)防。常用的藥物包括低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林、NOACs等。藥物預(yù)防的療程應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，一般不少于7天，對(duì)于存在高危因素的患者，可延長至28天或更長時(shí)間。八、特殊情況的處理（一）妊娠合并PTE妊娠期間發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)增加，診斷和治療需要綜合考慮孕婦和胎兒的安全?？鼓委熓侵饕闹委煼椒?，可選用低分子肝素，分娩前可根據(jù)情況轉(zhuǎn)換為普通肝素。溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎使用，僅在危及孕婦生命的情況下考慮。（二）癌癥合并PTE癌癥患者發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，治療上應(yīng)積極抗凝治療，可首選低分子肝素長期抗凝。同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)腫瘤。（三）兒童P