2025KDA臨床實踐指南：癡呆癥的行為和心理癥狀的藥物治療建議精準用藥，守護認知健康目錄第一章第二章第三章癡呆癥BPSD概述評估與診斷標準抗精神病藥物治療目錄第四章第五章第六章抗抑郁與抗焦慮治療認知增強劑應(yīng)用治療實施與特殊管理癡呆癥BPSD概述1.定義與常見癥狀患者表現(xiàn)持續(xù)情緒低落、緊張敏感，可能出現(xiàn)坐立不安、反復(fù)如廁等行為，常伴有對記憶障礙的過度擔(dān)憂，嚴重時產(chǎn)生消極意念，這類癥狀在疾病早期可能被誤診為老年抑郁癥。焦慮抑郁狀態(tài)輕中度患者多見，表現(xiàn)為病態(tài)多疑、警惕性增高，常無端懷疑他人偷竊財物或迫害自己，由于記憶缺損導(dǎo)致物品錯放后更強化其妄想內(nèi)容，部分會出現(xiàn)嫉妒妄想或被害妄想且難以被說服。偏執(zhí)妄想癥狀患者性格發(fā)生病理性改變，易出現(xiàn)與既往性格不符的暴怒反應(yīng)，表現(xiàn)為言語辱罵、毀壞物品甚至肢體攻擊，這種癥狀在日落綜合征時段往往加重，給照護者帶來極大挑戰(zhàn)。激越攻擊行為BPSD癥狀會加劇患者原有的認知功能障礙，導(dǎo)致穿衣、進食等基本生活技能進一步喪失，激越行為可能造成自我傷害或意外事故，需要全天候監(jiān)護。日常生活功能退化妄想癥狀使患者對親友產(chǎn)生敵意，拒絕必要照護；情感淡漠則導(dǎo)致社交退縮，最終形成社會隔離狀態(tài)，加速認知功能衰退進程。社交能力損害攻擊性行為和精神癥狀需要專業(yè)干預(yù)，約60%家庭照護者出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，部分患者最終需轉(zhuǎn)入專業(yè)護理機構(gòu)。照護者負擔(dān)加重BPSD患者急診就診率是普通癡呆患者的3倍，抗精神病藥物使用帶來的副作用又可能誘發(fā)跌倒、吸入性肺炎等并發(fā)癥。醫(yī)療資源消耗對生活質(zhì)量的影響癥狀分級管理指南根據(jù)癥狀嚴重程度制定階梯治療方案，輕度行為異常首選非藥物干預(yù)，中重度癥狀考慮小劑量喹硫平片或奧氮平口崩片，嚴格評估錐體外系反應(yīng)風(fēng)險。藥物選擇原則推薦多奈哌齊片等膽堿酯酶抑制劑作為基礎(chǔ)治療，精神癥狀對癥處理時優(yōu)先選用腦血管副作用較小的非典型抗精神病藥，避免長期使用苯二氮卓類藥物。多學(xué)科協(xié)作模式建立包含神經(jīng)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、護理師和社工的診療團隊，定期評估用藥療效和不良反應(yīng)，結(jié)合認知訓(xùn)練、環(huán)境改造等非藥物干預(yù)措施。010203循證臨床實踐指南介紹評估與診斷標準2.行為表現(xiàn)定義躁動被定義為發(fā)生于認知障礙或癡呆綜合征患者中的一種行為表現(xiàn)，需滿足患者符合認知障礙或癡呆綜合征的診斷標準，表現(xiàn)出至少一種與情緒痛苦相關(guān)的行為且持續(xù)或頻繁復(fù)發(fā)至少2周。功能損害要求躁動行為的嚴重程度需足以導(dǎo)致額外功能損害，且該行為不能完全歸因于其他精神疾病，如精神分裂癥或雙相情感障礙等。評估工具推薦臨床推薦使用神經(jīng)精神量表、神經(jīng)行為量表、經(jīng)驗行為評定量表、老年精神病評定量表、老年人攻擊行為評定量表等進行神經(jīng)心理學(xué)評估，以量化癥狀嚴重程度。躁動診斷標準精神癥狀需表現(xiàn)為幻覺或妄想等特征性癥狀，且出現(xiàn)在認知障礙癥狀之后，癥狀至少持續(xù)1個月，嚴重到足以干擾患者或他人的日常生活或社交功能。核心癥狀特征患者必須符合任何主要或輕度神經(jīng)認知障礙的標準，且精神癥狀的出現(xiàn)不能歸因于其他原發(fā)性精神疾病或藥物副作用。認知障礙前提建議首選神經(jīng)精神量表對患者進行評估，該量表能夠全面評估患者的精神癥狀嚴重程度及其對功能的影響。評估方法選擇需特別注意與路易體癡呆或帕金森病癡呆的精神癥狀相鑒別，因其治療策略可能存在顯著差異。鑒別診斷要點精神癥狀診斷標準抑郁癥狀需持續(xù)存在，不能為一過性反應(yīng)，且需排除由于藥物不良反應(yīng)或其他軀體疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性抑郁。癥狀持續(xù)時間患者在2周內(nèi)至少出現(xiàn)3種或更多抑郁癥狀，并且這些癥狀與之前日常生活狀態(tài)不同，至少有一種癥狀為抑郁情緒或從社交接觸和通?；顒荧@得的積極情感或愉悅感減少。癥狀數(shù)量要求推薦使用美國國家精神衛(wèi)生研究院的AD抑郁診斷標準，該標準專門針對癡呆患者制定，考慮了認知障礙對情緒癥狀表現(xiàn)的影響。診斷標準依據(jù)抑郁診斷標準抗精神病藥物治療3.藥物選擇與適應(yīng)癥非典型抗精神病藥物優(yōu)先：針對幻覺、妄想、激越等精神病性癥狀，推薦利培酮、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平等非典型抗精神病藥，其受體作用譜更廣，錐體外系反應(yīng)風(fēng)險較低。激越癥狀首選布瑞哌唑：該藥對激越行為控制效果顯著，可提高患者生活質(zhì)量，需從低劑量起始并緩慢滴定，同時監(jiān)測情緒波動及自殺傾向。避免經(jīng)典抗精神病藥：如氟哌啶醇等傳統(tǒng)藥物因高劑量下易引發(fā)錐體外系反應(yīng)和認知惡化，僅作為二線選擇或在其他藥物無效時謹慎使用。個體化低劑量起始根據(jù)患者年齡、體重及合并癥制定方案，起始劑量為常規(guī)成人劑量的1/4-1/2（如利培酮0.25-0.5mg/日），逐步調(diào)整至最小有效劑量。療程一般不超過8周，每2周評估癥狀改善及不良反應(yīng)，若無效需及時換藥或聯(lián)合非藥物干預(yù)。避免同時使用多種抗精神病藥，尤其需警惕與苯二氮?類藥物聯(lián)用導(dǎo)致的過度鎮(zhèn)靜及跌倒風(fēng)險。路易體癡呆（DLB）患者對多巴胺拮抗劑敏感，易誘發(fā)嚴重運動障礙，應(yīng)禁用或極低劑量使用喹硫平等藥物。短期治療與定期評估聯(lián)合用藥限制特殊人群調(diào)整治療策略與劑量原則代謝綜合征風(fēng)險：奧氮平、喹硫平等可能引發(fā)體重增加、血糖升高和血脂異常，需定期監(jiān)測BMI、空腹血糖及血脂譜。錐體外系癥狀（EPS）：利培酮高劑量時可能引起靜坐不能、肌張力障礙，需通過藥物減量或聯(lián)用抗膽堿能藥緩解。心血管事件預(yù)警：阿立哌唑等藥物可能延長QT間期，用藥前需完善心電圖，尤其對已有心律失?；螂娊赓|(zhì)紊亂者。010203不良反應(yīng)監(jiān)測抗抑郁與抗焦慮治療4.SSRI類藥物選擇：推薦舍曲林作為一線用藥，其通過選擇性抑制5-羥色胺再攝取改善抑郁癥狀，尤其適用于合并心血管疾病的老年患者。需注意初始劑量應(yīng)減半（如25mg/日），緩慢滴定至有效劑量以減少胃腸道不良反應(yīng)。SNRI類藥物適用性：文拉法辛適用于伴隨軀體疼痛的抑郁患者，其雙重機制可同時調(diào)節(jié)5-HT和NE水平。但需警惕血壓升高風(fēng)險，用藥期間需定期監(jiān)測血壓及心率變化。三環(huán)類藥物的限制：阿米替林等傳統(tǒng)三環(huán)類藥物因顯著抗膽堿能副作用（如便秘、認知損害）不推薦作為首選，僅在其他治療無效時謹慎使用，并需加強跌倒風(fēng)險評估。010203抗抑郁藥物應(yīng)用苯二氮?類短期使用勞拉西泮適用于急性焦慮發(fā)作，其快速起效特性可迅速緩解癥狀，但連續(xù)使用不超過2-4周，避免依賴風(fēng)險。老年患者需減量50%以預(yù)防過度鎮(zhèn)靜和跌倒。非苯二氮?類安全性丁螺環(huán)酮作為長期治療選擇，無依賴性和肌松作用，但需2-4周起效。適用于輕度至中度廣泛性焦慮，需告知患者起效延遲特性以提高依從性。5-HT1A受體激動劑坦度螺酮可替代苯二氮?用于慢性焦慮，其改善焦慮同時不影響認知功能，但需注意可能出現(xiàn)的頭暈和惡心等不良反應(yīng)。β受體阻滯劑輔助治療普萘洛爾適用于軀體性焦慮癥狀（如心悸、震顫），但禁用于支氣管哮喘或心動過緩患者，需監(jiān)測心電圖變化。01020304抗焦慮藥物應(yīng)用劑量調(diào)整與風(fēng)險觀察所有抗抑郁/焦慮藥物均需遵循“起始低劑量、緩慢增量”策略，如舍曲林從25mg/日開始，每1-2周增加25mg，目標劑量50-100mg/日，老年患者不超過75mg/日。個體化滴定原則治療初期（尤其2-4周）需密切觀察情緒激越或自殺傾向，家屬應(yīng)參與癥狀記錄，出現(xiàn)異常及時干預(yù)。SSRI類藥物可能在前兩周短暫加重焦慮，需提前告知患者。自殺風(fēng)險監(jiān)測避免抗抑郁藥與MAOI類藥物聯(lián)用（至少間隔14天），警惕SSRI與NSAIDs聯(lián)用增加出血風(fēng)險。CYP450酶抑制劑（如氟西?。┛赡苌咂渌幬镅帩舛龋枵{(diào)整劑量。藥物相互作用管理認知增強劑應(yīng)用5.膽堿酯酶抑制劑適應(yīng)癥輕中度AD癡呆核心治療：膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）通過抑制乙酰膽堿分解酶活性，提升腦內(nèi)乙酰膽堿濃度，顯著改善記憶、語言及執(zhí)行功能，是輕中度阿爾茨海默病（AD）患者的一線用藥。行為癥狀輔助改善：除認知功能外，膽堿酯酶抑制劑對部分患者伴隨的淡漠、抑郁等行為心理癥狀（BPSD）也有調(diào)節(jié)作用，需持續(xù)用藥4-6周評估療效。劑量漸進調(diào)整策略：初始應(yīng)采用最低有效劑量（如多奈哌齊5mg/日），根據(jù)耐受性逐步增量至目標劑量（10mg/日），胃腸道敏感者建議隨餐服用以減輕惡心、腹瀉等不良反應(yīng)。01美金剛作為NMDA受體拮抗劑，通過調(diào)節(jié)谷氨酸能神經(jīng)傳遞減輕興奮性毒性，適用于中重度AD患者，可單獨使用或與膽堿酯酶抑制劑聯(lián)用增強療效。中重度AD單藥或聯(lián)合用藥02起始劑量5mg/日，每周遞增5mg至目標維持劑量20mg/日，老年或腎功能不全者需延長調(diào)整周期。劑量階梯式調(diào)整03常見頭暈、頭痛及便秘，需警惕意識模糊風(fēng)險，合并使用其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物時需加強隨訪。不良反應(yīng)監(jiān)測重點04嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者禁用，癲癇病史者需謹慎評估風(fēng)險收益比。特殊人群用藥禁忌美金剛應(yīng)用原則要點三ChEI與美金剛協(xié)同機制：膽堿酯酶抑制劑（提升膽堿能）與美金剛（調(diào)節(jié)谷氨酸能）聯(lián)合可覆蓋AD多重病理機制，臨床研究顯示聯(lián)合組較單藥組認知衰退速度減緩24%-33%。要點一要點二分階段聯(lián)合方案：輕中度AD首選膽堿酯酶抑制劑單藥，進展至中重度后加用美金剛；若患者存在顯著精神行為癥狀可早期聯(lián)合以協(xié)同改善BPSD。個體化療效評估：聯(lián)合治療期間需每3個月通過MMSE、ADAS-cog等量表評估認知及功能變化，同時監(jiān)測體重、心電圖及肝腎功能。要點三聯(lián)合治療策略治療實施與特殊管理6.劑量滴定與維持所有抗精神病藥物應(yīng)從最低有效劑量開始（如利培酮0.25-0.5mg/日），根據(jù)患者耐受性和癥狀緩解情況緩慢增量，避免快速加量導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)或過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。低劑量起始原則需結(jié)合患者年齡、體重、共病狀態(tài)及藥物代謝特點調(diào)整劑量，例如老年患者或體質(zhì)虛弱者需減少增量幅度，布瑞哌唑初始劑量建議1mg/日，每周評估后酌情增加。個體化調(diào)整策略癥狀穩(wěn)定后維持治療4-6個月可嘗試逐步減量，若癥狀復(fù)發(fā)需恢復(fù)原劑量；膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊）需持續(xù)使用以延緩認知衰退，避免突然停藥。長期維持與減量時機肝功能不全患者用藥優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟代謝的藥物（如阿立哌唑），避免使用主要經(jīng)肝臟代謝的奧氮平或喹硫平；若必須使用，需減量50%并監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶水平，警惕藥物蓄積風(fēng)險。腎功能不全患者用藥利培酮和喹硫平需調(diào)整劑量（如eGFR<30mL/min時減半），美金剛需避免用于中重度腎功能損害者；SSRI類藥物（舍曲林）因蛋白結(jié)合率高，需謹慎監(jiān)測血藥濃度。多藥相互作用管理合并使用抗凝藥或心血管藥物時，避免聯(lián)用CYP3A4強抑制劑（如氟西?。乐乖黾涌咕癫∷幬锏难帩舛燃癚T間期延長風(fēng)險。血液透析患者注意事項苯二氮?類藥物（勞拉西泮）透析后需補充劑量，而文拉法辛等SNRI類藥物透析清除率低，無需調(diào)整劑量但需加強不良反應(yīng)監(jiān)測。肝腎功能不全管理療效評估周期短期評估（4周內(nèi)）：重點觀察藥物耐受性及核心癥狀改善情況，如激