2025專家共識(shí)建議：成人慢性非細(xì)菌性骨炎（CNO）的診斷與治療解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)骨骼健康目錄第一章第二章第三章CNO概述診斷挑戰(zhàn)與背景診斷建議解讀目錄第四章第五章第六章治療建議解讀疾病管理策略共識(shí)應(yīng)用與展望CNO概述1.定義與疾病特點(diǎn)CNO是一種以無菌性骨炎癥為特征的慢性疾病，主要累及長(zhǎng)骨和骨盆，病理表現(xiàn)為骨膜增厚和骨髓水腫。非感染性炎癥性疾病約30%患者伴發(fā)皮膚病變（如掌跖膿皰?。┗蚰c道炎癥，部分病例可發(fā)展為SAPHO綜合征（滑膜炎-痤瘡-膿皰病-骨肥厚-骨炎綜合征）。多系統(tǒng)受累特點(diǎn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需通過排除感染性骨炎、腫瘤性疾病及其他風(fēng)濕性疾病后方可確診，影像學(xué)特征包括骨皮質(zhì)增厚和"油脂征"樣改變。診斷挑戰(zhàn)性兒童發(fā)病高峰為8-12歲(尤其CRMO)，成人多為單灶性病變，好發(fā)于前胸壁。年齡分布特點(diǎn)性別差異合并癥譜系診斷挑戰(zhàn)兒童患者中女性略占優(yōu)勢(shì)，成人性別比例尚無明確統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。約30%患者伴發(fā)SAPHO綜合征(掌跖膿皰病/嚴(yán)重痤瘡)、炎癥性腸病或葡萄膜炎。需通過活檢排除感染/腫瘤，全身MRI可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶，PET-CT用于鑒別高代謝腫瘤灶。流行病學(xué)與罕見性骨痛特征持續(xù)性鈍痛(≥6周)，夜間加重，活動(dòng)后部分緩解，好發(fā)于胸鎖關(guān)節(jié)/脛骨等部位。系統(tǒng)性癥狀30%-50%患者伴低熱(<38.5℃)、乏力，但無顯著體重下降或貧血。脊柱受累可致椎體壓縮性骨折，兒童患者可能出現(xiàn)骨骺發(fā)育異常導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)譜系診斷挑戰(zhàn)與背景2.疾病認(rèn)知不足CNO作為一種罕見病，臨床醫(yī)生普遍缺乏對(duì)其典型癥狀（如多灶性骨痛、夜間加重）的識(shí)別經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致誤診為感染或腫瘤。非特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)患者CRP、血沉可能輕度升高，但缺乏特異性，易與感染性骨髓炎混淆，需依賴影像學(xué)及活檢排除。影像學(xué)表現(xiàn)滯后早期CNO的骨髓水腫在X線中不可見，僅MRI可檢出，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常優(yōu)先選擇X線或CT，延誤確診時(shí)機(jī)。診斷延誤原因早期描述（1972年）Giedion首次提出“慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）”，強(qiáng)調(diào)多灶性、對(duì)稱性骨病變特征，但未明確無菌性本質(zhì)。命名混亂階段后續(xù)文獻(xiàn)使用“慢性非細(xì)菌性骨髓炎（CNO）”“無菌性骨炎”等術(shù)語，反映對(duì)病因認(rèn)知的局限性。國際共識(shí)統(tǒng)一近年將成人/兒童病例統(tǒng)稱為CNO，并納入自身炎癥性疾病范疇，與SAPHO綜合征區(qū)分，確立標(biāo)準(zhǔn)化診斷框架。歷史術(shù)語演變臨床異質(zhì)性高成人CNO可累及前胸壁、脊柱或下頜骨，表現(xiàn)差異大，需統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)以避免過度依賴排除性診斷?，F(xiàn)有療法（如NSAIDs、生物制劑）多基于小樣本研究，亟需共識(shí)指導(dǎo)分級(jí)治療策略。早期規(guī)范干預(yù)可減少骨質(zhì)破壞和病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)，共識(shí)有助于縮短診斷延遲（平均5年）并優(yōu)化隨訪方案。治療缺乏循證依據(jù)改善長(zhǎng)期預(yù)后共識(shí)制定必要性診斷建議解讀3.臨床評(píng)估要點(diǎn)需評(píng)估疼痛是否為復(fù)發(fā)性、多灶性，病程持續(xù)超過6周，并伴隨局部腫脹或活動(dòng)受限。典型表現(xiàn)為夜間痛或靜息痛，與活動(dòng)無關(guān)。慢性骨痛特征90%患者伴發(fā)熱，60%合并關(guān)節(jié)炎（如骶髂炎或附著點(diǎn)炎），需記錄皮膚病變（如銀屑病、掌跖膿皰?。┑茸陨硌装Y性疾病病史。全身癥狀關(guān)聯(lián)診斷延遲平均達(dá)92±78個(gè)月，需詳細(xì)追溯患者既往骨痛發(fā)作頻率、治療反應(yīng)及影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化。病程延遲現(xiàn)象1234全身磁共振成像可敏感檢測(cè)骨髓水腫、骨硬化及骨膜反應(yīng)，尤其適用于早期病變（T1低信號(hào)、T2脂肪抑制高信號(hào)）。計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示骨質(zhì)破壞、硬化及骨肥厚細(xì)節(jié)，對(duì)中軸骨（如脊柱、鎖骨）病變分辨率高，可輔助評(píng)估慢性期結(jié)構(gòu)畸形。用于篩查多發(fā)病灶，表現(xiàn)為同位素?cái)z取增高，但需與骨腫瘤或感染鑒別，特異性低于MRI。早期僅見軟組織腫脹，晚期才顯示骨質(zhì)破壞或硬化，適用于隨訪中監(jiān)測(cè)結(jié)構(gòu)性改變（如骨折風(fēng)險(xiǎn)）。WB-MRI首選地位X線局限性核素骨掃描作用CT輔助價(jià)值影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用感染性骨髓炎排除需通過活檢培養(yǎng)陰性及缺乏化膿性分泌物排除細(xì)菌感染，CRP/血沉升高無特異性，需結(jié)合抗生素治療無效史。骨腫瘤鑒別溶骨性病變需與骨肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤區(qū)分，MRI中腫瘤常伴軟組織腫塊，PET-CT顯示高代謝（SUVmax>10），而CNO多為輕度攝取。自身炎癥疾病譜系需與SAPHO綜合征重疊評(píng)估（如痤瘡、膿皰病），但CNO以骨炎為主，缺乏皮膚典型表現(xiàn)時(shí)需基因檢測(cè)排除單基因突變（如FBLIM1）。鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)治療建議解讀4.一線藥物選擇非甾體抗炎藥（NSAIDs）：作為成人CNO的首選治療藥物，NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶（COX）活性減輕炎癥和疼痛。常用藥物包括萘普生（375~1100mg/d分次服用）、雙氯芬酸（150mg/d維持75~100mg/d）、布洛芬（1800mg/d分次服用）等，需根據(jù)患者耐受性個(gè)體化調(diào)整劑量。COX-2選擇性抑制劑：如塞來昔布（200~400mg/d）和依托考昔（90~120mg/d），在保留抗炎效果的同時(shí)降低胃腸道副作用風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于有消化道潰瘍病史的患者。用藥原則：建議持續(xù)用藥至少4-6周評(píng)估療效，若癥狀緩解可逐漸減量，但需警惕長(zhǎng)期使用可能引發(fā)的腎功能損害和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。靜脈雙膦酸鹽（IVBP）：帕米膦酸鈉（30mg×3天每3月重復(fù)或45-90mg單次輸注）和唑來膦酸（5mg單次輸注）可顯著改善骨痛和抑制骨破壞，尤其適用于中軸骨受累或NSAIDs治療失敗者，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞功能相關(guān)。TNF-α抑制劑：英夫利西單抗（3-5mg/kg每6-8周）、阿達(dá)木單抗（40mg/2周）等生物制劑適用于多灶性進(jìn)展性疾病，通過阻斷促炎細(xì)胞因子通路控制骨炎癥，但需篩查結(jié)核等潛在感染。DMARDs聯(lián)合治療：對(duì)合并關(guān)節(jié)炎或皮膚病變者，可聯(lián)用甲氨蝶呤（10-25mg/周）增強(qiáng)療效，需定期監(jiān)測(cè)肝功能和血常規(guī)。個(gè)體化方案選擇：下頜骨或脊柱受累等高危部位病變建議早期升級(jí)至二線治療，治療決策需結(jié)合影像學(xué)活動(dòng)性評(píng)估和患者共病情況。二線治療策略治療監(jiān)測(cè)方法推薦每6-12個(gè)月行全身MRI或[18F]NaF-PET/CT檢查，重點(diǎn)關(guān)注新發(fā)骨病變或原有病灶的代謝活性變化，CT可輔助評(píng)估骨質(zhì)硬化/侵蝕等結(jié)構(gòu)改變。影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估采用視覺模擬量表（VAS）定期記錄骨痛程度，結(jié)合CRP/ESR炎癥標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，二者聯(lián)合可提高疾病活動(dòng)度判斷的準(zhǔn)確性。臨床癥狀評(píng)分長(zhǎng)期NSAIDs治療需每3-6個(gè)月評(píng)估腎功能和胃腸耐受性；生物制劑使用前需完成肝炎病毒、結(jié)核篩查，治療中每6個(gè)月重復(fù)檢測(cè)。藥物安全性監(jiān)測(cè)疾病管理策略5.要點(diǎn)三雙膦酸鹽優(yōu)先使用成人CNO患者對(duì)帕米膦酸鹽表現(xiàn)出83%的治療反應(yīng)率，其通過抑制破骨細(xì)胞活性可顯著改善骨硬化病變，尤其適用于胸肋鎖骨區(qū)域受累的SCCH亞型患者。要點(diǎn)一要點(diǎn)二生物制劑靶向治療抗TNF-α制劑（如阿達(dá)木單抗）在56%的成人病例中有效，特別適用于合并掌跖膿皰病或關(guān)節(jié)炎的復(fù)雜病例，需定期監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)及藥物抗體產(chǎn)生。階梯式治療策略初始采用非甾體抗炎藥控制癥狀，對(duì)難治性病例逐步升級(jí)至免疫調(diào)節(jié)劑（如甲氨蝶呤）或生物制劑，需根據(jù)病灶活動(dòng)度調(diào)整方案。要點(diǎn)三成人特異性管理影像學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)推薦每6-12個(gè)月進(jìn)行全身MRI或骨掃描，追蹤新發(fā)病灶及原有病變的硬化/溶骨性改變，胸肋鎖骨區(qū)需重點(diǎn)關(guān)注骨肥厚進(jìn)展。生活質(zhì)量量化工具采用SF-36或慢性病治療功能評(píng)估量表（FACIT）定期評(píng)估疼痛、軀體功能及心理健康，尤其關(guān)注胸壁病變導(dǎo)致的呼吸受限問題。藥物不良反應(yīng)篩查長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽者需監(jiān)測(cè)頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)，生物制劑治療期間應(yīng)定期結(jié)核篩查及肝功能檢測(cè)。炎癥標(biāo)志物聯(lián)合評(píng)估雖CRP/ESR升高不具特異性，但結(jié)合IL-6、S100A8/A9等生物標(biāo)志物可提高疾病活動(dòng)度判斷準(zhǔn)確性，需建立個(gè)體化基線參考值。長(zhǎng)期隨訪方案風(fēng)濕-放射聯(lián)合診斷由風(fēng)濕科醫(yī)生主導(dǎo)，聯(lián)合放射科進(jìn)行特征性影像判讀（如CT顯示骨肥厚伴骨膜炎，MRI顯示T2加權(quán)像高信號(hào)），減少診斷延遲。骨科介入指征對(duì)病理性骨折或嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形患者，骨科團(tuán)隊(duì)需評(píng)估手術(shù)穩(wěn)定化需求，術(shù)后仍需持續(xù)藥物控制炎癥。疼痛管理整合疼痛?？茀⑴c制定非阿片類鎮(zhèn)痛方案，結(jié)合物理治療（如低頻脈沖治療）改善胸壁活動(dòng)度，避免慢性疼痛綜合征發(fā)生。多學(xué)科協(xié)作模式共識(shí)應(yīng)用與展望6.NSAIDs/COXIBs一線治療：推薦萘普生（375~1100mg/d）、雙氯芬酸（150mg/d維持75~100mg/d）、塞來昔布（200~400mg/d）等作為成人CNO的首選藥物，通過抑制炎癥緩解骨痛和骨髓水腫。靜脈雙膦酸鹽（IVBP）的二線選擇：帕米膦酸鈉（每3個(gè)月30mg×3d或每月45~90mg）和唑來膦酸鈉（5mg/次）顯著減輕疼痛并逆轉(zhuǎn)骨吸收，尤其適用于難治性或多灶性病例。TNF-α抑制劑的靶向治療：英夫利西單抗（3~5mg/kg）、阿達(dá)木單抗（40mg/2周）等用于NSAIDs/IVBP無效患者，可抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，改善骨病變活動(dòng)性。個(gè)體化治療策略：需結(jié)合病灶數(shù)量（單灶/多灶）、疼痛程度及并發(fā)癥（如病理性骨折）調(diào)整方案，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作評(píng)估（如影像學(xué)、風(fēng)濕免疫科）。關(guān)鍵推薦總結(jié)定期影像學(xué)評(píng)估（每6~12個(gè)月）監(jiān)測(cè)骨病變演變，警惕新病灶出現(xiàn)或原有病灶硬化/鈣化進(jìn)展。長(zhǎng)期隨訪必要性建議結(jié)合MRI（骨髓水腫、骨溶解）和骨閃爍顯像（同位素?cái)z取增高）提高準(zhǔn)確性，排除感染性骨髓炎和腫瘤性病變。診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化從NSAIDs過渡至IVBP或TNFi，治療應(yīng)答不足時(shí)考慮聯(lián)合用藥（如NSAIDs+雙膦酸鹽），避免長(zhǎng)期激素使用。治療階梯化推進(jìn)臨床實(shí)踐指南需明確自身炎癥通路（如IL-1β、TNF-α）在成人CNO中的作用，尋找潛在生物標(biāo)志物（如血清IL-6水平）