病例男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽性。第1頁1.說出診療及診療依據(jù)？2.判別診療？3.深入檢驗？4.治療標(biāo)準(zhǔn)？第2頁上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后空腸）出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。上消化道大出血是指全數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血量20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時可危及生命，是臨床常見急癥之一。第3頁一、病因

上消化道出血病因很多，可見于消化道炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等原因，也可由臨近器官病變和全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納以下：第4頁（一）食管疾病

食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。第5頁（二）胃、十二指腸疾?。夯詽?、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。第6頁（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂

肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征第7頁（四）上消化道其它疾病：

膽道出血（膽囊膽管結(jié)石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。第8頁（五）全身性疾?。?/p>

血液?。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板降低性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦?nèi)小動脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）、急性傳染?。餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。┘澳蚨景Y、結(jié)締組織病等。第9頁二、臨床表現(xiàn)

上消化道出血臨床表現(xiàn)與病變性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人年紀(jì)、心腎功效等情況相關(guān).第10頁（一）.嘔血和黑便

是上消化道出血特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其它部位出血進(jìn)入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗陽性。當(dāng)每日出血量50ml以上時即出現(xiàn)黑便。經(jīng)典者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者。第11頁（二）失血性周圍循環(huán)衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，普通無顯著全身癥狀，若為大出血則常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識障礙。第12頁（三）發(fā)燒多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒，體溫不超出38.5℃，可連續(xù)3～5天，連續(xù)3～5天。發(fā)燒機(jī)制尚不清楚，可能與循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭及貧血等相關(guān)。第13頁（四）氮質(zhì)血癥

在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生原因為：大量血液進(jìn)入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引發(fā)氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。普通于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達(dá)高峰，3～4日后恢復(fù)正常。第14頁三、試驗室及輔助檢驗

（一）試驗室檢驗1、血常規(guī)：急性失血早期可無顯著改變，（因為周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和從新分布代償）約在4～12小時后紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度才出現(xiàn)不一樣程度下降。大出血后2～5小時白細(xì)胞數(shù)增高，血止后2～3天恢復(fù)正常肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，因為常伴脾功效亢進(jìn)，白細(xì)胞增高不顯著，甚至白細(xì)胞與血小板計數(shù)偏低。上消化道出血后都有急性失血性貧血。出血6～12小時后紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；上消化道出血后2～5小時，白細(xì)胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常第15頁2、大便隱血試驗呈強(qiáng)陽性。第16頁3、肝功效試驗肝硬化病人有肝功異常。血膽紅素增高，多提醒膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等。第17頁（二）內(nèi)窺鏡檢驗是當(dāng)前診療上消化道出血病因和部位首選方法。多主張出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行急診檢驗，除明確出血部位和病因診療外，還可經(jīng)過內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療。第18頁（三）X線鋇餐檢驗X線鋇餐檢驗有利于一些消化系統(tǒng)病變診療，尤其是對消化性潰瘍診療幫助較大，但出血期間做此檢驗可加重出血，最好在出血已停頓和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進(jìn)行，即使診療價值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接收，可用于胃鏡檢驗有禁忌癥者。第19頁（四）選擇性動脈造影

若上述輔助診療未能確診時出血病因時，可行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，普通主張在出血活動期進(jìn)行，可發(fā)覺造影劑溢出部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時行介入止血治療，對急診手術(shù)前定位診療亦很有意義。

第20頁（五）放射性核素顯象

探測標(biāo)識物自血管外溢情況，可發(fā)覺活動性出血病灶。第21頁（六）含線膠囊試驗

對十二指腸遠(yuǎn)端與近端空腸病變引發(fā)出血定位有一定價值。第22頁四、診療

第23頁（一）上消化道大量出血確實立

依據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降試驗室證據(jù)，可做出上消化道出血診療。第24頁（二）出血量預(yù)計

1、成人每日消化道出血>5～10ml時糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性。2、每日出血量50～100ml時可出現(xiàn)黑糞。3、胃內(nèi)貯積血量在250～300ml時可引發(fā)嘔血。4、一次出血量不超出400ml時，普通不引發(fā)全身癥狀；出血量超出400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量超出1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。5、平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加緊（上升幅度大于10次／分），提醒血容量不足，是緊急輸血指征。6、如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次／分，即已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需主動搶救。第25頁（三）出血是否停頓判斷

出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1、重復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未見顯著改進(jìn)，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。3、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)連續(xù)增高。4、在補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高。第26頁（四）判斷出血原因依據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要試驗室檢驗，約90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有不足壓痛。急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥品、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無規(guī)律上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警覺胃癌。如猛烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血原因與部位則多需依靠輔助檢驗：胃鏡檢驗是當(dāng)前診療上消化道出血病因首選方法，多主張檢驗在出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行；X線鋇餐檢驗多主張在出血停頓和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，普通為胃鏡檢驗所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢驗禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢驗時，但對經(jīng)過胃鏡檢驗而出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診療價值；另外，選擇性動脈造影、放射性核素標(biāo)識紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢驗等主要適合用于不明原因小腸出血。第27頁五、治療

上消化道大量出血病情急、改變快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取主動辦法進(jìn)行搶救?？剐菘?、快速補(bǔ)充血容量是治療關(guān)鍵。第28頁（一）普通搶救辦法

患者應(yīng)臥位休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，防止嘔血時血液吸入引發(fā)窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食。

第29頁（二）主動補(bǔ)充血容量

為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量；同時，主動糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用具。緊急輸血指征：①患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加緊；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）；③血紅蛋白﹤70g/L或血細(xì)胞比容﹤25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改進(jìn)而定，尿量是有價值參考指標(biāo)。第30頁（三）止血辦法

第31頁1、藥品止血：

(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以到達(dá)止血目標(biāo)。血管升壓素推薦療法是0.2U／min靜脈連續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐步增加劑量至0.4U/min。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者禁忌使用。(2）生長抑素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量降低30%～40％，對上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應(yīng)小。使用方法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以25~～50μg／h靜脈連續(xù)滴注。(3)H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引發(fā)出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果很好。其機(jī)制為：抑制胃酸分泌，提升胃內(nèi)pH值（當(dāng)pH﹥6時胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。慣用藥品有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其它止血藥品可選取卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、6-氨基乙酸、對羧基芐氨等第32頁2、氣囊壓迫止血：

主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，可贏取時間為手術(shù)創(chuàng)造條件。操作時應(yīng)警覺置管引發(fā)血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息。第33頁3、內(nèi)鏡治療：

（1）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是當(dāng)前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血主要伎倆。不但能到達(dá)止血目標(biāo)，而且可有效預(yù)防早期再出血。（2）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效方法，包含激光、高頻電凝療法等

第34頁（圖3-9-1）

第35頁4、局部用藥：

慣用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變病人。1）去甲腎上腺素經(jīng)過使局部血管強(qiáng)烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復(fù)3-4次無效者停用。2）凝血酶直接作用于凝血過程第三階段，促使血液中纖維蛋白原快速生成膠體狀態(tài)纖維蛋白凝塊而到達(dá)止血目標(biāo)，療效好而副作用小。使用方法，凝血酶200-U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個小時重復(fù)應(yīng)用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時給予H2受體阻滯劑可使藥液取得很好療效。3）其它云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。第36頁4、外科手術(shù)手術(shù)治療：

上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征以下：①出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；②有屢次出血史，近期內(nèi)又重復(fù)大出血者；③連續(xù)大量出血，在6～8小時內(nèi)輸血600～800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；④年紀(jì)超出50歲或伴有動脈硬化，經(jīng)治療24小時仍出血不止者；⑤大出血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；⑥肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。第37頁六、預(yù)防

（一）主動進(jìn)行針對出血病因治療。

（二）注意生活習(xí)慣、飲食、情志，防止刺激原因。第38頁鏈接

病例分析診療：1、上消化道大出血2、失血性休克3、肝硬化失代償期并食管靜脈曲張破裂出血第39頁判別診療：

1.十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血

第40頁

診療依據(jù)：1、有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血誘因明確，3、有嘔血、柏油樣便4、失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀體征

第41頁應(yīng)深入檢驗：1）血常規(guī)、肝功效檢驗、AFP

2）腹部B超

3）內(nèi)鏡檢驗

第42頁治療辦法：

1）抗休克：中凹位、快速建立靜脈通道補(bǔ)液、輸血等．2）止血治療：靜脈應(yīng)用血管升壓素、三腔二囊管壓迫、必要時經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血等．3）其它：暫禁食、保暖、心理撫慰等。

第43頁目標(biāo)檢測題：第44頁單項選擇題第45頁A1型題１.上消化道出血最常見病因有。A.胃癌B.潰瘍性結(jié)腸炎C.結(jié)腸癌D.消化性潰瘍2.出現(xiàn)嘔血說明出血量在

以上。

A.5mlB.60mlC.250mlD.800～1000ml3.上消化道出血病人，多在出血后

小時出現(xiàn)發(fā)燒。A.24B.12C.48D.24～484.診療上消化道出血首選方法為。A.X線檢驗B.胃鏡檢驗C.選擇性動脈照影D.病史5.上消化道出血特征性表現(xiàn)是。A．嘔血B.黑便C.嘔血黑便D.循環(huán)衰竭第46頁A2型題6．男性，42歲，上腹燒灼樣痛六個月，近一周排柏油便，為確診，宜首選以下哪項檢驗方法

A.X線胃腸鋇餐透視

B.X線Ba灌腸透視檢驗

C.便潛血檢驗

D.B型超聲檢驗

E.胃鏡檢驗第47頁7女性，59歲，突感惡心，上腹不適，嘔出血性胃內(nèi)容物。該病人最可能診療是A．消化道出血B．上消化道出血C．胃潰瘍D．下消化道出血E．急性胃炎第48頁8．男，24歲，胃穿孔術(shù)后6天，病人正在輸液，突然出現(xiàn)四肢濕冷，面色蒼白，胃腸減壓瓶內(nèi)有600毫升鮮紅色液體，醫(yī)生應(yīng)采取辦法是A．急查血常規(guī)B．經(jīng)胃管注入腎上腺素C．病人平臥，加緊輸液速度D．靜脈滴注止血劑E．配血，作好輸血準(zhǔn)備第49頁A3題（9-10題共題干）男,36歲，間斷性上腹痛,服制酸藥可緩解,前天便血,呈柏油樣,約600ML,活動后心悸,乏力,頭暈.血壓96/60mmHg,HB92g/L,無肝掌蜘蛛痔,否定肝病史。9、該病人出血最可能原因：A.肝硬化