醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范宜城市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科郭士舉2026/1/291病歷以及病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診（急診）病歷住院病歷病程記錄手術(shù)資料檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單處方體溫單醫(yī)療文書(shū)2026/1/292●病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。(對(duì)病人的疾病情況、診斷和治療情況的文字記錄)●病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?！裨黾樱禾厥鈾z查（治療）同意書(shū)手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料病歷以及病歷書(shū)寫(xiě)2026/1/293門(mén)診病歷：包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(mén)診病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面：包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。初診病歷記錄：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。輔助檢查報(bào)告在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。診斷證明、病假證明、須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)均應(yīng)記錄在病歷上。（知情同意書(shū)最好留院方）。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄（同住院病歷）門(mén)診（急診）病歷2026/1/294急診病歷

書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容除與門(mén)診病歷相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間記錄到分鐘。體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等有關(guān)生命體征。危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對(duì)病情的了解程度及與患者的關(guān)系。門(mén)診（急診）病歷2026/1/295急診觀察室病歷急診觀察室的病人要求建立大病歷。各項(xiàng)記錄內(nèi)容的具體要求參照住院病歷。出急診觀察室時(shí)必須有出室小結(jié)(或轉(zhuǎn)科記錄),格式同住院病歷中的出院記錄,要說(shuō)明患者出室去向(入院、轉(zhuǎn)院、回家)及注意事項(xiàng)。門(mén)診（急診）病歷2026/1/296客觀性病歷資料：住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。主觀性病歷資料：病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等住院病歷2026/1/297入院記錄：由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷——入院記錄2026/1/298主訴：簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字現(xiàn)病史:內(nèi)容：包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。－－－6個(gè)方面既往史：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過(guò)敏史。個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史住院病歷——入院記錄2026/1/299體格檢查：按系統(tǒng)順序、查體順序書(shū)寫(xiě)T、P、R、BP（根據(jù)專(zhuān)科需要酌情記錄身高及體重等情況），一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部（肝、脾等）、肛門(mén)直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。記錄陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。表述要具體、準(zhǔn)確：不能寫(xiě)為“淋巴結(jié)無(wú)腫大”，“生理反射存在、病理反射未引出”，“肛門(mén)直腸、外生殖器未查”，“心濁音界擴(kuò)大不明顯”等。住院病歷——入院記錄2026/1/2910專(zhuān)科檢查:

除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專(zhuān)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科檢查。輔助檢查：輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫(xiě)明檢查日期。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。住院病歷——入院記錄2026/1/2911初步診斷：

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。

如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。住院志上不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。住院病歷——入院記錄2026/1/2912住院病歷1）首次病程記錄2）日常病程記錄3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄◆首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄：(1)時(shí)限：病危---當(dāng)日，病重---次日，一般患者---48小時(shí)(2)內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。(3)必須有查房醫(yī)師審閱簽字?！羧粘Ｉ霞?jí)醫(yī)師查房記錄：（1）病危---至少每天一次；病重---每日或隔日一次，最長(zhǎng)＜3天；一般患者---每周1~2次（2）上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有選擇的審查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”并簽名。若查房醫(yī)師不審閱簽名，則視為對(duì)下級(jí)醫(yī)師記錄的查房?jī)?nèi)容認(rèn)可。2026/1/2913病程記錄病程記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡(jiǎn)煉，重點(diǎn)突出，討論深入；對(duì)住院期間的病情變化作出分析，體現(xiàn)出治療和辯證的一致。2026/1/2914病程記錄病程記錄分類(lèi)主要包括：首次病程記錄、日常病程記錄、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房、副主任醫(yī)師查房、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄等。2026/1/2915病程記錄首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。2026/1/2916病程記錄日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。2026/1/2917病程記錄日常病程記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間規(guī)范對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2026/1/2918病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師查房記錄要在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成主任/副主任醫(yī)師查房記錄至少每周一次。2026/1/2919手術(shù)資料手術(shù)資料是為了記錄圍手術(shù)期內(nèi)對(duì)患者病情、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后情況進(jìn)行記錄，并根據(jù)這些記錄指導(dǎo)臨床治療。手術(shù)資料主要包括：術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書(shū)、手術(shù)記錄、術(shù)后小結(jié)等。2026/1/2920檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單我院從2013年開(kāi)始使用門(mén)診、住院電子病歷就診，住院有些項(xiàng)目可以自動(dòng)生成，在此不再規(guī)范。需手工開(kāi)具申請(qǐng)單要求：（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，門(mén)診各種申請(qǐng)單中所有欄目不得有空白處，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，送檢標(biāo)本名稱(chēng)、檢驗(yàn)?zāi)康模t(yī)師簽全。（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書(shū)寫(xiě)病情摘要，包括重要體征及治療史和過(guò)去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷2026/1/2921影像學(xué)檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單規(guī)范1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師簽全名。2.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要，前次檢查所見(jiàn)，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。CT、MRI檢查申請(qǐng)單規(guī)范1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，醫(yī)師簽全名或蓋印章。2.申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要，前次檢查所見(jiàn)及其他影像檢查等有關(guān)資料，臨床診斷，檢查部位及目的。2026/1/2922功能科檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)心電圖、腦電圖檢查申請(qǐng)單規(guī)范：1．申請(qǐng)檢查的醫(yī)師必須了解檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫(xiě)3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出地書(shū)寫(xiě)病歷摘要；心電圖檢查必要時(shí)注明：心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。腦電圖檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要，有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。超聲檢查申請(qǐng)單規(guī)范：1．超聲檢查申請(qǐng)醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫(xiě)3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出書(shū)寫(xiě)病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單規(guī)范：1．申請(qǐng)內(nèi)腔鏡檢查的醫(yī)師必須了解常見(jiàn)內(nèi)腔鏡臨床檢查適應(yīng)證及禁忌證。2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫(xiě)3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病歷摘要，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查結(jié)果和既往內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。

2026/1/2923處方處方：是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2026/1/2924處方處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：（現(xiàn)已實(shí)行電子處方有些項(xiàng)目可以自動(dòng)生成，在此不再規(guī)范）

（一）患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

（四）藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。2026/1/2925處方（七）開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。（八）中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明。（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。（十一）開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

2026/1/2926處方藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。2026/1/2927處方處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2026/1/2928體溫單——體溫繪制體溫曲線的繪制：用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎荆笢赜谩啊痢北硎?，肛溫用“○”表示，兩次體溫之間用藍(lán)直線相連。物理降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)于降溫前體溫相連。體溫不升，低于35℃者，在35℃處畫(huà)溫度標(biāo)記。測(cè)溫時(shí)病人不在者，事后要補(bǔ)測(cè)，并畫(huà)在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)。2026/1/29