產(chǎn)科肩難產(chǎn)處理診療指南與技術(shù)操作規(guī)范產(chǎn)科肩難產(chǎn)處理診療指南與技術(shù)操作規(guī)范詳細(xì)內(nèi)容一、肩難產(chǎn)的定義與背景肩難產(chǎn)指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩。其發(fā)生率因分娩人群及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而有所差異，但一旦發(fā)生，若處理不及時(shí)，會(huì)對(duì)母兒造成嚴(yán)重的不良后果。對(duì)產(chǎn)婦可導(dǎo)致會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等；對(duì)胎兒則可能引起臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、窒息，甚至死亡。因此，正確認(rèn)識(shí)和及時(shí)處理肩難產(chǎn)是產(chǎn)科臨床工作中的重要環(huán)節(jié)。二、診斷1.臨床表現(xiàn)當(dāng)胎頭娩出后，胎兒頸部回縮，胎頭緊緊抵住會(huì)陰，胎肩娩出受阻，此時(shí)可診斷為肩難產(chǎn)。陰道檢查可觸及胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方。部分產(chǎn)婦在分娩過程中可能有第二產(chǎn)程延長、胎頭下降延緩等表現(xiàn)。2.高危因素識(shí)別充分了解肩難產(chǎn)的高危因素有助于提前做好預(yù)防和處理準(zhǔn)備。常見的高危因素包括巨大兒（胎兒體重≥4000g）、產(chǎn)婦糖尿?。ㄓ绕涫侨焉锲谔悄虿∥纯刂普撸?、過期妊娠、孕婦骨盆異常（如扁平骨盆）、產(chǎn)婦肥胖、經(jīng)產(chǎn)婦有肩難產(chǎn)史等。當(dāng)存在上述因素時(shí)，在分娩過程中應(yīng)高度警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。三、處理流程（一）一般處理1.呼叫援助一旦診斷肩難產(chǎn)，應(yīng)立即呼叫有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)生及兒科醫(yī)生到場援助，確保多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同應(yīng)對(duì)。同時(shí)記錄肩難產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間，因?yàn)榧珉y產(chǎn)的持續(xù)時(shí)間與胎兒的不良預(yù)后密切相關(guān)。2.會(huì)陰切開或加大切口適當(dāng)?shù)臅?huì)陰切開可以增加陰道內(nèi)操作空間，利于胎兒肩部的娩出。通常采用會(huì)陰側(cè)切或正中切開，根據(jù)具體情況選擇合適的切開方式。切開時(shí)要注意避免損傷直腸等周圍組織。3.指導(dǎo)產(chǎn)婦及避免暴力牽拉指導(dǎo)產(chǎn)婦停止屏氣用力，避免增加腹壓導(dǎo)致胎兒進(jìn)一步嵌頓。同時(shí)，嚴(yán)禁暴力牽拉胎頭，以免造成嚴(yán)重的胎兒損傷，如臂叢神經(jīng)損傷、顱骨骨折等。（二）助產(chǎn)手法1.屈大腿法（McRoberts法）操作方法：產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減小腰骶段脊柱的彎曲度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶骨關(guān)節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時(shí)助產(chǎn)者適當(dāng)用力向下牽引胎頭而娩出前肩。效果及注意事項(xiàng)：該方法簡單有效，是處理肩難產(chǎn)的首選方法，成功率較高。操作時(shí)要注意幫助產(chǎn)婦將大腿充分屈曲到位，避免產(chǎn)婦自行用力屏氣。2.恥骨上加壓法操作方法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，使胎兒雙肩徑縮小，同時(shí)助產(chǎn)者輕柔牽拉胎頭，兩者相互配合使胎兒前肩娩出。效果及注意事項(xiàng)：加壓時(shí)要注意力量適中，避免用力過猛損傷胎兒。該方法可與屈大腿法同時(shí)應(yīng)用，提高助產(chǎn)效果。一般在持續(xù)加壓1～2分鐘后評(píng)估效果，若無效則考慮更換其他方法。3.旋肩法（Woods法）操作方法：助產(chǎn)者以食、中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助產(chǎn)士的另一手在腹部協(xié)同操作，將胎兒前肩向側(cè)下旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。操作時(shí)要注意旋轉(zhuǎn)方向正確，切勿誤旋。效果及注意事項(xiàng)：此方法適用于前兩種方法無效時(shí)。助產(chǎn)者手指應(yīng)準(zhǔn)確放置在胎兒后肩，旋轉(zhuǎn)動(dòng)作要輕柔、緩慢，避免暴力扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致胎兒損傷。4.牽后臂娩后肩法操作方法：助產(chǎn)者的手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，使胎兒的肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前，以洗臉的姿勢(shì)娩出后臂，從而協(xié)助后肩娩出。切忌抓胎兒的上臂，以免使胎兒肱骨骨折。效果及注意事項(xiàng)：該方法需要助產(chǎn)者有熟練的陰道操作技巧。在操作過程中要注意避免損傷胎兒的肱骨和臂叢神經(jīng)，確保后臂順利娩出。5.四肢著地法操作方法：產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)至雙手和雙膝著地，重力作用或這種方法產(chǎn)生的骨盆徑線的改變可能會(huì)解除胎肩嵌塞狀態(tài)而不需要其他手法協(xié)助。該體位可使腰骶部前凸消失，骶骨稍增寬，恥骨聯(lián)合上移，使嵌頓的前肩自然松解。效果及注意事項(xiàng)：產(chǎn)婦轉(zhuǎn)換體位時(shí)要注意安全，避免摔倒。如果在轉(zhuǎn)換體位過程中情況允許，可繼續(xù)嘗試其他助產(chǎn)手法。四、特殊情況下的處理（一）胎兒窘迫如果在肩難產(chǎn)處理過程中出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)盡可能縮短胎兒娩出時(shí)間。在上述常規(guī)助產(chǎn)手法無效的情況下，可考慮更激進(jìn)的措施。例如，恥骨聯(lián)合切開術(shù)，該方法是在恥骨聯(lián)合上方做一橫切口，切斷恥骨聯(lián)合的韌帶，使恥骨聯(lián)合分離，從而增加骨盆出口前后徑，協(xié)助胎兒娩出。但此方法具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)，可能會(huì)引起恥骨聯(lián)合分離、疼痛、感染等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，謹(jǐn)慎使用。（二）胎兒體型過大對(duì)于巨大兒導(dǎo)致的肩難產(chǎn)，在常規(guī)手法無法娩出胎兒肩時(shí)，如胎兒存活，可考慮胎頭胎體復(fù)位法（Zavanelli法）。具體操作是將胎頭俯屈后退回陰道內(nèi)，并行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒。該方法操作難度大，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦均有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，且在操作前要與家屬充分溝通。若胎兒已死亡，為避免產(chǎn)婦嚴(yán)重?fù)p傷，可考慮行毀胎術(shù)，如鎖骨切斷術(shù)等，但也要嚴(yán)格按照相關(guān)倫理和規(guī)范進(jìn)行操作。五、并發(fā)癥的防治（一）產(chǎn)婦并發(fā)癥防治1.會(huì)陰裂傷肩難產(chǎn)時(shí)易發(fā)生會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，包括會(huì)陰Ⅲ度裂傷（累及肛門外括約?。┖蜁?huì)陰Ⅳ度裂傷（累及直腸黏膜）。分娩結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、陰道有無裂傷，如有裂傷應(yīng)按照解剖層次及時(shí)縫合。縫合時(shí)要注意徹底止血，避免遺留死腔，術(shù)后要保持會(huì)陰部清潔，給予抗生素預(yù)防感染。2.產(chǎn)后出血肩難產(chǎn)可能導(dǎo)致子宮收縮乏力及產(chǎn)道損傷而引起產(chǎn)后出血。胎兒娩出后應(yīng)立即使用宮縮劑，如縮宮素、卡前列素氨丁三醇等促進(jìn)子宮收縮。同時(shí)按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況及陰道出血量。若出血量大且經(jīng)上述處理無效，應(yīng)及時(shí)尋找出血原因，必要時(shí)采取宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等止血措施，甚至切除子宮以挽救產(chǎn)婦生命。3.產(chǎn)褥感染由于會(huì)陰部裂傷、產(chǎn)后出血等因素增加了產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后要注意觀察產(chǎn)婦的體溫、惡露情況，保持會(huì)陰部清潔干燥，定期更換會(huì)陰墊。合理使用抗生素預(yù)防感染，若出現(xiàn)發(fā)熱、惡露異味等感染跡象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、分泌物培養(yǎng)等檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。（二）胎兒并發(fā)癥防治1.臂叢神經(jīng)損傷是肩難產(chǎn)最常見的胎兒并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為胎兒上肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺異常等。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)小兒骨科或神經(jīng)外科會(huì)診，給予康復(fù)治療，如按摩、物理治療、功能鍛煉等。大多數(shù)患兒預(yù)后較好，但部分嚴(yán)重?fù)p傷者可能會(huì)遺留永久性的功能障礙。2.鎖骨骨折多為青枝骨折，一般預(yù)后良好?？刹捎谩?”字繃帶固定患側(cè)上肢，減少活動(dòng)，促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)要密切觀察骨折部位的愈合情況及有無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。3.胎兒窒息肩難產(chǎn)導(dǎo)致胎兒長時(shí)間嵌頓，易引起胎兒窒息。胎兒娩出后應(yīng)立即進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，清理呼吸道，建立有效呼吸和循環(huán)。根據(jù)新生兒的Apgar評(píng)分情況給予相應(yīng)的處理，如吸氧、氣管插管、胸外按壓等。復(fù)蘇后要密切觀察新生兒的生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，必要時(shí)進(jìn)行頭顱CT、腦電圖等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)缺氧缺血性腦病等并發(fā)癥，并給予相應(yīng)的治療。六、預(yù)防措施（一）產(chǎn)前評(píng)估1.準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重通過超聲檢查測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等指標(biāo)，結(jié)合孕婦的宮高、腹圍等情況，綜合評(píng)估胎兒體重。對(duì)于估計(jì)胎兒體重≥4000g且合并糖尿病的孕婦，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。2.評(píng)估骨盆情況詳細(xì)詢問孕婦既往分娩史，進(jìn)行骨盆外測量和內(nèi)測量，了解骨盆的形態(tài)和大小。對(duì)于骨盆狹窄或畸形的孕婦，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的分娩方式。（二）產(chǎn)時(shí)處理1.密切觀察產(chǎn)程在分娩過程中，要密切監(jiān)測產(chǎn)婦的宮縮情況、胎頭下降情況及胎心變化。及時(shí)發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長、胎頭下降延緩等異常情況，并采取相應(yīng)的措施。如適當(dāng)進(jìn)行干預(yù)，如人工破膜加強(qiáng)宮縮等。2.合理指導(dǎo)產(chǎn)婦用力在第二產(chǎn)程中，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣用力，避免過早、過度用力導(dǎo)致胎兒頭部過度受壓，增加肩難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。助產(chǎn)人員要根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況適時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。七、培訓(xùn)與教育產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期接受肩難產(chǎn)處理的培訓(xùn)，包括理論知識(shí)學(xué)習(xí)和模擬操作訓(xùn)練。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋肩難產(chǎn)的診斷、處理流程、各種助產(chǎn)手法的操作技巧、并發(fā)癥的防治及預(yù)防措施等方面。通過培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)肩難產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和處理能力，確保在臨床工作中能夠及時(shí)、有效地處理肩難產(chǎn)，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立肩難產(chǎn)處理的應(yīng)急預(yù)案和演練制度，定期組織演練，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和應(yīng)急反應(yīng)速度。八、記錄與隨訪1.詳細(xì)記錄對(duì)肩難產(chǎn)的處理過程要進(jìn)行