放射治療科腦腫瘤放療診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言腦腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)常見的嚴重疾病，放射治療在腦腫瘤的綜合治療中占據(jù)重要地位。本診療指南與技術(shù)操作規(guī)范旨在為放射治療科醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的腦腫瘤放療指導(dǎo)，以提高治療效果，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。二、腦腫瘤放療的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.根治性放療對于一些對放療敏感的腦腫瘤，如生殖細胞瘤、髓母細胞瘤等，放療可作為主要的根治性治療手段。生殖細胞瘤多發(fā)生于兒童和青少年，對放療高度敏感，單純放療即可取得較好的局部控制率和生存率。髓母細胞瘤是兒童后顱窩最常見的惡性腫瘤，全腦全脊髓放療聯(lián)合局部瘤床加量放療是標準的治療方案。對于不能手術(shù)切除或患者拒絕手術(shù)的早期腦腫瘤，如某些低級別膠質(zhì)瘤，放療也可作為根治性治療選擇。低級別膠質(zhì)瘤生長相對緩慢，但具有一定的侵襲性，放療可以延緩腫瘤的生長，控制病情進展。2.術(shù)后輔助放療大多數(shù)腦腫瘤手術(shù)后需要進行輔助放療，以降低局部復(fù)發(fā)率。例如，高級別膠質(zhì)瘤（如膠質(zhì)母細胞瘤）手術(shù)切除后，腫瘤細胞往往殘留，術(shù)后及時進行放療聯(lián)合化療是目前的標準治療模式。放療可以殺滅殘留的腫瘤細胞，提高患者的無進展生存期和總生存期。腦膜瘤手術(shù)切除不徹底或病理類型為惡性腦膜瘤時，也需要術(shù)后輔助放療。放療可以減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，提高患者的預(yù)后。3.姑息性放療對于晚期腦腫瘤患者，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、頭痛、嘔吐、視力障礙等癥狀，放療可以緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。例如，腦轉(zhuǎn)移瘤患者，通過局部放療可以縮小腫瘤體積，減輕對周圍組織的壓迫，緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對于無法進行手術(shù)或其他治療的腦腫瘤患者，姑息性放療可以控制腫瘤生長，延長患者的生存時間。（二）禁忌證1.全身狀況極差患者存在嚴重的心肺功能障礙、肝腎功能衰竭等，無法耐受放療。例如，嚴重的慢性阻塞性肺疾病患者，放療可能會加重肺部損傷，導(dǎo)致呼吸功能進一步惡化。患者處于惡病質(zhì)狀態(tài)，Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）低于40分，無法配合放療。KPS評分是評估患者身體功能狀況的一個指標，評分越低表示患者身體狀況越差。2.顱內(nèi)壓嚴重升高且未得到有效控制當患者顱內(nèi)壓明顯升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視乳頭水腫等癥狀，且通過脫水、利尿等治療無法有效控制時，放療可能會加重腦水腫，導(dǎo)致腦疝形成，危及患者生命。此時應(yīng)先采取積極有效的措施降低顱內(nèi)壓，待顱內(nèi)壓穩(wěn)定后再考慮放療。3.既往腦部接受過足量放療若患者既往腦部已經(jīng)接受過根治劑量的放療，再次放療可能會導(dǎo)致嚴重的放射性腦損傷，如放射性腦病、腦壞死等。一般情況下，在一定時間內(nèi)（如23年內(nèi)）同一部位不建議再次進行高劑量放療。4.嚴重的精神病患者無法配合放療定位、治療等過程的精神病患者不適合放療。這類患者可能無法按照要求保持正確的體位，影響放療的準確性和安全性。三、患者評估（一）病史采集詳細了解患者的癥狀，如頭痛（頭痛的頻率、程度、部位、是否伴有惡心嘔吐等）、視力下降、肢體無力、癲癇發(fā)作等及其發(fā)生發(fā)展過程。詢問患者既往疾病史，包括是否有其他腫瘤病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、藥物過敏史等。了解患者的家族史，某些腦腫瘤如神經(jīng)纖維瘤病等可能具有遺傳傾向。（二）體格檢查進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、眼球運動、面部感覺及運動、肢體肌力及肌張力、病理反射等。檢查視力、視野，評估眼底情況，注意是否有視乳頭水腫。同時，檢查患者的一般狀況，如生命體征、營養(yǎng)狀況等。（三）影像學(xué)檢查1.頭顱CT可以清晰顯示腦腫瘤的大小、位置、形態(tài)、有無鈣化等情況。對于急性出血、顱骨病變等有較好的診斷價值。增強CT掃描可以觀察腫瘤的強化情況，有助于判斷腫瘤的血供及良惡性。2.頭顱MRI是腦腫瘤診斷的重要手段，對軟組織的分辨能力強，能夠更清晰地顯示腦腫瘤的邊界、與周圍組織的關(guān)系以及腫瘤內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。不同序列（如T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、MRS等）可以從不同角度提供腫瘤的信息。例如，DWI對急性腦梗死和某些腦腫瘤的早期診斷有重要價值，MRS可以分析腫瘤內(nèi)部的代謝情況，輔助判斷腫瘤的性質(zhì)。3.PETCT可以反映腫瘤的代謝活性，有助于鑒別腫瘤的良惡性、判斷腫瘤的分期以及尋找全身其他部位的轉(zhuǎn)移灶。對于腦腫瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的鑒別也有一定的幫助。（四）病理檢查1.手術(shù)切除標本病理檢查是腦腫瘤診斷的金標準。通過手術(shù)將腫瘤完整切除或部分切除后進行病理檢查，可以明確腫瘤的組織學(xué)類型、分級等，為制定治療方案提供重要依據(jù)。例如，對于膠質(zhì)瘤，病理分級（IIV級）不同，治療方案和預(yù)后也有很大差異。2.立體定向活檢對于一些位置深在、手術(shù)風(fēng)險高的腦腫瘤，立體定向活檢可以在CT或MRI引導(dǎo)下獲取腫瘤組織進行病理診斷。該方法具有創(chuàng)傷小、定位準確等優(yōu)點，能夠為后續(xù)治療提供關(guān)鍵的病理信息。（五）實驗室檢查1.血常規(guī)了解患者的白細胞、紅細胞、血小板等計數(shù)，評估患者的造血功能。放療可能會導(dǎo)致骨髓抑制，引起白細胞、血小板等減少，治療前了解血常規(guī)情況有助于判斷患者對放療的耐受性。2.肝腎功能評估患者的肝腎功能狀態(tài)。放療可能會對肝臟和腎臟造成一定的損傷，治療前肝功能異常可能影響化療藥物的代謝，腎功能異常可能影響藥物的排泄。3.腫瘤標志物某些腦腫瘤可能會伴有特定腫瘤標志物的升高，如生殖細胞瘤患者血清和腦脊液中的甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（βHCG）等可能升高。檢測腫瘤標志物有助于腫瘤的診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后評估。四、放療前準備（一）患者教育向患者及家屬詳細解釋放療的目的、方法、過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項，以減輕患者的恐懼和焦慮情緒，提高患者的依從性。告知患者放療期間需要保持良好的生活習(xí)慣，如合理飲食、充足睡眠等。（二）體位固定根據(jù)患者的具體情況選擇合適的體位固定裝置，如頭枕、面罩等。一般采用仰臥位，頭枕應(yīng)舒適且能保證頭部的穩(wěn)定性。面罩應(yīng)與患者面部貼合緊密，以確保放療過程中患者頭部位置的準確性和重復(fù)性。在固定過程中，要注意避免對面部皮膚造成過度壓迫。（三）模擬定位1.CT模擬定位患者在體位固定的狀態(tài)下進行CT掃描，掃描范圍應(yīng)包括整個腦腫瘤及可能受侵犯的區(qū)域。掃描層厚一般為35mm，以保證圖像的清晰度和準確性。掃描過程中要囑咐患者保持安靜，避免頭部移動。2.MRI圖像融合對于一些需要更精確顯示腫瘤邊界的情況，可將CT模擬定位圖像與MRI圖像進行融合。通過圖像融合技術(shù)，可以充分發(fā)揮CT和MRI的優(yōu)勢，更準確地確定腫瘤的靶區(qū)。五、靶區(qū)定義與放療計劃制定（一）靶區(qū)定義1.大體腫瘤體積（GTV）指通過影像學(xué)檢查（如CT、MRI等）和臨床檢查可以明確看到的腫瘤組織。對于腦腫瘤，GTV通常包括腫瘤的主體部分。在確定GTV時，要結(jié)合不同影像學(xué)檢查的結(jié)果，綜合判斷腫瘤的邊界。2.臨床靶體積（CTV）是在GTV的基礎(chǔ)上，考慮腫瘤可能侵犯的亞臨床病灶范圍而確定的靶區(qū)。對于腦腫瘤，CTV的確定需要根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為、病理類型等因素綜合考慮。例如，對于高級別膠質(zhì)瘤，CTV一般在GTV的基礎(chǔ)上外放23cm。3.計劃靶體積（PTV）為了補償在放療過程中由于患者體位變化、器官運動等因素導(dǎo)致的靶區(qū)位置不確定性，在CTV的基礎(chǔ)上外放一定的距離得到PTV。PTV的外放距離一般為35mm，具體數(shù)值應(yīng)根據(jù)放療設(shè)備的精度、患者的配合程度等因素確定。（二）正常組織器官勾畫在放療計劃制定過程中，需要準確勾畫重要正常組織器官，如腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、顳葉等。腦干是人體生命中樞，對放射線較為敏感，放療時應(yīng)盡量減少其受照劑量。視神經(jīng)和視交叉的損傷可能導(dǎo)致視力障礙，在制定放療計劃時要嚴格控制其受照劑量。（三）放療計劃制定1.選擇放療技術(shù)常用的放療技術(shù)包括三維適形放療（3DCRT）、調(diào)強放療（IMRT）、立體定向放療（SRT）等。3DCRT可以根據(jù)腫瘤的形狀進行適形照射，提高腫瘤的照射劑量，減少周圍正常組織的受照劑量。IMRT則可以更精確地調(diào)節(jié)射線的強度分布，進一步提高腫瘤靶區(qū)的劑量均勻性和對周圍正常組織的保護。SRT適用于體積較小、邊界清晰的腦腫瘤，能夠給予腫瘤高劑量照射，同時對周圍正常組織的損傷較小。2.確定放療劑量不同類型的腦腫瘤放療劑量不同。例如，對于低級別膠質(zhì)瘤，術(shù)后輔助放療劑量一般為4554Gy，分2530次照射；對于高級別膠質(zhì)瘤，術(shù)后放療劑量一般為60Gy，分30次照射。對于腦轉(zhuǎn)移瘤，全腦放療劑量一般為30Gy，分10次照射，或局部加量至4050Gy。（四）放療計劃評估與優(yōu)化制定好放療計劃后，需要對計劃進行評估。評估指標包括靶區(qū)的劑量覆蓋情況、正常組織器官的受照劑量是否在安全范圍內(nèi)等。如果計劃不符合要求，需要對計劃進行優(yōu)化，調(diào)整射線的角度、強度等參數(shù)，直到計劃滿足臨床要求為止。六、放療實施與質(zhì)量控制（一）放療實施1.治療前核對在放療開始前，要再次核對患者的身份信息、放療計劃等，確保治療的準確性。檢查患者的體位固定情況，保證患者在治療過程中的體位與模擬定位時一致。2.放療過程監(jiān)測放療過程中要密切觀察患者的情況，如患者是否有不適、體位是否移動等。同時，要監(jiān)測放療設(shè)備的運行情況，確保放療劑量的準確輸出。（二）質(zhì)量控制1.設(shè)備質(zhì)量控制定期對放療設(shè)備進行質(zhì)量檢測和校準，包括加速器的輸出劑量準確性、射線的能量和劑量率穩(wěn)定性、多葉準直器的運動精度等。確保放療設(shè)備的各項性能指標符合要求。2.劑量驗證在放療計劃實施前，要進行劑量驗證。可以采用電離室、熱釋光劑量計等方法測量實際照射劑量，并與計劃劑量進行對比。劑量驗證的誤差應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)（一般不超過±5%）。3.圖像引導(dǎo)放療（IGRT）對于一些需要精確放療的腦腫瘤患者，可以采用IGRT技術(shù)。IGRT可以在治療前或治療過程中獲取患者的實時圖像，與模擬定位圖像進行比對，及時糾正患者體位的微小偏差，提高放療的準確性。七、放療不良反應(yīng)及處理（一）急性不良反應(yīng)1.放射性腦水腫放療早期可能出現(xiàn)放射性腦水腫，患者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。治療上可給予脫水藥物（如甘露醇、呋塞米等）降低顱內(nèi)壓，同時可使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松等）減輕腦水腫。2.放射性皮炎表現(xiàn)為放療區(qū)域皮膚發(fā)紅、瘙癢、疼痛等。應(yīng)保持放療區(qū)域皮膚清潔干燥，避免搔抓和摩擦，可外用皮膚保護劑。如果出現(xiàn)皮膚破損，要及時進行處理，防止感染。3.疲勞患者在放療期間常感到疲勞，應(yīng)鼓勵患者適當休息，保證充足的睡眠。同時，要注意營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食。（二）晚期不良反應(yīng)1.放射性腦壞死多發(fā)生在放療后數(shù)月至數(shù)年，患者可出現(xiàn)記憶力減退、認知障礙、肢體無力等癥狀。對于癥狀較輕的患者，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物等保守治療。對于癥狀嚴重、保守治療無效的患者，可考慮手術(shù)切除壞死組織。2.內(nèi)分泌功能障礙下丘腦垂體區(qū)域受照射后可能導(dǎo)致內(nèi)分泌功能障礙，如甲狀腺功能減退、性腺功能減退等。需要定期監(jiān)測患者的內(nèi)分泌激素水平，根據(jù)檢查結(jié)果給予相應(yīng)的替代治療。3.視力下降視神經(jīng)和視交叉受照劑量過高可能導(dǎo)致視力下降。一旦出現(xiàn)視力下降，應(yīng)及時進行眼科檢查，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療。八、隨訪（一）隨訪時間放療結(jié)束后，應(yīng)定期對患者進行隨訪。治療后的前2年內(nèi)，一般每36個月隨訪一次；25年內(nèi)，每612個月隨訪一次；5年以后，每年隨訪一次。（二）隨訪內(nèi)容1.臨床癥狀評估詢問患者是否有頭痛、頭暈、視力變化、肢體無力等癥狀，了解患者的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。2.影像學(xué)檢查定期進行頭顱CT或MRI檢查，觀察腫瘤的控制情況以及是否有復(fù)發(fā)或放射性腦損傷等異常改變。3.實驗室檢查根據(jù)患者的具體情況，進行血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物等檢查，評估患者的身體狀況和治療反應(yīng)。通過規(guī)范的隨訪，可以及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以及放