產(chǎn)科妊娠期糖尿病診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、妊娠期糖尿病的定義與分類妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。而妊娠前糖尿病（PGDM）則是指妊娠前已確診的糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類型糖尿病。二、妊娠期糖尿病的篩查與診斷（一）高危因素評估對所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時應(yīng)進(jìn)行GDM高危因素評估。高危因素包括：1.孕婦因素：年齡≥35歲、孕前超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。2.家族史：有糖尿病家族史。3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。4.本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者。（二）篩查方法1.一步法：適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在妊娠2428周直接行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。具體操作如下：試驗(yàn)前禁食814小時，先抽取空腹血，然后將75g無水葡萄糖粉溶于300ml溫開水中，5分鐘內(nèi)喝完，從喝第一口開始計時，分別于服糖后1小時、2小時采血測血糖。2.兩步法：第一步，在妊娠2428周先進(jìn)行空腹血糖（FPG）檢測，若FPG≥5.1mmol/L則診斷GDM；若FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L者，進(jìn)行第二步，即75gOGTT；若FPG＜4.4mmol/L，可暫不行OGTT。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1小時、2小時的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。2.FPG診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥7.0mmol/L，且有糖尿病典型癥狀（多飲、多食、多尿、不明原因的體重下降），可診斷為PGDM；若無癥狀，需改日復(fù)查FPG仍≥7.0mmol/L或加做OGTT進(jìn)一步確診。三、妊娠期糖尿病的管理（一）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）1.總體原則：既要保證孕婦和胎兒營養(yǎng)需要，又要避免血糖過度升高，維持血糖在正常范圍，同時預(yù)防酮癥發(fā)生。2.熱量計算：根據(jù)孕婦孕前體重和孕期體重增長速度計算每日所需熱量。孕前體重正常（BMI18.523.9kg/m2）的孕婦，孕早期無需增加熱量，孕中晚期每日增加300350kcal。孕前超重（BMI24.027.9kg/m2）的孕婦，孕中晚期每日增加200300kcal。孕前肥胖（BMI≥28kg/m2）的孕婦，孕中晚期每日增加150200kcal。3.營養(yǎng)分配碳水化合物：占總熱量的50%60%，優(yōu)先選擇低中血糖生成指數(shù)（GI）的碳水化合物，如全麥面包、燕麥片、糙米等。蛋白質(zhì)：占總熱量的15%20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等。脂肪：占總熱量的25%30%，以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、魚油等。膳食纖維：每日攝入2530g，可多吃蔬菜、水果、全谷類食物。4.餐次安排：少量多餐，每日分3大餐和34小餐。早餐占總熱量的10%15%，午餐和晚餐各占30%，加餐占5%10%。（二）運(yùn)動治療1.運(yùn)動方式：選擇有氧運(yùn)動，如散步、孕婦瑜伽、游泳等。避免劇烈運(yùn)動和有身體接觸的運(yùn)動。2.運(yùn)動時間：每次運(yùn)動30分鐘左右，每周至少運(yùn)動35天。可在餐后1小時進(jìn)行運(yùn)動。3.注意事項(xiàng)：運(yùn)動前要進(jìn)行熱身活動，運(yùn)動中要注意適當(dāng)補(bǔ)充水分，若出現(xiàn)腹痛、陰道流血、頭暈等不適癥狀應(yīng)立即停止運(yùn)動，并及時就醫(yī)。（三）血糖監(jiān)測1.自我血糖監(jiān)測（SMBG）監(jiān)測時間：血糖控制穩(wěn)定者，每周至少監(jiān)測12天，包括空腹及三餐后2小時血糖；血糖控制不佳者，需每日監(jiān)測47次，包括空腹、三餐前、三餐后2小時和夜間血糖。目標(biāo)值：空腹血糖3.35.3mmol/L，餐后1小時血糖≤7.8mmol/L，餐后2小時血糖≤6.7mmol/L。2.糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測：反映近23個月的平均血糖水平。妊娠早期HbA1c可作為評估孕前血糖控制情況的參考，孕期一般每23個月檢測1次。（四）藥物治療1.胰島素治療適應(yīng)證：經(jīng)MNT和運(yùn)動治療后，血糖仍未達(dá)標(biāo)的GDM患者；PGDM患者。劑型選擇：常用的胰島素劑型有短效胰島素、中效胰島素和預(yù)混胰島素。根據(jù)患者的血糖情況選擇合適的劑型和劑量。使用方法：一般從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐漸調(diào)整劑量。胰島素通常采用皮下注射的方式，注射部位可選擇腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等。2.口服降糖藥：目前我國僅二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性有一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但一般不作為首選，僅在胰島素治療不可行或患者拒絕使用胰島素時謹(jǐn)慎使用。四、妊娠期糖尿病的母兒監(jiān)測（一）孕婦監(jiān)測1.一般情況監(jiān)測：定期測量孕婦的體重、血壓，觀察有無水腫、頭痛、視力模糊等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、子癇前期等并發(fā)癥。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂等，了解孕婦的營養(yǎng)狀況和代謝情況。同時，監(jiān)測尿酮體，預(yù)防酮癥發(fā)生。3.胎兒監(jiān)測超聲檢查：妊娠中期進(jìn)行胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查，妊娠晚期定期監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況、羊水量、胎盤功能等。胎兒電子監(jiān)護(hù)：妊娠3234周開始，可根據(jù)病情進(jìn)行無應(yīng)激試驗(yàn)（NST），了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。（二）新生兒監(jiān)測1.一般情況觀察：新生兒出生后應(yīng)立即進(jìn)行保暖、清理呼吸道等處理，觀察新生兒的面色、呼吸、心率、哭聲等一般情況。2.血糖監(jiān)測：新生兒出生后1小時內(nèi)進(jìn)行血糖監(jiān)測，以后每23小時監(jiān)測1次，直至血糖穩(wěn)定。低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為全血血糖＜2.2mmol/L。3.其他監(jiān)測：監(jiān)測新生兒的膽紅素、血鈣、血鎂等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸、低鈣血癥、低鎂血癥等并發(fā)癥。五、妊娠期糖尿病的分娩時機(jī)與方式（一）分娩時機(jī)1.無母兒并發(fā)癥的GDM孕婦：不需要提前終止妊娠，可等待至預(yù)產(chǎn)期自然分娩。2.PGDM及有母兒并發(fā)癥的GDM孕婦：血糖控制良好，無母兒并發(fā)癥者，可在妊娠3839周終止妊娠。血糖控制不滿意，或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，如子癇前期、胎兒生長受限、胎兒窘迫等，應(yīng)根據(jù)具體情況適時終止妊娠。（二）分娩方式1.陰道分娩：若孕婦骨盆正常、胎兒大小適中、胎位正常、無其他剖宮產(chǎn)指征，可在嚴(yán)密監(jiān)測下經(jīng)陰道分娩。分娩過程中要注意監(jiān)測血糖、宮縮、胎心等情況，避免產(chǎn)程過長。2.剖宮產(chǎn)：存在以下情況時可考慮剖宮產(chǎn)：巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、糖尿病伴微血管病變等。六、產(chǎn)后管理（一）產(chǎn)婦管理1.血糖監(jiān)測：產(chǎn)后12周，可采用SMBG監(jiān)測血糖，了解血糖恢復(fù)情況。產(chǎn)后612周進(jìn)行75gOGTT，重新評估糖代謝情況，并長期隨訪。2.胰島素調(diào)整：產(chǎn)后胰島素用量應(yīng)根據(jù)血糖情況及時調(diào)整，一般產(chǎn)后24小時內(nèi)胰島素用量減至原用量的1/2，產(chǎn)后48小時減至原用量的1/3，部分患者可停用胰島素。3.避孕指導(dǎo)：建議采用工具避孕或?qū)m內(nèi)節(jié)育器避孕，不推薦使用復(fù)方口服避孕藥。（二）新生兒管理1.母乳喂養(yǎng)：鼓勵母乳喂養(yǎng)，有助于新生兒血糖穩(wěn)定和產(chǎn)婦血糖恢復(fù)。2.隨訪：對新生兒進(jìn)行定期隨訪，監(jiān)測生長發(fā)育情況，早期發(fā)現(xiàn)肥胖、糖尿病等代謝性疾病的風(fēng)險。七、妊娠期糖尿病的健康教育1.疾病知識教育：向孕婦及家屬講解GDM的病因、危害、治療方法和注意事項(xiàng)，提高其對疾病的認(rèn)識和重視程度。2.飲食教育：指導(dǎo)孕婦合理飲食，掌握食物的選擇和餐次安排，避免高糖、高脂肪、高鹽食物。3.運(yùn)動教育：教會孕婦正確的運(yùn)動方式和運(yùn)動時間，鼓勵其堅持運(yùn)動。4.血糖監(jiān)測教育：指導(dǎo)孕婦及家屬正確使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測，了解血糖監(jiān)測的意義和目標(biāo)值。5.心理支持：關(guān)注孕婦的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助其緩解焦慮、緊張情緒，保持良好的心態(tài)。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.建立質(zhì)量控制指標(biāo)：制定妊娠期糖尿病的診斷準(zhǔn)確率、治療達(dá)標(biāo)率、孕產(chǎn)