產科羊水過多診療指南與技術操作規(guī)范一、羊水過多的定義與流行病學羊水過多是指妊娠期間羊水量超過2000ml。正常妊娠時，羊水量會隨著孕周的增加而增多，至妊娠38周約為1000ml，此后羊水量逐漸減少，妊娠足月時羊水量約為800ml。羊水過多的發(fā)生率約為0.5%1%，雙胎妊娠時發(fā)生率較單胎妊娠高10倍。二、羊水過多的病因羊水過多的病因較為復雜，約1/3患者原因不明，稱為特發(fā)性羊水過多。2/3患者可能與胎兒疾病、妊娠合并癥和并發(fā)癥等因素有關。（一）胎兒疾病1.胎兒結構異常神經管缺陷性疾?。鹤畛Ｒ姡詿o腦兒、脊柱裂等神經管畸形最為多見。由于腦脊膜暴露，脈絡膜組織增殖，滲出液增加，導致羊水生成過多；同時，胎兒缺乏中樞吞咽功能，無吞咽反射，不能吞咽羊水，使羊水吸收減少，從而引起羊水過多。消化道畸形：如食管及十二指腸閉鎖，胎兒不能吞咽羊水，導致羊水積聚而發(fā)生羊水過多。腹壁缺陷：如臍膨出，胎兒腹腔與羊膜腔直接相通，腹腔內液體滲出至羊膜腔，可導致羊水過多。2.胎兒腫瘤：如胎兒骶尾部畸胎瘤、胎兒肝臟腫瘤等，可因腫瘤組織滲出液體進入羊膜腔，導致羊水過多。3.遺傳性疾?。耗承┻z傳性代謝性疾病、染色體異常等也可能與羊水過多有關，如18三體、21三體、13三體胎兒可出現(xiàn)吞咽羊水障礙，引起羊水過多。（二）多胎妊娠雙胎妊娠并發(fā)羊水過多的發(fā)生率約為10%，是單胎妊娠的10倍。以單絨毛膜雙胎居多，這是因為單絨毛膜雙胎的胎盤之間存在豐富的血管吻合，當兩個胎兒之間發(fā)生血液分流不平衡時，受血胎兒循環(huán)血量增加，尿量增多，導致羊水過多；而供血胎兒則可能出現(xiàn)羊水過少。（三）妊娠合并癥1.妊娠期糖尿病：孕婦血糖升高，胎兒血糖也隨之升高，胎兒產生滲透性利尿，導致羊水生成過多。同時，孕婦的高血糖環(huán)境還可能影響胎兒的吞咽功能，使羊水吸收減少，進一步加重羊水過多。2.母兒血型不合：孕婦與胎兒血型不合時，胎兒紅細胞被破壞，產生免疫性水腫，胎兒的尿量增加，導致羊水過多。（四）胎盤臍帶病變如巨大胎盤、胎盤絨毛膜血管瘤等，可使胎盤絨毛膜上皮細胞分泌功能增強，導致羊水生成過多。臍帶帆狀附著時，也可能因臍帶血管的異常而影響羊水的交換，導致羊水過多。三、羊水過多的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.急性羊水過多：較少見，多發(fā)生在妊娠2024周。孕婦自覺數(shù)日內腹部迅速增大，腹部脹痛，行動不便，因橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)紺，不能平臥。檢查可見腹部皮膚緊繃發(fā)亮，嚴重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見。觸診時胎位不清，胎心遙遠或聽不清。2.慢性羊水過多：較多見，多發(fā)生在妊娠晚期。孕婦多能適應，僅感腹部增大較快，臨床上無明顯不適或僅出現(xiàn)輕微的壓迫癥狀，如胸悶、氣急，但能忍受。檢查時子宮大于妊娠周數(shù)，腹部膨隆，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診時感到皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠。（二）輔助檢查1.超聲檢查：是診斷羊水過多的重要方法，不僅能測量羊水量，還可了解胎兒結構有無異常。常用的測量方法有：羊水指數(shù)（AFI）：以孕婦臍部為中心，將腹部分為四個象限，分別測量每個象限最大羊水暗區(qū)的垂直深度，四個象限測量值之和即為羊水指數(shù)。正常妊娠晚期羊水指數(shù)的范圍為525cm，當羊水指數(shù)＞25cm時診斷為羊水過多。根據羊水指數(shù)的不同，可將羊水過多分為輕度（2535cm）、中度（3645cm）和重度（＞45cm）。最大羊水暗區(qū)垂直深度（AFV）：測量單一最大羊水暗區(qū)的垂直深度，當AFV＞8cm時診斷為羊水過多。AFV測量方法簡單，但準確性相對較低，目前多采用羊水指數(shù)來評估羊水量。2.胎兒染色體檢查：對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒結構異?；驊岩捎腥旧w異常的孕婦，應進行胎兒染色體檢查，如羊水穿刺、絨毛取樣或臍血穿刺等，以明確胎兒是否存在染色體疾病。3.其他檢查：如孕婦血糖檢查，以排除妊娠期糖尿??；血型抗體檢查，以排除母兒血型不合等。四、羊水過多的治療羊水過多的治療方案應根據孕婦的癥狀嚴重程度、孕周、胎兒有無畸形等情況綜合考慮。（一）羊水過多合并胎兒結構異常一旦確診胎兒有嚴重的結構畸形，應及時終止妊娠。終止妊娠的方法應根據孕周及孕婦的具體情況選擇。1.引產：妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎兒嚴重畸形，可行依沙吖啶羊膜腔內注射引產術。引產過程中應密切觀察孕婦的生命體征和宮縮情況，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.剖宮產：對于妊娠晚期發(fā)現(xiàn)胎兒嚴重畸形，且孕婦存在明顯的壓迫癥狀，如呼吸困難、難以忍受的腹脹等，可考慮剖宮產終止妊娠。但剖宮產手術應嚴格掌握指征，避免不必要的手術。（二）羊水過多合并正常胎兒1.期待治療：對于孕周較小、癥狀較輕的孕婦，可采取期待治療。孕婦應注意休息，取左側臥位，以改善子宮胎盤循環(huán)。每周復查超聲，觀察羊水量的變化及胎兒的生長發(fā)育情況。同時，應適當限制孕婦的飲水量，低鹽飲食。2.藥物治療吲哚美辛：吲哚美辛具有抑制胎兒排尿、減少羊水生成的作用。一般用量為25mg，每日34次口服。用藥期間應密切觀察羊水量的變化及胎兒的情況，因為吲哚美辛可能會導致胎兒動脈導管提前關閉，所以用藥時間不宜過長，一般不超過34周，且用藥期間應定期進行超聲檢查，監(jiān)測胎兒動脈導管的情況。3.羊膜腔穿刺放羊水：對于孕周較大、壓迫癥狀嚴重、經保守治療無效的孕婦，可考慮羊膜腔穿刺放羊水。操作方法：在超聲引導下，將穿刺針經腹刺入羊膜腔，放出適量的羊水，以緩解孕婦的癥狀。放羊水的速度不宜過快，每小時不超過500ml，一次放羊水量不超過1500ml。放羊水過程中應密切觀察孕婦的生命體征、宮縮情況及胎心變化。注意事項：羊膜腔穿刺放羊水是一種有創(chuàng)操作，可能會引起感染、胎膜早破、胎盤早剝等并發(fā)癥，因此操作前應嚴格掌握指征，操作過程中應嚴格遵守無菌原則，操作后應給予抗生素預防感染，并密切觀察孕婦的情況。4.分娩期處理陰道分娩：對于羊水過多、胎兒正常、孕婦情況良好、宮頸條件成熟的孕婦，可考慮陰道試產。在分娩過程中，應密切觀察宮縮情況、胎心變化及產程進展。由于羊水過多，子宮過度膨脹，容易發(fā)生宮縮乏力，導致產程延長和產后出血。因此，應及時使用宮縮劑加強宮縮，預防產后出血。同時，應注意避免胎膜破裂時羊水流出過快，導致臍帶脫垂。剖宮產：對于存在以下情況的孕婦，可考慮剖宮產終止妊娠：胎兒窘迫、胎位異常、孕婦合并有其他嚴重的并發(fā)癥，如心臟病、高血壓等，不能耐受陰道分娩；經陰道試產過程中出現(xiàn)宮縮乏力、產程進展緩慢等情況，經處理無效者。五、羊水過多的監(jiān)測與隨訪（一）孕期監(jiān)測1.超聲檢查：在期待治療或藥物治療期間，應每周進行一次超聲檢查，監(jiān)測羊水量的變化、胎兒的生長發(fā)育情況及胎兒的結構有無異常。同時，應測量胎兒的雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長等生長指標，評估胎兒的生長情況。2.胎心監(jiān)護：妊娠晚期應定期進行胎心監(jiān)護，了解胎兒的宮內狀況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等異常情況。3.孕婦癥狀監(jiān)測：密切觀察孕婦的癥狀，如呼吸困難、腹脹等壓迫癥狀是否緩解或加重，了解孕婦的體重、血壓等變化情況。（二）產后隨訪產后應隨訪孕婦的子宮復舊情況，觀察陰道出血量及惡露的情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的產后出血、感染等并發(fā)癥。同時，應隨訪新生兒的情況，了解新生兒的生長發(fā)育是否正常。六、羊水過多診療中的注意事項1.診斷準確性：在診斷羊水過多時，應準確測量羊水量，避免因測量誤差導致誤診。同時，應詳細詢問孕婦的病史，進行全面的體格檢查和相關的輔助檢查，以明確羊水過多的病因。2.治療個體化：羊水過多的治療方案應根據孕婦的具體情況進行個體化制定，充分考慮孕婦的孕周、癥狀嚴重程度、胎兒有無畸形等因素。在治療過程中，應密切觀察治療效果和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時調整治療方案。3.多學科協(xié)作：羊水過多的診療涉及婦產科、超聲科、遺傳學等多個學科。在診療過程中，應