兒科兒童支原體肺炎診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述兒童支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是由肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae，MP）感染引起的肺部炎癥，是兒科常見(jiàn)的呼吸道疾病之一。MP是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，呈高度多形性。近年來(lái)，MPP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡有變小的傾向，嚴(yán)重影響兒童的健康。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀發(fā)熱：多數(shù)患兒起病較急，發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀，體溫可高達(dá)38℃～40℃，熱型不定，可持續(xù)2～3周，體溫正常后可能仍有咳嗽?？人裕簽楸静⊥怀龅陌Y狀，一般于病后2～3天開(kāi)始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1～4周。其他癥狀：部分患兒可伴有頭痛、咽痛、耳痛、胸痛、食欲不振、腹瀉、嘔吐等癥狀。嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情較重，表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋等癥狀較為突出。2.體征肺部體征：早期肺部體征常不明顯，可僅有呼吸音粗糙，隨病情進(jìn)展可聞及干、濕啰音，但肺部啰音一般不如癥狀明顯。少數(shù)患兒可出現(xiàn)胸腔積液體征，如患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診濁音、呼吸音減低等。肺外體征：MP感染可引起多系統(tǒng)肺外并發(fā)癥，如皮疹、鼓膜炎、中耳炎、心肌炎、心包炎、溶血性貧血、血小板減少、腦膜炎、格林巴利綜合征等，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常或稍增高，以中性粒細(xì)胞為主，也可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增高。部分患兒血小板可升高。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：CRP可輕度升高，一般不超過(guò)50mg/L；PCT大多正常，若明顯升高需警惕合并細(xì)菌感染。3.血清學(xué)檢查冷凝集試驗(yàn)：是診斷MPP的傳統(tǒng)方法，起病1周后開(kāi)始升高，3～4周達(dá)高峰，冷凝集素效價(jià)≥1:32為陽(yáng)性，滴度越高，MP感染的可能性越大，但該試驗(yàn)特異性不強(qiáng)，其他病原體感染如腺病毒、流感病毒等也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。MP抗體檢測(cè)：包括IgM和IgG抗體。MPIgM抗體一般在感染后1周左右出現(xiàn)，3～4周達(dá)高峰，以后逐漸降低，是目前診斷MPP的重要指標(biāo)。常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、免疫熒光法等。MPIgG抗體出現(xiàn)較晚，可用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。4.核酸檢測(cè)：采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（如咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液等）中的MP核酸，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、早期診斷價(jià)值大等優(yōu)點(diǎn)，可用于早期診斷和病情監(jiān)測(cè)。（三）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查早期表現(xiàn)：可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，呈網(wǎng)狀陰影，以兩肺下野明顯。典型表現(xiàn)：肺部可見(jiàn)斑片狀、云霧狀陰影，可呈節(jié)段性或大葉性分布，以右肺中下野多見(jiàn)。部分患兒可出現(xiàn)肺門(mén)陰影增濃、增大。少數(shù)患兒可伴有胸腔積液，表現(xiàn)為肋膈角變鈍或消失。2.胸部CT檢查：對(duì)于胸部X線表現(xiàn)不典型、診斷不明確或病情較重的患兒，可進(jìn)行胸部CT檢查。CT能更清晰地顯示肺部病變的部位、范圍、形態(tài)及有無(wú)合并癥，如肺部實(shí)變、磨玻璃影、支氣管充氣征、胸腔積液等，有助于早期診斷和鑒別診斷。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷：根據(jù)患兒有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，肺部體征不明顯而影像學(xué)檢查有肺部炎癥表現(xiàn)，血清MPIgM抗體陽(yáng)性或冷凝集試驗(yàn)效價(jià)≥1:32，可臨床診斷為MPP。2.確診標(biāo)準(zhǔn)：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，呼吸道標(biāo)本MP核酸檢測(cè)陽(yáng)性或培養(yǎng)分離出MP可確診。四、鑒別診斷1.病毒性肺炎：常見(jiàn)的病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等。病毒性肺炎一般起病急，發(fā)熱、咳嗽等癥狀較明顯，但肺部體征相對(duì)較輕，血清病毒抗體檢測(cè)或核酸檢測(cè)有助于鑒別。2.細(xì)菌性肺炎：如肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎等。細(xì)菌性肺炎患兒高熱、咳嗽、咳痰癥狀較重，肺部可聞及明顯的濕啰音，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例常明顯升高，CRP、PCT可顯著升高，痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。3.肺結(jié)核：患兒有低熱、盜汗、乏力、食欲不振等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽可持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，肺部體征不明顯，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)、胸部X線或CT檢查等有助于鑒別診斷。4.咳嗽變異性哮喘：以慢性咳嗽為主要癥狀，多在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，肺部無(wú)明顯體征，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，抗哮喘治療有效，血清MP抗體檢測(cè)陰性。五、治療（一）一般治療1.休息：患兒應(yīng)臥床休息，保證充足的睡眠，減少活動(dòng)量，避免勞累。2.飲食：給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、蔬菜、水果等，鼓勵(lì)患兒多飲水，以保持呼吸道黏膜濕潤(rùn)，利于痰液排出。3.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除鼻腔分泌物，對(duì)于咳嗽、咳痰的患兒，可給予拍背、霧化吸入等治療，促進(jìn)痰液排出。（二）抗感染治療1.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：是治療MPP的首選藥物，通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮抗菌作用。阿奇霉素：有口服和靜脈兩種劑型。兒童常用劑量為10mg/（kg·d），每日1次，口服或靜脈滴注，連用3天，停4天為1個(gè)療程，一般用2～3個(gè)療程。阿奇霉素具有半衰期長(zhǎng)、組織濃度高、療效好等優(yōu)點(diǎn)，但部分患兒可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。紅霉素：兒童常用劑量為30～50mg/（kg·d），分3～4次口服或靜脈滴注。紅霉素胃腸道反應(yīng)較明顯，且靜脈滴注時(shí)易引起局部疼痛和靜脈炎，使用時(shí)需注意?？死顾兀簝和Ｓ脛┝繛?5mg/（kg·d），分2次口服?？死顾乜咕钚暂^強(qiáng)，胃腸道反應(yīng)相對(duì)較輕。2.其他抗生素：對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥或不耐受的患兒，可選用四環(huán)素類抗生素（如多西環(huán)素）或喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星），但這兩類藥物由于可能影響兒童骨骼發(fā)育和軟骨生長(zhǎng)，一般不作為首選，且需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和使用劑量、療程。（三）對(duì)癥治療1.退熱：體溫超過(guò)38.5℃或伴有明顯發(fā)熱不適時(shí)，可給予退熱藥物治療，如對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬。具體劑量根據(jù)患兒年齡和體重計(jì)算，兩次用藥間隔時(shí)間不少于4～6小時(shí)。2.止咳祛痰：對(duì)于咳嗽劇烈影響睡眠和日常生活的患兒，可給予止咳藥物，如右美沙芬等。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患兒，可給予祛痰藥物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等，也可采用霧化吸入的方法，常用藥物有布地奈德、異丙托溴銨、沙丁胺醇等，有助于減輕氣道炎癥、稀釋痰液、促進(jìn)痰液排出。3.平喘：對(duì)于伴有喘息的患兒，可給予支氣管舒張劑，如沙丁胺醇、特布他林等霧化吸入，必要時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素，如布地奈德霧化吸入，以減輕氣道痙攣和炎癥反應(yīng)。（四）糖皮質(zhì)激素治療1.適應(yīng)證：對(duì)于重癥MPP、有肺外并發(fā)癥或存在氣道高反應(yīng)性的患兒，可在抗感染治療的基礎(chǔ)上合理使用糖皮質(zhì)激素。2.常用藥物及劑量：常用藥物有甲潑尼龍、潑尼松等。甲潑尼龍劑量為1～2mg/（kg·d），靜脈滴注；潑尼松劑量為1～2mg/（kg·d），口服，療程一般為3～5天。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需密切觀察患兒的病情變化和不良反應(yīng)。（五）其他治療1.支氣管鏡治療：對(duì)于病情較重、肺部大片實(shí)變、有黏液栓阻塞氣道的患兒，可在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行支氣管鏡檢查和治療，通過(guò)支氣管鏡清除氣道內(nèi)的黏液栓和分泌物，改善通氣功能，促進(jìn)肺部炎癥的吸收。2.免疫調(diào)節(jié)劑治療：對(duì)于反復(fù)發(fā)生MPP或存在免疫功能低下的患兒，可適當(dāng)使用免疫調(diào)節(jié)劑，如匹多莫德、脾氨肽等，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少?gòu)?fù)發(fā)。六、病情監(jiān)測(cè)1.一般情況監(jiān)測(cè)：密切觀察患兒的生命體征（體溫、呼吸、心率、血壓等）、精神狀態(tài)、飲食情況等，了解病情的變化。2.癥狀體征監(jiān)測(cè)：觀察患兒咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的改善情況，肺部體征的變化，以及有無(wú)肺外并發(fā)癥的出現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、MP抗體等指標(biāo)，了解感染控制情況。必要時(shí)復(fù)查胸部X線或CT檢查，評(píng)估肺部炎癥的吸收情況。七、預(yù)后大多數(shù)MPP患兒經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后預(yù)后良好，癥狀可在2～3周內(nèi)逐漸緩解，肺部炎癥一般在4～6周內(nèi)完全吸收。少數(shù)患兒可出現(xiàn)病情遷延不愈、反復(fù)復(fù)發(fā)或發(fā)生肺外并發(fā)癥，如肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等，影響患兒的肺功能和生活質(zhì)量。八、預(yù)防1.加強(qiáng)鍛煉：鼓勵(lì)兒童參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。2.注意個(gè)人衛(wèi)生：教育兒童養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，避免用手觸摸眼睛、口鼻等部位。3.保持室內(nèi)空