兒科小兒驚厥診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、小兒驚厥概述小兒驚厥是兒科常見(jiàn)的急癥，表現(xiàn)為突然發(fā)作的全身或局部肌肉抽搐，常伴有意識(shí)障礙。其發(fā)病率較高，在嬰幼兒時(shí)期尤為常見(jiàn)，是許多家長(zhǎng)極為擔(dān)憂的問(wèn)題。驚厥發(fā)作可由多種原因引起，如感染性因素（顱內(nèi)感染、顱外感染）和非感染性因素（顱內(nèi)疾病、全身性疾病等）。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和規(guī)范的治療對(duì)于改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。二、診斷（一）病史采集詳細(xì)而全面的病史采集是診斷小兒驚厥的關(guān)鍵第一步。1.現(xiàn)病史了解驚厥發(fā)作的具體情況，包括發(fā)作的時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作形式（全身性發(fā)作還是局限性發(fā)作）等。例如，全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，全身肌肉強(qiáng)直收縮，隨后出現(xiàn)陣攣性抽動(dòng)；而局限性發(fā)作則可能僅表現(xiàn)為身體某一局部的抽動(dòng)。詢問(wèn)發(fā)作前有無(wú)誘因，如發(fā)熱、感染、外傷、情緒激動(dòng)等。許多小兒驚厥與發(fā)熱相關(guān)，特別是在體溫急劇上升時(shí)容易發(fā)作。了解發(fā)作后的表現(xiàn)，如有無(wú)嗜睡、頭痛、嘔吐、精神萎靡等，這些癥狀對(duì)于判斷驚厥的病因和病情嚴(yán)重程度有重要意義。2.個(gè)人史了解患兒的出生史，包括是否為早產(chǎn)、難產(chǎn)、有無(wú)窒息等情況。早產(chǎn)、難產(chǎn)及窒息可能導(dǎo)致患兒腦部缺氧，增加驚厥發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。詢問(wèn)生長(zhǎng)發(fā)育史，包括運(yùn)動(dòng)發(fā)育、智力發(fā)育等是否正常。發(fā)育遲緩可能提示存在神經(jīng)系統(tǒng)的潛在問(wèn)題。了解既往有無(wú)驚厥發(fā)作史，以及發(fā)作的治療情況和效果。3.家族史詢問(wèn)家族中有無(wú)驚厥、癲癇等病史。某些驚厥性疾病可能具有遺傳傾向，家族史的了解有助于明確病因。（二）體格檢查全面、細(xì)致的體格檢查對(duì)于小兒驚厥的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。1.一般檢查測(cè)量體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征。發(fā)熱可能是感染性驚厥的重要線索，而血壓異常可能與某些全身性疾病有關(guān)。檢查患兒的精神狀態(tài)、意識(shí)水平，判斷有無(wú)嗜睡、昏迷等情況。觀察皮膚有無(wú)皮疹、瘀斑等，某些感染性疾病如腦膜炎雙球菌感染可出現(xiàn)皮膚瘀斑。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查檢查頭顱大小、形狀，有無(wú)頭顱畸形。頭顱畸形可能提示存在先天性腦部發(fā)育異常。檢查囟門情況，對(duì)于嬰幼兒尤為重要。囟門飽滿可能提示顱內(nèi)壓增高，囟門凹陷可能與脫水有關(guān)。進(jìn)行眼底檢查，觀察有無(wú)視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。檢查瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射等，瞳孔的異常變化可能提示腦部病變。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的其他檢查，如肌力、肌張力、腱反射、病理反射等，以判斷神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。（三）輔助檢查根據(jù)患兒的具體情況，選擇合適的輔助檢查項(xiàng)目，以明確驚厥的病因。1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類等情況，判斷有無(wú)感染及感染的類型。白細(xì)胞升高可能提示細(xì)菌感染，淋巴細(xì)胞升高可能與病毒感染有關(guān)。血生化檢查：包括血糖、血鈣、血鎂、血鈉等電解質(zhì)檢查，以及肝腎功能、心肌酶等檢查。低血糖、低血鈣、低血鎂等電解質(zhì)紊亂是小兒驚厥的常見(jiàn)原因之一，肝腎功能異?？赡芴崾救硇约膊　ＤX脊液檢查：對(duì)于懷疑顱內(nèi)感染的患兒，腦脊液檢查是重要的診斷方法。通過(guò)檢查腦脊液的壓力、外觀、細(xì)胞數(shù)、生化指標(biāo)等，可明確是否存在顱內(nèi)感染及感染的類型（如病毒性、細(xì)菌性、結(jié)核性等）。其他檢查：根據(jù)病情需要，還可進(jìn)行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、病毒學(xué)檢查等，以明確感染的病原體。2.影像學(xué)檢查頭顱CT：對(duì)于懷疑顱內(nèi)占位性病變、腦出血、腦梗死等疾病的患兒，頭顱CT可清晰顯示腦部的結(jié)構(gòu)，有助于明確診斷。頭顱MRI：對(duì)于軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，對(duì)于一些先天性腦部發(fā)育異常、脫髓鞘疾病等的診斷具有重要價(jià)值。腦電圖（EEG）：是診斷癲癇及驚厥性疾病的重要輔助檢查方法。通過(guò)記錄腦電活動(dòng)，可發(fā)現(xiàn)癲癇樣放電，對(duì)于癲癇的診斷、分型及預(yù)后判斷有重要意義。三、鑒別診斷小兒驚厥需要與以下幾種情況進(jìn)行鑒別診斷。（一）暈厥暈厥是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作前常有頭暈、眼花、心慌、出汗等前驅(qū)癥狀，發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失，面色蒼白，脈細(xì)弱，血壓下降，一般無(wú)抽搐發(fā)作，發(fā)作后可迅速恢復(fù)。而驚厥發(fā)作時(shí)多伴有肌肉抽搐，意識(shí)喪失時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢。（二）屏氣發(fā)作多見(jiàn)于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒，常因情緒急劇變化如發(fā)怒、恐懼、劇痛等誘發(fā)。發(fā)作時(shí)先有大哭，然后呼吸突然停止，面色青紫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)喪失、全身強(qiáng)直或抽動(dòng)，一般持續(xù)13分鐘后自行緩解。屏氣發(fā)作與驚厥的區(qū)別在于發(fā)作有明顯的情緒誘因，且腦電圖檢查無(wú)異常放電。（三）低血糖發(fā)作低血糖發(fā)作時(shí)患兒可出現(xiàn)多汗、心慌、饑餓感、面色蒼白、乏力等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐。通過(guò)檢測(cè)血糖可明確診斷，補(bǔ)充葡萄糖后癥狀可迅速緩解。（四）癔癥性發(fā)作多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，發(fā)作常與精神因素有關(guān)，發(fā)作形式多樣，可表現(xiàn)為抽搐、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙等，但發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，無(wú)大小便失禁，腦電圖檢查無(wú)異常放電，暗示治療有效。四、治療（一）急救處理1.保持呼吸道通暢將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物，防止窒息。解開衣領(lǐng)，保持呼吸通暢。2.防止受傷在患兒上下牙齒之間放置牙墊，防止咬傷舌頭。同時(shí)，要注意保護(hù)患兒，避免在抽搐時(shí)發(fā)生墜床、碰傷等意外。3.控制驚厥發(fā)作藥物治療：常用的藥物有地西泮、苯巴比妥、咪達(dá)唑侖等。地西泮是控制驚厥發(fā)作的首選藥物，劑量為0.30.5mg/kg，緩慢靜脈注射，速度不超過(guò)1mg/min，必要時(shí)1520分鐘后可重復(fù)使用。苯巴比妥負(fù)荷量為1520mg/kg，靜脈注射或肌肉注射，維持量為35mg/（kg·d）。咪達(dá)唑侖具有起效快、作用時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，劑量為0.10.3mg/kg，靜脈注射或肌肉注射。針刺治療：可針刺人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位，有一定的止驚作用，但不能替代藥物治療。（二）病因治療針對(duì)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。1.感染性驚厥顱內(nèi)感染：如病毒性腦炎、細(xì)菌性腦膜炎等，應(yīng)根據(jù)病原體的類型選擇合適的抗感染藥物。病毒性腦炎可使用抗病毒藥物如阿昔洛韋等；細(xì)菌性腦膜炎應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素，足量、足療程治療。同時(shí)，要注意控制顱內(nèi)壓，可使用甘露醇等脫水劑。顱外感染：如呼吸道感染、消化道感染等引起的高熱驚厥，應(yīng)積極控制感染，及時(shí)降溫。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，可使用退熱藥物如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等，同時(shí)可采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰袋降溫等。2.非感染性驚厥癲癇：一旦確診為癲癇，應(yīng)根據(jù)癲癇的類型選擇合適的抗癲癇藥物進(jìn)行治療。常用的抗癲癇藥物有丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉等。治療過(guò)程中要遵循個(gè)體化原則，從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至控制發(fā)作，同時(shí)要注意藥物的不良反應(yīng)。顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤、腦囊腫等，應(yīng)根據(jù)病情選擇手術(shù)治療、放療、化療等方法。電解質(zhì)紊亂：如低血糖、低血鈣、低血鎂等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)。低血糖時(shí)可靜脈注射葡萄糖溶液；低血鈣時(shí)可靜脈注射葡萄糖酸鈣溶液；低血鎂時(shí)可肌肉注射或靜脈滴注硫酸鎂溶液。（三）對(duì)癥治療1.控制腦水腫對(duì)于驚厥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或伴有顱內(nèi)壓增高的患兒，可使用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。2.維持水、電解質(zhì)平衡驚厥發(fā)作后，患兒可能會(huì)出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等情況，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。3.其他治療對(duì)于驚厥發(fā)作頻繁或伴有精神癥狀的患兒，可給予心理支持和康復(fù)治療，幫助患兒恢復(fù)身心健康。五、預(yù)后小兒驚厥的預(yù)后與病因、發(fā)作類型、發(fā)作頻率、治療是否及時(shí)等因素有關(guān)。1.高熱驚厥：大多數(shù)高熱驚厥患兒預(yù)后良好，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)逐漸減少，一般在6歲以后不再發(fā)作。但少數(shù)高熱驚厥患兒可能會(huì)發(fā)展為癲癇，尤其是有癲癇家族史、首次發(fā)作年齡小于1歲、驚厥發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)作頻繁等高危因素的患兒。2.癲癇：癲癇的預(yù)后取決于癲癇的類型、病因、治療是否規(guī)范等因素。部分癲癇患兒經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗癲癇藥物治療后可完全控制發(fā)作，停藥后不再?gòu)?fù)發(fā)；而部分患兒可能需要長(zhǎng)期服藥控制發(fā)作，甚至可能發(fā)展為難治性癲癇。3.顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染如能早期診斷、及時(shí)治療，大多數(shù)患兒可治愈，但少數(shù)患兒可能會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如智力低下、癲癇、肢體癱瘓等。4.其他病因：如顱內(nèi)占位性病變、先天性腦部發(fā)育異常等，其預(yù)后取決于病變的性質(zhì)、部位、治療方法等因素。六、隨訪與預(yù)防（一）隨訪對(duì)于驚厥患兒，應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，了解患兒的病情變化、生長(zhǎng)發(fā)育情況、藥物治療的不良反應(yīng)等。隨訪內(nèi)容包括：1.病史詢問(wèn)：了解驚厥發(fā)作的情況，包括發(fā)作頻率、發(fā)作形式、發(fā)作誘因等。2.體格檢查：進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)病情需要，定期進(jìn)行血常規(guī)、血生化、腦電圖等檢查。4.藥物調(diào)整：根據(jù)患兒的發(fā)作情況和檢查結(jié)果，調(diào)整抗癲癇藥物的劑量或種類。（二）預(yù)防1.預(yù)防感染：加強(qiáng)患兒的護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，避免接觸感染源，預(yù)防呼吸道感染、消化道感染等疾病的發(fā)生。2.控制體溫：對(duì)于有高熱驚厥史的患兒，在發(fā)熱初期應(yīng)及時(shí)采取降溫措施，如使用退熱藥物、物理降溫等