耳鼻喉科鼻竇炎診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、鼻竇炎概述鼻竇炎是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，指鼻竇黏膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時(shí)存在，所以也稱為鼻鼻竇炎。鼻竇是鼻腔周?chē)B骨中的一些含氣空腔，包括上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇，左右成對(duì)，共四對(duì)。鼻竇炎可分為急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎，急性鼻竇炎多由上呼吸道感染引起，細(xì)菌與病毒感染可同時(shí)并發(fā)，慢性鼻竇炎常為急性鼻竇炎未徹底治愈或反復(fù)發(fā)作遷延所致。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）癥狀1.局部癥狀流涕：大量膿性或黏膿性鼻涕，難以擤盡。前組鼻竇炎鼻涕多從前鼻孔流出，后組鼻竇炎鼻涕多經(jīng)后鼻孔流入咽部，患者常感“痰多”，部分患者可伴有涕中帶血。鼻塞：因鼻黏膜充血腫脹和分泌物積存導(dǎo)致，可為單側(cè)或雙側(cè)，呈持續(xù)性，輕重不一。嗅覺(jué)障礙：可表現(xiàn)為嗅覺(jué)減退或喪失，多為暫時(shí)性，少數(shù)患者可發(fā)生永久性嗅覺(jué)喪失。這與鼻腔黏膜腫脹、分泌物阻塞嗅裂有關(guān)。局部疼痛和頭痛：急性鼻竇炎較為明顯，疼痛有一定的時(shí)間規(guī)律和部位特點(diǎn)。上頜竇炎時(shí)，面頰部疼痛，晨起時(shí)輕，午后加重；額竇炎時(shí)，前額部疼痛，晨起即感頭痛，逐漸加重，午后減輕，晚間消失；篩竇炎時(shí)，疼痛多在鼻根部或內(nèi)眥部；蝶竇炎時(shí)，眼球深處或枕部疼痛，可放射至頭頂和耳后，晨起輕，午后重。慢性鼻竇炎的頭痛一般不如急性鼻竇炎明顯，多為鈍痛、悶痛。2.全身癥狀急性鼻竇炎患者可伴有發(fā)熱、畏寒、食欲減退、周身不適等全身癥狀，兒童癥狀通常較成人更重。慢性鼻竇炎患者全身癥狀相對(duì)較輕，可出現(xiàn)精神不振、易疲倦、記憶力減退、注意力不集中等。（二）體征1.鼻腔檢查前鼻鏡檢查可見(jiàn)鼻腔黏膜充血、腫脹，以中鼻道和鼻竇開(kāi)口處明顯。前組鼻竇炎可見(jiàn)中鼻道有膿性分泌物，后組鼻竇炎可見(jiàn)嗅裂或后鼻孔處有膿性分泌物。鼻內(nèi)鏡檢查可更清晰地觀察鼻腔和鼻竇開(kāi)口情況，能發(fā)現(xiàn)鼻道內(nèi)的息肉、膿性分泌物的來(lái)源等病變，對(duì)于診斷鼻竇炎具有重要價(jià)值。2.鼻竇CT掃描是診斷鼻竇炎的重要方法，能清晰顯示鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)、病變范圍及程度。急性鼻竇炎可見(jiàn)鼻竇內(nèi)黏膜增厚、積液等表現(xiàn)；慢性鼻竇炎可見(jiàn)鼻竇內(nèi)軟組織影、竇壁骨質(zhì)增厚等改變。鼻竇CT掃描還可幫助判斷是否存在鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常，如鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、鉤突肥大等，對(duì)于制定治療方案具有重要指導(dǎo)意義。（三）診斷要點(diǎn)根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，一般可作出鼻竇炎的診斷。詳細(xì)詢問(wèn)病史，如近期有無(wú)上呼吸道感染史、有無(wú)過(guò)敏史等，對(duì)于明確病因和診斷具有重要意義。對(duì)于癥狀不典型或診斷不明確的患者，可結(jié)合鼻分泌物涂片、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，以明確病原菌，指導(dǎo)用藥。三、治療原則（一）藥物治療1.抗生素急性鼻竇炎主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，應(yīng)足量、足療程使用抗生素，以控制感染。一般首選青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)藥物，如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛等。用藥時(shí)間至少10天，對(duì)于癥狀嚴(yán)重或伴有并發(fā)癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。慢性鼻竇炎如有細(xì)菌感染征象，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，但應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般為23周。2.鼻用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗水腫作用，可減輕鼻黏膜炎癥反應(yīng)，改善鼻腔通氣和引流。常用藥物有布地奈德鼻噴霧劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑等。一般每天使用12次，療程不少于12周。鼻用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較小，安全性高，但部分患者可能出現(xiàn)鼻腔干燥、鼻出血等輕微不良反應(yīng)。3.減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血腫脹，緩解鼻塞癥狀，但使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)7天，以免引起藥物性鼻炎。常用藥物為麻黃堿滴鼻液、賽洛唑啉鼻噴霧劑等。兒童患者應(yīng)使用低濃度的減充血?jiǎng)?.黏液促排劑能促進(jìn)鼻腔和鼻竇內(nèi)黏液的稀釋和排出，改善鼻竇的引流。常用藥物有桉檸蒎腸溶軟膠囊、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊等。5.抗組胺藥對(duì)于伴有變應(yīng)性因素的鼻竇炎患者，可口服或鼻用第二代抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪等，以減輕鼻黏膜過(guò)敏反應(yīng)。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)藥物治療效果不佳，或存在鼻息肉、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常等妨礙鼻竇引流的因素。慢性鼻竇炎患者，病程較長(zhǎng)，癥狀嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量。出現(xiàn)鼻竇炎并發(fā)癥，如眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥等。2.手術(shù)方式鼻內(nèi)鏡手術(shù)：是目前治療鼻竇炎的主要手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、視野清晰、手術(shù)精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)通過(guò)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行操作，可準(zhǔn)確切除病變組織，糾正鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常，改善鼻竇引流。常見(jiàn)的手術(shù)操作包括鼻竇開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)、鼻息肉切除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)等。傳統(tǒng)手術(shù)：如鼻竇根治術(shù)等，由于創(chuàng)傷較大，目前已較少應(yīng)用，但在某些特殊情況下仍可選用。（三）其他治療1.鼻腔沖洗使用生理鹽水或2.3％的高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，可清除鼻腔內(nèi)的分泌物、過(guò)敏原等，減輕鼻黏膜炎癥，改善鼻腔微環(huán)境。鼻腔沖洗可作為鼻竇炎治療的輔助方法，每天可沖洗12次。2.物理治療如超短波、紅外線照射等，可促進(jìn)鼻竇局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解癥狀。但物理治療的效果有限，一般作為輔助治療手段。四、技術(shù)操作規(guī)范（一）鼻內(nèi)鏡檢查操作規(guī)范1.術(shù)前準(zhǔn)備向患者解釋檢查的目的、方法和可能出現(xiàn)的不適，以取得患者的配合。準(zhǔn)備好鼻內(nèi)鏡設(shè)備，檢查設(shè)備是否正常工作，選擇合適的鼻內(nèi)鏡鏡頭。用1％麻黃堿滴鼻液收縮鼻黏膜，以擴(kuò)大鼻腔空間，便于觀察。同時(shí)用1％丁卡因溶液對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行表面麻醉，減輕患者檢查時(shí)的痛苦。2.操作步驟患者取坐位或仰臥位，頭部保持正直。檢查者將鼻內(nèi)鏡緩慢插入患者鼻腔，先從鼻底進(jìn)入，觀察下鼻道、下鼻甲的情況。然后將鼻內(nèi)鏡向上移動(dòng)，觀察中鼻道、中鼻甲及鼻竇開(kāi)口處的情況。在檢查過(guò)程中，可適當(dāng)調(diào)整鼻內(nèi)鏡的角度和方向，以全面觀察鼻腔和鼻竇開(kāi)口。對(duì)于后鼻孔、鼻咽部等部位的檢查，可將鼻內(nèi)鏡輕輕向后推送，觀察鼻咽部的結(jié)構(gòu)，注意有無(wú)腫物、分泌物等異常情況。檢查過(guò)程中，可通過(guò)鼻內(nèi)鏡的攝像系統(tǒng)記錄觀察到的圖像，以便后續(xù)分析和診斷。3.術(shù)后處理檢查結(jié)束后，讓患者休息片刻，觀察有無(wú)鼻出血等并發(fā)癥。告知患者檢查后可能會(huì)出現(xiàn)鼻腔輕微疼痛、少量出血等情況，一般可自行緩解。如出血較多或出現(xiàn)其他不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。（二）鼻腔沖洗操作規(guī)范1.沖洗液準(zhǔn)備使用醫(yī)用生理鹽水或自行配制0.9％的氯化鈉溶液，水溫以接近體溫為宜（3537℃）。也可使用2.3％的高滲鹽水，但高滲鹽水使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)7天。2.沖洗方法患者取坐位，頭向前傾，將沖洗器的噴頭輕輕插入一側(cè)鼻孔，打開(kāi)沖洗器開(kāi)關(guān)，使沖洗液緩慢流入鼻腔。沖洗液會(huì)從另一側(cè)鼻孔或口腔流出，注意不要吞咽沖洗液。沖洗過(guò)程中，患者應(yīng)輕輕用鼻呼吸，避免用力擤鼻，以免引起中耳感染。一側(cè)鼻腔沖洗完畢后，換另一側(cè)鼻腔進(jìn)行沖洗。每次沖洗量一般為250500ml，每天可沖洗12次。3.注意事項(xiàng)沖洗時(shí)壓力不宜過(guò)大，以免損傷鼻黏膜。鼻腔有急性炎癥時(shí)，應(yīng)避免沖洗，以免炎癥擴(kuò)散。沖洗后可輕輕擤鼻，將鼻腔內(nèi)剩余的沖洗液和分泌物排出。（三）鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作規(guī)范1.術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、鼻竇CT等，以評(píng)估患者的身體狀況和病變情況。向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者和家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前35天開(kāi)始使用鼻用糖皮質(zhì)激素，以減輕鼻黏膜炎癥，減少術(shù)中出血?；颊咝g(shù)前需剪鼻毛、清潔鼻腔。2.手術(shù)步驟麻醉：一般采用全身麻醉，對(duì)于病情較輕、手術(shù)范圍較小的患者，也可采用局部麻醉。建立手術(shù)通道：通過(guò)鼻腔插入鼻內(nèi)鏡，觀察鼻腔和鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)，確定手術(shù)范圍和手術(shù)切入點(diǎn)。切除病變組織：根據(jù)病變情況，使用手術(shù)器械切除鼻息肉、病變的鼻竇黏膜等組織。在切除過(guò)程中，要注意保護(hù)正常的鼻黏膜和鼻竇結(jié)構(gòu)，避免損傷周?chē)匾M織，如眼眶、視神經(jīng)等。擴(kuò)大鼻竇開(kāi)口：使用手術(shù)器械擴(kuò)大鼻竇開(kāi)口，以改善鼻竇的引流。常用的方法有鼻竇開(kāi)口咬切術(shù)、鼻竇開(kāi)口擴(kuò)張術(shù)等。止血：手術(shù)結(jié)束后，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理?？刹捎镁植繅浩戎寡?、電凝止血等方法。填塞鼻腔：為防止術(shù)后出血和粘連，可在鼻腔內(nèi)填塞凡士林紗條、膨脹海綿等止血材料。3.術(shù)后處理患者術(shù)后需臥床休息，密切觀察生命體征、鼻腔出血情況等。術(shù)后常規(guī)使用抗生素35天，以預(yù)防感染。同時(shí)繼續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素，以減輕鼻黏膜炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)腔愈合。術(shù)后2448小時(shí)可取出鼻腔填塞物，取出后要注意觀察鼻腔有無(wú)出血。指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻腔沖洗，以清除鼻腔內(nèi)的分泌物和血痂，保持鼻腔清潔。定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡，觀察術(shù)腔愈合情況，及時(shí)清理術(shù)腔痂皮和粘連組織。五、隨訪與康復(fù)指導(dǎo)（一）隨訪1.患者術(shù)后應(yīng)定期隨訪，一般術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月等時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)查。2.隨訪內(nèi)容包括鼻內(nèi)鏡檢查，觀察術(shù)腔愈合情況，有無(wú)粘連、息肉復(fù)發(fā)等；詢問(wèn)患者的癥狀，如鼻塞、流涕、頭痛等是否緩解；根據(jù)患者情況，必要時(shí)可進(jìn)行鼻竇CT復(fù)查。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.鼻腔護(hù)理指導(dǎo)患者正確進(jìn)行鼻腔沖洗，保持鼻腔清潔。告知患者鼻腔沖洗的頻率、方法和注意事項(xiàng)。避免用力擤鼻，防止鼻腔出血和炎癥擴(kuò)散?？奢p輕按壓一側(cè)鼻孔，輕輕擤出另一側(cè)鼻腔內(nèi)的分泌物。注意鼻腔衛(wèi)生，避免用手挖鼻。2.生活方式調(diào)整保持室內(nèi)空氣清新，可使用空氣凈化器，避免接觸過(guò)敏原和刺激性物質(zhì)，如花粉、灰塵、煙霧等。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累。飲食宜清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。3.用藥指導(dǎo)告知患者按時(shí)使用鼻用糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等藥物，不