病理科淋巴瘤病理診斷診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言淋巴瘤是一組起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤的總稱(chēng)，其病理類(lèi)型復(fù)雜多樣。準(zhǔn)確的病理診斷對(duì)于淋巴瘤患者的治療方案選擇、預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。本診療指南與技術(shù)操作規(guī)范旨在為病理科醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)的淋巴瘤病理診斷指導(dǎo)，規(guī)范診斷流程和技術(shù)操作，提高診斷的準(zhǔn)確性和一致性。二、標(biāo)本采集與處理（一）標(biāo)本采集1.切除活檢對(duì)于大多數(shù)淋巴瘤，切除活檢是首選的診斷方法。應(yīng)盡可能完整切除淋巴結(jié)或結(jié)外病變組織。手術(shù)切除的標(biāo)本大小一般不小于1.0cm×1.0cm×0.5cm，以保證有足夠的組織進(jìn)行病理檢查。在切除過(guò)程中，要注意避免擠壓組織，防止細(xì)胞變形影響診斷。2.切取活檢當(dāng)病變難以完整切除時(shí)，可考慮切取活檢。應(yīng)選取病變最具代表性的部位，包括病變與正常組織交界處。切取的標(biāo)本應(yīng)包含足夠的組織實(shí)質(zhì)，避免只取到壞死組織。3.粗針穿刺活檢對(duì)于一些深部或無(wú)法手術(shù)切除的病變，可采用粗針穿刺活檢。一般使用14G18G的穿刺針，穿刺取材23條組織芯，每條長(zhǎng)度不小于1.5cm。穿刺過(guò)程需在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，以確保取材的準(zhǔn)確性。（二）標(biāo)本處理1.固定標(biāo)本采集后應(yīng)立即放入固定液中。常用的固定液為10%中性福爾馬林，固定液的體積應(yīng)為標(biāo)本體積的1020倍。固定時(shí)間一般為24小時(shí)，對(duì)于較大的標(biāo)本可適當(dāng)延長(zhǎng)固定時(shí)間。2.脫水固定好的標(biāo)本需進(jìn)行脫水處理，以利于后續(xù)的透明和浸蠟。脫水一般采用梯度酒精脫水，從低濃度到高濃度依次進(jìn)行，梯度酒精濃度可為70%、80%、90%、95%、無(wú)水乙醇。每個(gè)濃度的脫水時(shí)間根據(jù)標(biāo)本大小而定，一般為24小時(shí)。3.透明脫水后的標(biāo)本需放入透明劑中，使其變得透明，便于石蠟浸入。常用的透明劑有二甲苯，透明時(shí)間根據(jù)標(biāo)本大小為13小時(shí)。4.浸蠟透明后的標(biāo)本要浸入熔化的石蠟中，使石蠟充分取代組織中的透明劑。浸蠟一般分3次進(jìn)行，每次12小時(shí)。浸蠟溫度應(yīng)控制在5862℃。5.包埋將浸好蠟的標(biāo)本放入包埋模具中，加入熔化的石蠟，迅速將組織按要求擺放好，待石蠟?zāi)毯蠹纯?。包埋時(shí)要注意組織的擺放方向，以便于后續(xù)切片觀察。三、病理診斷流程（一）大體檢查1.觀察標(biāo)本的大小、形狀、顏色、質(zhì)地等。淋巴瘤的大體表現(xiàn)多樣，如淋巴結(jié)可呈腫大，質(zhì)地可硬或軟，切面可呈灰白色、魚(yú)肉樣或有壞死等。2.記錄標(biāo)本的部位、數(shù)目等信息，對(duì)于多部位取材的標(biāo)本，要分別進(jìn)行詳細(xì)記錄。（二）切片制作1.采用切片機(jī)將包埋好的組織塊切成46μm厚的切片，切片應(yīng)完整、連續(xù)，無(wú)刀痕和皺折。2.將切好的切片放置在載玻片上，經(jīng)烤片（一般60℃烤片2小時(shí)）使其牢固附著在載玻片上。（三）常規(guī)染色1.蘇木精伊紅（HE）染色這是淋巴瘤病理診斷的基礎(chǔ)染色方法。切片依次經(jīng)過(guò)脫蠟、水化、蘇木精染色、分化、伊紅染色、脫水、透明等步驟。HE染色后可在光鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)，初步判斷病變的性質(zhì)，如腫瘤細(xì)胞的類(lèi)型、分布情況、有無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。2.特殊染色根據(jù)需要可選用一些特殊染色方法輔助診斷。如PAS染色可用于檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)的糖原，有助于鑒別某些腫瘤細(xì)胞類(lèi)型；網(wǎng)狀纖維染色可觀察腫瘤細(xì)胞與網(wǎng)狀纖維的關(guān)系，判斷腫瘤的浸潤(rùn)方式。（四）免疫組織化學(xué)染色1.選擇指標(biāo)免疫組織化學(xué)染色是淋巴瘤診斷和分型的重要手段。常用的指標(biāo)包括淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原（如CD3、CD20、CD5、CD79a等）、細(xì)胞增殖相關(guān)抗原（如Ki67）、轉(zhuǎn)錄因子（如Bcl6、MUM1等）。對(duì)于不同類(lèi)型的淋巴瘤，應(yīng)選擇相應(yīng)的抗體組合進(jìn)行檢測(cè)。例如，對(duì)于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，常檢測(cè)CD20、CD3、Bcl2、Bcl6、MUM1、Ki67等。2.操作流程切片經(jīng)脫蠟、水化、抗原修復(fù)、封閉內(nèi)源性過(guò)氧化物酶、加一抗、加二抗、顯色、復(fù)染等步驟完成免疫組織化學(xué)染色。操作過(guò)程中要嚴(yán)格控制各步驟的時(shí)間和條件，確保染色結(jié)果的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。3.結(jié)果判讀根據(jù)抗體在細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)部位和強(qiáng)度進(jìn)行判讀。陽(yáng)性結(jié)果通常表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)棕色或紅色染色，陰性結(jié)果則無(wú)明顯染色。判讀時(shí)要結(jié)合細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合分析。（五）分子遺傳學(xué)檢測(cè)1.熒光原位雜交（FISH）可用于檢測(cè)淋巴瘤細(xì)胞中的染色體異常，如基因易位、基因擴(kuò)增等。常用的檢測(cè)靶點(diǎn)包括BCL2、BCL6、MYC等基因。FISH檢測(cè)的標(biāo)本可以是石蠟切片或細(xì)胞涂片。操作過(guò)程包括標(biāo)本預(yù)處理、探針變性、雜交、洗滌、復(fù)染等步驟。結(jié)果判讀根據(jù)熒光信號(hào)的數(shù)量和位置進(jìn)行，判斷是否存在相應(yīng)的染色體異常。2.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）用于檢測(cè)淋巴瘤細(xì)胞中的基因重排和微小殘留病。常用的檢測(cè)指標(biāo)有免疫球蛋白重鏈（IGH）和T細(xì)胞受體（TCR）基因重排。PCR檢測(cè)的標(biāo)本可以是新鮮組織、石蠟切片或外周血。操作過(guò)程包括DNA提取、引物設(shè)計(jì)、PCR擴(kuò)增、產(chǎn)物檢測(cè)等步驟。結(jié)果判讀根據(jù)電泳條帶的大小和數(shù)量判斷是否存在基因重排。（六）診斷報(bào)告1.診斷報(bào)告應(yīng)包括患者的基本信息、標(biāo)本來(lái)源、大體檢查描述、顯微鏡下所見(jiàn)（包括HE染色和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果）、分子遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果、病理診斷意見(jiàn)等內(nèi)容。2.病理診斷意見(jiàn)應(yīng)明確淋巴瘤的類(lèi)型和分級(jí)，如“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心B細(xì)胞樣亞型，臨床分期I期”。對(duì)于一些難以明確診斷的病例，可給出傾向性診斷意見(jiàn)或建議進(jìn)一步檢查。四、常見(jiàn)淋巴瘤類(lèi)型的病理診斷要點(diǎn)（一）霍奇金淋巴瘤（HL）1.病理特征HL主要累及淋巴結(jié)，腫瘤細(xì)胞為里施（RS）細(xì)胞及其變異型。典型的RS細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，細(xì)胞質(zhì)豐富；若細(xì)胞表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)的雙核，則被稱(chēng)為鏡影細(xì)胞。在腫瘤組織中，RS細(xì)胞僅占少數(shù)，周?chē)橛写罅康姆悄[瘤性細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。2.免疫表型RS細(xì)胞通常表達(dá)CD30、CD15、PAX5等抗原。其中，CD30呈強(qiáng)陽(yáng)性，CD15多數(shù)為陽(yáng)性，PAX5呈弱表達(dá)。不同亞型的HL在免疫表型上可能存在一定差異。3.亞型分類(lèi)HL分為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）。cHL又可分為結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型。NLPHL的腫瘤細(xì)胞為淋巴細(xì)胞為主型（LP）細(xì)胞，呈爆米花樣，表達(dá)CD20、PAX5等B細(xì)胞抗原，不表達(dá)CD15和CD30。（二）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）1.病理特征DLBCL是最常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤之一，腫瘤細(xì)胞大，核仁明顯，細(xì)胞質(zhì)豐富。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)可分為中心母細(xì)胞型、免疫母細(xì)胞型等。腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)淋巴結(jié)組織，可破壞淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)。2.免疫表型腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原，如CD20、CD79a、PAX5等。根據(jù)細(xì)胞的起源，可分為生發(fā)中心B細(xì)胞樣（GCB）亞型和非生發(fā)中心B細(xì)胞樣（nonGCB）亞型。GCB亞型表達(dá)Bcl6和CD10，nonGCB亞型表達(dá)MUM1。3.分子遺傳學(xué)特征部分DLBCL存在BCL2、BCL6、MYC等基因的異常，如基因易位、擴(kuò)增等。具有MYC和BCL2或BCL6雙打擊的DLBCL預(yù)后較差。（三）濾泡性淋巴瘤（FL）1.病理特征FL腫瘤細(xì)胞呈濾泡樣生長(zhǎng)方式，主要由中心細(xì)胞（小核裂細(xì)胞）和中心母細(xì)胞組成。根據(jù)中心母細(xì)胞的數(shù)量可將FL分為13級(jí)，其中12級(jí)以中心細(xì)胞為主，3級(jí)以中心母細(xì)胞為主。2.免疫表型腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原，如CD20、CD10、Bcl6、Bcl2等。Bcl2陽(yáng)性是FL的重要特征之一，可用于與反應(yīng)性濾泡增生相鑒別。3.分子遺傳學(xué)特征多數(shù)FL存在t(14;18)(q32;q21)染色體易位，導(dǎo)致BCL2基因與免疫球蛋白重鏈基因融合，使Bcl2蛋白過(guò)度表達(dá)。（四）外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型（PTCLNOS）1.病理特征PTCLNOS形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，腫瘤細(xì)胞大小不一，核形不規(guī)則，可呈多形性。腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴結(jié)組織，可伴有血管增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。2.免疫表型腫瘤細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞相關(guān)抗原，如CD3、CD4、CD8等。部分病例可出現(xiàn)T細(xì)胞抗原丟失的現(xiàn)象，如CD5、CD7表達(dá)減弱或缺失。3.分子遺傳學(xué)特征PTCLNOS常存在TCR基因重排，可通過(guò)PCR或FISH檢測(cè)。此外，還可能存在一些其他的染色體異常和基因突變。五、質(zhì)量控制與管理（一）人員培訓(xùn)病理科醫(yī)生和技術(shù)人員應(yīng)定期參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)淋巴瘤病理診斷的新知識(shí)、新技術(shù)和新方法。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識(shí)學(xué)習(xí)、病例討論、操作技能培訓(xùn)等。（二）標(biāo)本管理建立完善的標(biāo)本管理制度，確保標(biāo)本采集、處理、保存和運(yùn)輸?shù)囊?guī)范性。標(biāo)本應(yīng)妥善保存，便于日后復(fù)查和研究。（三）試劑和設(shè)備管理定期對(duì)免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)檢測(cè)所用的試劑進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，選擇質(zhì)量可靠的試劑。對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和校準(zhǔn)，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。（四）室內(nèi)和室間質(zhì)控開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，定期對(duì)HE染色、免疫組織化學(xué)染色等檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。同時(shí)，積極參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，與其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)，提高診斷的準(zhǔn)確性和