兒科兒童泌尿道感染診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述泌尿道感染（UTI）是兒科常見的感染性疾病之一，指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。UTI可發(fā)生于小兒任何年齡，2歲以下嬰幼兒發(fā)病率較高，女孩多于男孩，但在新生兒或嬰幼兒早期，男孩發(fā)病率卻高于女孩。UTI若不及時(shí)治療，反復(fù)感染可導(dǎo)致腎臟瘢痕形成、高血壓、慢性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此早期診斷和合理治療至關(guān)重要。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病原體多數(shù)為細(xì)菌感染，其中大腸埃希菌是最常見的致病菌，約占60%80%，其次為克雷伯桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等。真菌、支原體、衣原體及病毒等也可引起UTI，但相對少見。（二）感染途徑1.上行感染：是小兒UTI的主要感染途徑。致病菌從尿道口上行并進(jìn)入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的細(xì)菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，導(dǎo)致腎盂腎炎。女孩尿道短，外陰污染機(jī)會多，故上行感染較男孩更常見。2.血行感染：多見于新生兒及小嬰兒，致病菌從體內(nèi)感染灶（如皮膚膿皰瘡、肺炎、敗血癥等）侵入血流，隨血液循環(huán)到達(dá)腎臟而引起腎盂腎炎。3.淋巴感染：腸道與腎臟之間有淋巴管相通，當(dāng)腸道有感染時(shí)，細(xì)菌可通過淋巴管進(jìn)入腎臟，但這種感染途徑較為少見。4.直接蔓延：鄰近器官或組織的感染直接蔓延至尿路，如闌尾膿腫、盆腔炎癥等。（三）易感因素1.生理特點(diǎn)：小兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育不良，容易受壓和扭曲，導(dǎo)致尿流不暢，有利于細(xì)菌在尿路內(nèi)停留和繁殖。女孩尿道短，外口暴露，易受糞便污染；男孩包皮過長或包莖，易藏污垢，均增加了UTI的發(fā)生機(jī)會。2.泌尿系統(tǒng)畸形：如腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱輸尿管反流（VUR）等，可導(dǎo)致尿液引流不暢，細(xì)菌易在局部停留和繁殖，是UTI反復(fù)發(fā)作的重要原因。3.膀胱功能異常：如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱等，可導(dǎo)致膀胱排空不全，殘余尿量增加，有利于細(xì)菌生長。4.機(jī)體免疫功能低下：如營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等，可使機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生UTI。5.其他：留置導(dǎo)尿管、尿路器械檢查等醫(yī)源性因素，也可增加UTI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、臨床表現(xiàn)（一）急性UTI1.新生兒期：癥狀不典型，以全身癥狀為主，如發(fā)熱或體溫不升、拒奶、嘔吐、腹瀉、嗜睡或煩躁不安等，局部尿路刺激癥狀多不明顯。部分患兒可有黃疸、體重不增等表現(xiàn)。2.嬰幼兒期：仍以全身癥狀為主，如發(fā)熱、哭鬧、拒食、嘔吐、腹瀉等，可出現(xiàn)排尿時(shí)哭鬧、尿頻、尿急等局部癥狀，但不易被家長發(fā)現(xiàn)。部分患兒可因尿頻而出現(xiàn)頑固性尿布疹。3.兒童期：上尿路感染時(shí)，全身癥狀較為明顯，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腹痛等，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀。下尿路感染時(shí)，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，有時(shí)可伴有血尿。（二）慢性UTI指病程遷延或反復(fù)發(fā)作超過6個(gè)月者。癥狀輕重不一，可表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱、腰酸、乏力、消瘦、進(jìn)行性貧血等，也可無明顯癥狀，僅在尿常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。晚期可出現(xiàn)腎功能損害，如高血壓、夜尿增多、腎功能減退等。（三）無癥狀性菌尿指患兒無任何尿路感染的癥狀，但清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10?/ml，且連續(xù)兩次培養(yǎng)為同一細(xì)菌。多見于女孩，常在健康體檢或因其他疾病檢查尿液時(shí)發(fā)現(xiàn)。四、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問患兒的癥狀，包括發(fā)熱、尿路刺激癥狀、腹痛、腰痛等的發(fā)生時(shí)間、程度及變化情況。了解既往有無UTI病史、泌尿系統(tǒng)畸形史、家族中有無UTI患者等。詢問近期有無留置導(dǎo)尿管、尿路器械檢查等醫(yī)源性因素。（二）體格檢查測量體溫、血壓，檢查有無腎區(qū)叩擊痛、輸尿管點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛等。注意有無尿道口紅腫、分泌物、包莖或包皮過長等局部異常。同時(shí)，全面評估患兒的生長發(fā)育情況，有無營養(yǎng)不良、貧血等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)：清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞≥5個(gè)/HPF，或見白細(xì)胞管型，提示有尿路感染。部分患兒可有鏡下血尿，少數(shù)患兒可見肉眼血尿。尿蛋白一般為微量或輕度。2.尿涂片找細(xì)菌：取新鮮尿液涂片，革蘭染色后鏡檢，若每油鏡視野找到1個(gè)細(xì)菌，提示尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)＞10?/ml，有診斷意義。3.尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)：是診斷UTI的金標(biāo)準(zhǔn)。清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10?/ml，可確診為UTI；菌落計(jì)數(shù)在10?10?/ml之間為可疑，需復(fù)查；菌落計(jì)數(shù)＜10?/ml多為污染。恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長，即可確診。對于臨床高度懷疑UTI而尿培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮是否為L型細(xì)菌、厭氧菌或支原體等感染，必要時(shí)進(jìn)行特殊培養(yǎng)。4.血常規(guī)：急性UTI時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)可升高，中性粒細(xì)胞比例增多。慢性UTI時(shí)，可有貧血表現(xiàn)。5.腎功能檢查：急性UTI一般腎功能正常。慢性UTI或反復(fù)發(fā)作者，可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率降低等腎功能損害表現(xiàn)。（四）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：可觀察腎臟大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及有無腎盂積水、結(jié)石等病變，還可發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流。是篩查泌尿系統(tǒng)畸形的常用方法，無創(chuàng)傷、無輻射，可作為UTI患兒的首選影像學(xué)檢查。2.靜脈腎盂造影（IVP）：能顯示腎盂、腎盞、輸尿管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)先天性畸形、結(jié)石、梗阻等病變。但該檢查需要注射造影劑，有一定的輻射，一般不作為首選，多用于超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常或高度懷疑泌尿系統(tǒng)畸形的患兒。3.排尿性膀胱尿道造影（VCUG）：是診斷膀胱輸尿管反流的金標(biāo)準(zhǔn)。通過向膀胱內(nèi)注入造影劑，在患兒排尿時(shí)觀察有無造影劑反流至輸尿管和腎臟。對于首次發(fā)生UTI的患兒，尤其是2歲以下女孩、男孩及有發(fā)熱癥狀的UTI患兒，建議在感染控制后進(jìn)行VCUG檢查，以排除膀胱輸尿管反流。4.放射性核素檢查：如腎靜態(tài)顯像、腎動(dòng)態(tài)顯像等，可了解腎臟的形態(tài)、功能及尿路梗阻情況。腎靜態(tài)顯像可發(fā)現(xiàn)腎瘢痕，對于判斷UTI的預(yù)后有重要意義。五、治療（一）一般治療1.休息：急性期應(yīng)臥床休息，多飲水，勤排尿，以減少細(xì)菌在尿路內(nèi)停留和繁殖的機(jī)會。2.飲食：給予易消化、富含營養(yǎng)的食物，保證足夠的熱量、維生素和蛋白質(zhì)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.清潔外陰：女孩應(yīng)注意外陰清潔，勤換尿布，大便后從前向后擦拭，避免糞便污染尿道口。男孩應(yīng)注意清洗包皮垢。（二）抗菌藥物治療1.治療原則：根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，在未獲得藥敏結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物。選用的藥物應(yīng)具有良好的抗菌活性，在尿液和腎組織中濃度高，副作用小，不易產(chǎn)生耐藥性。療程要足夠，一般急性UTI療程為714天，重癥或有并發(fā)癥者療程可適當(dāng)延長。2.常用抗菌藥物磺胺類：如復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZTMP），對大多數(shù)革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用，尿中濃度高，價(jià)格便宜。但部分患兒可出現(xiàn)過敏反應(yīng)、粒細(xì)胞減少、結(jié)晶尿等副作用，用藥期間應(yīng)多飲水，定期復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī)。β內(nèi)酰胺類：包括青霉素類和頭孢菌素類。青霉素類如阿莫西林，對革蘭陽性菌和部分革蘭陰性菌有抗菌作用；頭孢菌素類如頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢噻肟等，抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，副作用相對較少。喹諾酮類：如諾氟沙星、環(huán)丙沙星等，對革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，尿中濃度高。但該類藥物可影響軟骨發(fā)育，兒童慎用，一般僅用于治療復(fù)雜性UTI或?qū)ζ渌咕幬锬退幍幕純?。氨基糖苷類：如慶大霉素、阿米卡星等，對革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但具有耳毒性和腎毒性，兒童應(yīng)慎用，必須使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測聽力和腎功能。3.具體用藥方案輕型和下尿路感染：可口服抗菌藥物治療，如SMZTMP、阿莫西林、頭孢克洛等，療程710天。上尿路感染：一般采用靜脈給藥，如頭孢呋辛、頭孢噻肟等，待熱退后可改為口服抗菌藥物，總療程1014天。復(fù)雜性UTI：應(yīng)根據(jù)病情選擇有效的抗菌藥物，聯(lián)合用藥，療程一般為23周。對于有泌尿系統(tǒng)畸形或梗阻等基礎(chǔ)疾病的患兒，在感染控制后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。（三）對癥治療1.發(fā)熱：體溫超過38.5℃時(shí)，可給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）或藥物降溫（如布洛芬、對乙酰氨基酚等）。2.尿路刺激癥狀：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，減輕尿路刺激癥狀。（四）隨訪UTI患兒在治療后應(yīng)定期隨訪，復(fù)查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，以觀察療效和有無復(fù)發(fā)。一般在治療后第2周、第6周分別進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查，若均為陰性，可認(rèn)為臨床治愈。對于反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)進(jìn)一步檢查有無泌尿系統(tǒng)畸形、膀胱輸尿管反流等基礎(chǔ)疾病，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。六、預(yù)防1.注意個(gè)人衛(wèi)生：教育兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗澡，勤換內(nèi)褲，女孩應(yīng)注意外陰清潔，男孩應(yīng)注意清洗包皮垢。2.多飲水，勤排尿：鼓勵(lì)兒童多飲水，增加尿量，以沖洗尿路，減少細(xì)菌在尿路內(nèi)停留和繁殖的機(jī)會。3.避免憋尿：告訴兒童有尿意時(shí)應(yīng)及時(shí)排尿，避免憋尿。4.注意會陰部護(hù)理：嬰兒應(yīng)使用透氣性好的尿布，及時(shí)更換，保持會陰部清潔干燥。5.積極治療泌尿系統(tǒng)畸形：對于發(fā)現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)畸形的患兒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以糾正尿路梗阻，減少UTI的發(fā)生。6.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：合理喂養(yǎng)，保證兒童營養(yǎng)均衡，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。七、技術(shù)操作規(guī)范（一）清潔中段尿留取方法1.準(zhǔn)備工作：準(zhǔn)備清潔的尿杯、無菌棉拭子、碘伏等物品。2.清潔外陰：對于女孩，先用溫水清洗外陰，然后用碘伏消毒尿道口及周圍皮膚，從前往后擦拭；對于男孩，翻開包皮，用溫水清洗龜頭和包皮垢，然后用碘伏消毒尿道口。3.留取尿液：讓患兒先排出一部分尿液，然后用尿杯接取中段尿液，避免前段和后段尿液污染。留取的尿液量一般為510ml。4.送檢：留取尿液后應(yīng)立即送檢，若不能及時(shí)送檢，可將尿液置于4℃冰箱保存，但保存時(shí)間不宜超過2小時(shí)。（二）恥骨上膀胱穿刺術(shù)1.適應(yīng)證：適用于不能配合留取清潔中段尿或中段尿培養(yǎng)結(jié)果可疑的患兒，尤其是新生兒和小嬰兒。2.禁忌證：有膀胱攣縮、下腹部皮膚感染、凝血功能障礙等情況者禁忌穿刺。3.操作方法準(zhǔn)備工作：準(zhǔn)備無菌穿刺包、局部麻醉藥（如利多卡因）、注射器、標(biāo)本瓶等物品?；純喝⊙雠P位，常規(guī)消毒下腹部皮膚，鋪無菌巾。局部麻醉：在恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)稍下方用利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。穿刺：用穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入膀胱，當(dāng)穿刺針進(jìn)入膀胱時(shí)，可有落空感，此時(shí)回抽注射器，如有尿液抽出，表明穿刺成功。抽取適量尿液后，拔出穿刺針，用無菌紗布壓迫穿刺點(diǎn)片刻。標(biāo)本送檢：將抽取的尿液注入標(biāo)本瓶中，立即送檢。4.注意事項(xiàng)：穿刺前應(yīng)先確定膀胱充盈情況，可通過超聲檢查或觸診來判斷。穿刺過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免感染。穿刺后應(yīng)密切觀察患兒有無血尿、腹痛等并發(fā)癥，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。（三）排尿性膀胱尿道造影（VCUG）操作規(guī)范1.適應(yīng)證：用于診斷膀胱輸尿管反流、尿道狹窄等疾病。2.禁忌證：急性尿路感染期、嚴(yán)重心腎功能不全、對造影劑過敏等情況禁忌檢查。3.操作方法準(zhǔn)備工作：向患兒及家長解釋檢查的目的、方法和注意事項(xiàng)，以取得配合。檢查前患兒應(yīng)清潔會陰部，排空膀胱。準(zhǔn)備好造影劑、導(dǎo)尿管、注射器、X線機(jī)等物品。插入導(dǎo)尿管：常規(guī)消毒會陰部，鋪無菌巾，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管至膀胱，固定導(dǎo)尿管。