第1篇一、總則第一條為加強(qiáng)本診所病歷管理，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本診所實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本診所所有醫(yī)護(hù)人員及病歷管理人員。第三條本制度所稱病歷，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。二、病歷管理原則第四條病例管理應(yīng)遵循以下原則：（一）真實(shí)性：病歷記錄必須真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果。（二）完整性：病歷資料應(yīng)完整記錄患者的診療信息，包括診斷、治療、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)等。（三）及時(shí)性：病歷記錄應(yīng)于診療活動(dòng)完成后及時(shí)完成。（四）規(guī)范性：病歷書(shū)寫應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范要求。（五）保密性：病歷資料應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露。三、病歷管理制度第五條病歷書(shū)寫要求（一）病歷書(shū)寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和文字。（二）病歷書(shū)寫應(yīng)字跡工整、清晰，不得涂改、挖補(bǔ)、剪貼。（三）病歷書(shū)寫應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、出院情況等內(nèi)容。（四）病歷書(shū)寫應(yīng)注明診療活動(dòng)的日期、時(shí)間、地點(diǎn)、操作者姓名等。第六條病歷保存與歸檔（一）病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家規(guī)定和本診所實(shí)際情況，病歷保存期限為30年。（二）病歷歸檔：病歷應(yīng)按照時(shí)間順序排列，裝入病歷夾，歸檔保存。（三）病歷查閱：患者或其代理人、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生行政部門等依法查閱病歷時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理。第七條病歷修改與補(bǔ)充（一）病歷修改：病歷如有錯(cuò)漏，應(yīng)由原記錄者修改，并注明修改日期、修改人簽名。（二）病歷補(bǔ)充：病歷如有遺漏，應(yīng)由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)充，并注明補(bǔ)充日期、補(bǔ)充人簽名。第八條病歷信息化管理（一）本診所應(yīng)建立病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化管理。（二）病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備病歷書(shū)寫、查詢、歸檔、統(tǒng)計(jì)等功能。（三）病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)確保病歷資料的安全、完整、準(zhǔn)確。四、病歷質(zhì)量監(jiān)控第九條病歷質(zhì)量監(jiān)控部門本診所設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控部門，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)估和整改。第十條病歷質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容（一）病歷書(shū)寫規(guī)范情況。（二）病歷記錄的完整性、及時(shí)性。（三）病歷信息的準(zhǔn)確性。（四）病歷保密性。第十一條病歷質(zhì)量監(jiān)控措施（一）定期開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。（二）對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)通報(bào)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并督促整改。（三）對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。五、責(zé)任與處罰第十二條醫(yī)護(hù)人員病歷管理責(zé)任（一）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷管理制度，認(rèn)真履行病歷書(shū)寫、保存、歸檔等職責(zé)。（二）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期參加病歷書(shū)寫培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫水平。第十三條病歷管理處罰（一）違反本制度，導(dǎo)致病歷質(zhì)量問(wèn)題的，給予警告、記過(guò)、降職等處分。（二）造成嚴(yán)重后果的，依法追究法律責(zé)任。六、附則第十四條本制度由本診所負(fù)責(zé)解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本范本僅供參考，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)本診所病歷管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本診所實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本診所所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員及與病歷管理相關(guān)的其他人員。第三條本制度旨在規(guī)范病歷的采集、記錄、保存、使用和銷毀等環(huán)節(jié)，確保病歷的連續(xù)性、完整性和可追溯性。第二章病歷的采集與記錄第四條病歷采集1.診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)采集患者病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療及護(hù)理等信息。2.采集信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改或隱匿。3.采集病史時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私，保護(hù)患者個(gè)人信息。第五條病歷記錄1.病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的病歷書(shū)寫格式，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等。2.病歷記錄應(yīng)字跡清晰、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。3.病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的病情變化和治療過(guò)程。4.病歷記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)化表達(dá)。第三章病歷的保存與使用第六條病歷保存1.病歷應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本診所的病歷管理制度進(jìn)行保存。2.病歷保存應(yīng)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷兩種形式。3.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在病歷柜中，并由專人負(fù)責(zé)管理。4.電子病歷應(yīng)存放在專用服務(wù)器中，并采取加密措施，確保數(shù)據(jù)安全。第七條病歷使用1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照診療需要查閱和使用病歷。2.查閱病歷時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。3.使用病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。4.病歷不得外借，特殊情況需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。第四章病歷的銷毀第八條病歷銷毀1.病歷銷毀應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本診所的病歷管理制度進(jìn)行。2.病歷銷毀前，應(yīng)進(jìn)行核對(duì)，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。3.病歷銷毀后，應(yīng)做好記錄，并保存銷毀記錄備查。第五章病歷管理的監(jiān)督與考核第九條病歷管理的監(jiān)督1.診所負(fù)責(zé)人應(yīng)定期檢查病歷管理制度的執(zhí)行情況。2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。3.質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。第十條病歷管理的考核1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫質(zhì)量。2.醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫質(zhì)量應(yīng)納入年度考核范圍。3.對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和整改。第六章附則第十一條本制度由診所醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第十二條本制度自發(fā)布之日起施行。以下為部分章節(jié)詳細(xì)內(nèi)容：第二章病歷的采集與記錄第一節(jié)病史采集1.患者基本信息采集：包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、住址等。2.主訴采集：詢問(wèn)患者就診的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間、病情變化等。3.現(xiàn)病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)患者發(fā)病經(jīng)過(guò)、病情變化、治療經(jīng)過(guò)等。4.既往史采集：詢問(wèn)患者既往病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。5.家族史采集：詢問(wèn)患者家族成員的病史、遺傳病史等。6.體格檢查：對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，記錄檢查結(jié)果。7.輔助檢查：根據(jù)病情需要，進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，記錄檢查結(jié)果。第二節(jié)病歷記錄1.病歷書(shū)寫格式：按照國(guó)家規(guī)定的病歷書(shū)寫格式進(jìn)行記錄。2.病歷書(shū)寫規(guī)范：病歷書(shū)寫應(yīng)字跡清晰、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。3.病歷內(nèi)容：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等。4.病歷修改：病歷如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。5.病歷保存：病歷應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本診所的病歷管理制度進(jìn)行保存。第三章病歷的保存與使用第一節(jié)病歷保存1.紙質(zhì)病歷保存：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在病歷柜中，并由專人負(fù)責(zé)管理。2.電子病歷保存：電子病歷應(yīng)存放在專用服務(wù)器中，并采取加密措施，確保數(shù)據(jù)安全。3.病歷保存期限：病歷保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二節(jié)病歷使用1.查閱病歷：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照診療需要查閱和使用病歷。2.尊重患者隱私：查閱病歷時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。3.病歷使用規(guī)范：使用病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。4.病歷外借：病歷不得外借，特殊情況需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。第四章病歷的銷毀第一節(jié)病歷銷毀程序1.核對(duì)病歷：病歷銷毀前，應(yīng)進(jìn)行核對(duì)，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。2.填寫銷毀記錄：病歷銷毀后，應(yīng)填寫銷毀記錄，并保存?zhèn)洳?。第二?jié)病歷銷毀方法1.紙質(zhì)病歷銷毀：紙質(zhì)病歷可進(jìn)行焚燒或碎紙?zhí)幚怼?.電子病歷銷毀：電子病歷可進(jìn)行數(shù)據(jù)刪除或加密處理。第五章病歷管理的監(jiān)督與考核第一節(jié)病歷管理的監(jiān)督1.定期檢查：診所負(fù)責(zé)人應(yīng)定期檢查病歷管理制度的執(zhí)行情況。2.質(zhì)量評(píng)估：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。3.監(jiān)督檢查：質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。第二節(jié)病歷管理的考核1.培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫質(zhì)量。2.考核：醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫質(zhì)量應(yīng)納入年度考核范圍。3.整改：對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和整改。以上為整形診所病歷管理制度范本的主要內(nèi)容，具體實(shí)施過(guò)程中可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和完善。第3篇一、總則第一條為加強(qiáng)本診所病歷管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本診所實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本診所所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員及患者。第三條本制度遵循以下原則：（一）真實(shí)性原則：病歷記錄必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果。（二）完整性原則：病歷資料應(yīng)包括患者的基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等全過(guò)程。（三）安全性原則：病歷資料應(yīng)妥善保管，防止泄露患者隱私。（四）連續(xù)性原則：病歷記錄應(yīng)保持連續(xù)性，不得隨意刪改、偽造。二、病歷的采集與記錄第四條診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范采集病歷資料，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性。第五條病歷采集內(nèi)容應(yīng)包括：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等。（二）主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史：患者發(fā)病以來(lái)的病情變化、治療經(jīng)過(guò)及效果。（四）既往史：患者既往疾病、手術(shù)、外傷、藥物過(guò)敏史等。（五）家族史：患者家族成員的疾病史。（六）體格檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果。（七）輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。（八）診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，明確診斷。（九）治療：治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄等。（十）護(hù)理：護(hù)理措施、護(hù)理記錄等。第六條病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字表達(dá)清晰、準(zhǔn)確，字體工整。第七條病歷記錄應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行，不得拖延。第八條病歷記錄應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員共同完成，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。三、病歷的審核與修改第九條診療完成后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。第十條病歷審核內(nèi)容包括：（一）病歷記錄是否完整；（二）診斷是否準(zhǔn)確；（三）治療方案是否合理；（四）用藥情況是否規(guī)范；（五）護(hù)理措施是否到位。第十一條如發(fā)現(xiàn)病歷記錄有誤，應(yīng)及時(shí)修改，并由修改人簽名確認(rèn)。第十二條修改病歷時(shí)，應(yīng)在原記錄上注明修改內(nèi)容、修改日期和修改人簽名。四、病歷的保存與查閱第十三條病歷資料應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、歸檔、保存。第十四條病歷保存期限為：（一）門診病歷：自患者就診之日起保存30年；（二）住院病歷：自患者出院之日起保存30年；（三）手術(shù)病歷：自手術(shù)之日起保存30年。第十五條病歷查閱權(quán)限：（一）患者本人或其法定代理人；（二）醫(yī)務(wù)人員；（三）衛(wèi)生行政部門；（四）其他依法有權(quán)查閱病歷的單位和個(gè)人。第十六條病歷查閱應(yīng)填寫查閱登記表，登記查閱人姓名、查閱日期、查閱內(nèi)容等信息。五、病歷的保密與安全第十七條診所應(yīng)建立健全病歷保密制度，確保患者隱私不受侵犯。第十八條診所應(yīng)采取必要的技術(shù)措施，防止病歷資料泄露、丟失或損壞。第十九條診所工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，不得泄露患者隱私。六、附則第二十條本制度由診所醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。七、具體實(shí)施細(xì)則1.診所應(yīng)設(shè)立病歷管理辦公室，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保存和查閱等工作。2.診所應(yīng)配備病歷管理人員，負(fù)責(zé)病歷的日