核心制度

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

三級醫(yī)師查房制度

疑難病例討論制度

會診制度

急危重患者搶救制度

手術(shù)分級分類管理制度

術(shù)前討論制度

死亡病例討論制度

核對制度

病歷書寫與管理制度

值班與交接班制度

分級護(hù)理制度

新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

危急值報告制度

抗菌藥物分級管理制度

手術(shù)安全核查制度

臨床用血審核制度

信息安全管理制度

首診負(fù)責(zé)制度

1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對患

者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2.首診醫(yī)師必須具體詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查、必要的輔助

檢查和解決，并認(rèn)真記錄病歷。

3.對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出解決意見；對診斷尚未明確

的患者應(yīng)在積極對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

4.對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極措施負(fù)責(zé)實(shí)行搶救，

對非所屬專'業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織

相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會診。

5.對危重癥患者需要檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排

醫(yī)務(wù)人員陪同。

6.對需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院°

7.首診醫(yī)生下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需

注意的事項交代清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

8.首診醫(yī)師在解決患者時，特別是急、危、重癥患者時，有組織相

關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何

個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

1.建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資

主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2.查房前要做好充足的準(zhǔn)備工作，如病歷、影像資料、各項相關(guān)檢

查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病情摘要，上

級醫(yī)師查房要認(rèn)真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。

3.住院醫(yī)師查房：

3.1對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，對所管患者要

進(jìn)行系統(tǒng)查房。

3.2對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者；急診入

院患者要立即予以診治。

3.3重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢

查輔助檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。

3.4核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑；詢問、檢查患

者飲食、睡眠及心理情況。

3.5對急、危、重癥患者應(yīng)隨時觀測病情變化，并及時解決，必要

是要及時請上級醫(yī)師檢查患者。

5.2重點(diǎn)要解決疑難重癥病例的問題；審核對新入院、疑難重癥患

者的診斷和治療計劃。

5.3決定重大手術(shù)及特殊診療措施和方案。

5.4要定期抽查關(guān)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對

診療護(hù)理的意見。

5.5決定患者出院或轉(zhuǎn)院等。

會診制度

醫(yī)療會診涉及：急會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會

診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診斷、治療、進(jìn)一步檢查

和觀測內(nèi)容的意見。

1.急會診:可以電話或書面形式告知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會

診告知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時

間，并具體到分鐘。

2.科內(nèi)會診：原則上應(yīng)每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全

科人員都要參與。重要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)

嚴(yán)重并發(fā)癥的病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診討論。

會診山科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時山主管醫(yī)師報告病

歷、診治情況以及規(guī)定會診的目的。通過廣泛討論，達(dá)成明確診斷治療

意見，提高科室人員業(yè)務(wù)水平的目的。

3.科間會診：患者病情超過本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療

者，需行科室間會診；科室間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，明確

會診目的和規(guī)定，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被邀請科室；應(yīng)邀科室應(yīng)在2

4小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行會診；會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，

介紹病情，聽取會診意見，會診后要認(rèn)真書寫會診記錄，有明確的診治

意見。

4.全院會診：病情疑難復(fù)雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事

件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。

全院會診由科室主任提出，報醫(yī)院醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后舉行。

會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員

報醫(yī)療服務(wù)管理部門，由其告知有相關(guān)科室人員參與。

會診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會診科里主任主持召開，業(yè)務(wù)副院

長或管理部門領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)當(dāng)參與并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治

意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

5.院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照

衛(wèi)生部有相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6.全院病例點(diǎn)評：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進(jìn)

行學(xué)術(shù)型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由副院長主持，參與

人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務(wù)管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

分級護(hù)理制度；患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）

自理；1.符合以下情況之一，可擬定為特級護(hù)理：；（1）維持生命，

實(shí)行搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；；（2）病情危重，隨時也許發(fā)生病

情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積

燒傷的；特級護(hù)理要點(diǎn)：；（1）嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體

征；；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；；（3

分級護(hù)理制度

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評

估而擬定的護(hù)理級另J?？煞譃樘丶壸o(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)

理四個級別。其中特級護(hù)理標(biāo)記為紅色，一級護(hù)理標(biāo)記為黃色、二級護(hù)

理標(biāo)記為綠色、三級護(hù)理可不設(shè)顏色標(biāo)記。

1.符合以下情況之一，可擬定為特級護(hù)理：

（1）維持生命，實(shí)行搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

（2）病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患

者；

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

特級護(hù)理要點(diǎn):

（1）嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征;

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、

壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實(shí)行床旁交接班。

2.符合以下情況之一，可擬定為一級護(hù)理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時也許發(fā)生變化的患者；

（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴的患者。

一級護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每小時巡視患者，觀測患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;

（4）根據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、

壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3.符合以下情況之一，可擬定為二級護(hù)理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀測，且自理能力輕度

依賴的患者；

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

（3）病情穩(wěn)定或處在康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

二級護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正的確施護(hù)理措施和安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4.符合以下情況之一，可擬定為三級護(hù)理：

病情穩(wěn)定或處在康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

三級護(hù)理要點(diǎn):

（1）每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、用藥；

（4）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

值班及交接班制度

1.病區(qū)值班需有一線、二線和三線值班人員。

2.一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。

3.二線值班人員為高年資主治醫(yī)師（筆者認(rèn)為至少主治醫(yī)師五年以

上）或副主任醫(yī)師。

4.三是值班人員為主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任。

5.實(shí)習(xí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)值班。

6.病區(qū)實(shí)行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時接班，聽取交接班醫(yī)

師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，對急、危、重

癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和

所有應(yīng)解決事項，向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并

注明日期和時間。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)醫(yī)

護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知疑難重?；颊咔闆r及尚待解決的問題。

7.一線和二線值班醫(yī)師：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工

作崗位，碰到需要解決的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急救搶救、會診

等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)

師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時到達(dá)指定位置，切實(shí)

履行職責(zé)。

8.值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”：即值班醫(yī)師不得坐門診、做手術(shù)（急

診手術(shù)除外）和離開病房教學(xué)等，特殊情況值班醫(yī)師不在病房時（如急

診手術(shù)等），在病區(qū)有患者需要及時解決時，應(yīng)有備班醫(yī)師及時進(jìn)行解

決。

9.值班醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況解

決，并作好急、危、重癥患者病情觀測及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人

員在診療活動中碰到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)生，二線值班

醫(yī)生應(yīng)及時指導(dǎo)解決。二線醫(yī)生不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指

導(dǎo)解決。遇有需要主管醫(yī)師協(xié)同解決的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極

配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療

管理部門。

疑難病例討論制度；凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療

效果不佳；主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出；危

重患者搶救制度；制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)專業(yè)危

重；對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者；在搶救危

重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，保證；搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)

備齊全，性能良好，操作規(guī)范；術(shù)前討論制度；術(shù)前討論對象

疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重

等均應(yīng)組織討論。討論會有科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，

召集有關(guān)人員參與，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出診療方案。

主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，

做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難

病例討論記錄本。記錄內(nèi)容涉及：討論日期、支持人及參與人員發(fā)言、

討論意見等，擬定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

危重患者搶救制度

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)專業(yè)危重患者搶救

技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師

醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救

時間應(yīng)由科主任、醫(yī)療管理部門或院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患

者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書

面告知病危并簽字。

在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，保證搶救工作及

時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定準(zhǔn)確、清

楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一?遍。在搶救過程中要做到邊搶

救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)義務(wù)人員應(yīng)

當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好，操作規(guī)范。急救用品必

須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定管理人員、定期消毒滅菌、

定期檢查維修。

術(shù)前討論制度

術(shù)前討論對象：《手術(shù)分級管理制度》中二級或以上擇期手術(shù)者；

NNISII級或以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇期探查手術(shù)；非計劃再次手

術(shù)；外院醫(yī)師來本院參與手術(shù)者；也許導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；已有或

潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術(shù)；器官或肢體切除。

術(shù)前討論會：術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參與，手術(shù)

醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參與。

討論內(nèi)容涉及：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式、要點(diǎn)及注

意事項，手術(shù)也許發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其防止措施，是否履行了

手術(shù)知情批準(zhǔn)書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字），術(shù)前準(zhǔn)備工作完

畢情況及術(shù)后注意事項，對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相

關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科等有關(guān)科室人員會診，并做好

充足的術(shù)前準(zhǔn)備。討論情況記入病歷。

死亡病例討論制度

1.死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論，特殊病例（例如,

存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待尸檢報告

發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)的其他科室人

員參與，必要時請醫(yī)療管理部門派人參與。

3.死亡病例討論由主管醫(yī)師報告病情、診治及搶救通過、死亡因素

初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的

順序進(jìn)行（倒序發(fā)言）。

4,死亡討論內(nèi)容涉及診斷、治療通過、死亡因素、死亡診斷以及經(jīng)

驗教訓(xùn)。

5.討論記錄應(yīng)具體記錄在死亡討論專用記錄本中，涉及討論日期、

主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論發(fā)言和綜合總結(jié)意見等,

并將形成一致意見摘要記入病歷中。

核對制度

核對制度規(guī)定在操作前、操作中、操作后進(jìn)行核對：

1.任何診療行為都要核對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2.使用藥品、器械或耗材還要核對品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量

情況、標(biāo)簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數(shù)量等。

3.手術(shù)等有創(chuàng)診療還要核對檢查項目、檢查目的、編號和注意事項

貫徹情況。

4.在配血、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，核對相關(guān)內(nèi)

容。

5.醫(yī)療標(biāo)本解決時還要核對標(biāo)本來源單位、編號、固定液、種類、

切片數(shù)量等。

6.其他還需要核對的內(nèi)容。

手術(shù)安全核查制度

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室

護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和患者離

開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2,本制度合用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3.手

術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份辨認(rèn)信息的標(biāo)記以便核查。

4.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項

填寫《手術(shù)安全核查表》。5.實(shí)行手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

5.1麻醉實(shí)行前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者姓名、

性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情批準(zhǔn)情況、手術(shù)部位與標(biāo)記、麻

醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者

過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像

學(xué)資料等內(nèi)容。

5.2手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)記，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情

況的核查山手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

5.3患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年

齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，

檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

5.4三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上署名。

6.手術(shù)安全核查必須按照上述環(huán)節(jié)依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方

可進(jìn)行卜一步操作，不得提前填寫表格。

7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下

達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8.住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手

術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)行手術(shù)安全核查

制度的第一負(fù)責(zé)人。

附：重慶南桐總醫(yī)院手術(shù)安全核對表

重慶南桐總醫(yī)院手術(shù)安全核對表

手術(shù)分級管理制度

手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的規(guī)定，將手術(shù)分為

四級：一級手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)技術(shù)難度低的簡樸小型手術(shù)；二

級手術(shù)：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中型手術(shù)；三級

手術(shù)：有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)險的中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；四級手

術(shù)：疑難重癥及有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)險的大型手術(shù)及科研手術(shù)、新

開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

手術(shù)醫(yī)師分級管理：所有手術(shù)醫(yī)師均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且在

合法的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的分級，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、

副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。

住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一級手術(shù)的術(shù)者，二、三級手術(shù)的助手；主治醫(yī)師：

擔(dān)當(dāng)二級手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三級手術(shù)的術(shù)者,

四級手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫

助下，可擔(dān)當(dāng)四級手術(shù)的術(shù)者；主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四級手術(shù)的術(shù)者。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級管理是提高醫(yī)療質(zhì)量,

保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益的重要措施，但目前我國尚無全面的、

系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級管理體系。2023年衛(wèi)生部出臺了醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)

分級管理辦法，二級醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心

的二級甲等醫(yī)院如具有必要的條件（涉及場地、人員、設(shè)備等），經(jīng)省

級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可以開展部分四級手術(shù)。登記有重癥醫(yī)學(xué)科診

療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的四級手術(shù)項

目，應(yīng)當(dāng)向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開展。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1.新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入手續(xù)后方可實(shí)行c

2.實(shí)行者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提

供理論依據(jù)和具體實(shí)行細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科室主任審閱并

簽字批準(zhǔn)后報送醫(yī)療管理部門。

3.醫(yī)療管埋部門要及時組織相關(guān)專家進(jìn)行論證，提出意見，報副院

長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)行4.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)行過程中由醫(yī)療管理部門

負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)行過

程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。平常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。

5.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)行過程中由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階

段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)行過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大

的技術(shù)問題。平常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。

6.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完畢一定的例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)

療管理部門提交總結(jié)報告，醫(yī)療管理部門召開相關(guān)專家會議，討論決定

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面召開。7.科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、

新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)行工作，密切

關(guān)注新項目實(shí)行中也許出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善解決，作好記錄。

臨床“危急值”報告制度

1.“危急值”的定義

“危急值”是指當(dāng)這種檢查或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表白患者也許正處

在有生命危險的邊沿狀態(tài)，I臨床醫(yī)生需要及時得到檢查或檢查信息，迅

速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就也許挽救患者生命，否則就有也

許出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。2.“危急值”報告制度的目的：

2.1“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處在危險邊沿狀態(tài)的患

者采用及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2.2“危急值”報告制度的制定與實(shí)行，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員

的積極性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員積極

參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

2.3醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢查報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治

療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。

3.“危急值”項目及報告范圍

3.1心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律失

常、心室撲動、顫動、室性心動過速、多源性、RonT型室性早搏、頻發(fā)

室性早搏并Q-T間期延長、預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動、心室率

>180bpm的心動過速、III房室傳導(dǎo)阻滯、心室率V40bpm的心動過緩、

大于2秒的心室停搏。3.2醫(yī)學(xué)影像檢查

3.2.1CT檢查：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性

期、硬膜下/外血臚、腦疝、急性腦積水、顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急

性大面積腦梗死（范圍達(dá)成一個腦葉或全腦干范圍或以上），腦出血或

腦梗塞復(fù)查CT,出血或梗塞限度加重，與近期片對比超過15%以上、腹

腔臟器破裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出血壞死性胰

腺炎、液、氣胸，特別是張力性氣胸、CT疑有動脈瘤、肺動脈栓塞者。

3.2.2超聲檢查：急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似

肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人，急性膽囊炎考慮膽

囊化膿并急性穿孔的患者，考慮急性壞死性胰腺炎，懷疑宮外孕破裂并

腹腔內(nèi)出血，大量心包積液合并心包填塞，超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者有動脈瘤,

急性動靜脈血栓形成。3.2.3X光檢查

氣管、支氣管異物，液、氣胸，特別是張力性氣胸，肺栓塞、肺梗

死，食道異物，消化道穿孔、急性腸梗阻或腸梗阻限度較前明顯加重者，

急性腹痛患者有其它異常X線發(fā)現(xiàn)。3.2.4內(nèi)鏡檢查

食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽性和/‘或

活動性出血，胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血，巨大、深在潰

瘍（引起穿孔、出血），上消化道異物（引起穿孔、出血）。

3.2.5檢查“危急值”報告項目和警戒值

4.“危急值”報告程序

4.1門診病人“危急值”報告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)門診患者檢查或檢

查出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時告知急診科護(hù)士站，護(hù)士及時登記并告

知醫(yī)生和病員服務(wù)站，由病員服務(wù)站協(xié)助醫(yī)生及時告知病人或家屬取報

告，醫(yī)生在采用相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合I臨床情況，并向上級醫(yī)生或科

主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采用、送檢等環(huán)節(jié)是否正常,

以擬定是否要重新復(fù)檢。若門診醫(yī)生一時無法告知病人時，應(yīng)及時向急

診科、醫(yī)務(wù)科報告，白天8小時工作時間外向總值班報告。必要時保衛(wèi)

科應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤貫徹，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治

措施記錄在門診病歷中。

4.2住院病人“危急值”報告程序

4.2.1醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)住院病人“危急值”情況時，檢查（驗）者一

方面要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯,

操作是否對的，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)

節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，立即電話告知病區(qū)

護(hù)士站“危急值”結(jié)果，病區(qū)接電話者及時報告值班醫(yī)生及本科室負(fù)責(zé)

人，并做好“危急值”具體登記。

4.2.2臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報告電話后，假如認(rèn)為該

結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本

送檢。結(jié)果超過許可范圍內(nèi)，檢查（驗）科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危

急值”，并在報告單上注明“己復(fù)查”。并及時將報告臨床科室。管床

醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床

情況采用相應(yīng)措施。

4.2.3值班醫(yī)生或主管醫(yī)生需4-6小時內(nèi)在病程中記錄接受到的“危

急值”報告結(jié)果和診治措施。護(hù)士站接電話者負(fù)責(zé)跟蹤貫徹并做好相應(yīng)

記錄。

4.3體檢科室“危急值”報告程序

醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科室相關(guān)人員或主

任報告。體檢科室接到“危急值”報告后，需立即告知病人速來醫(yī)院接

受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，英生在了解情況后應(yīng)先行給

予該病人必要的診治。體檢科室負(fù)責(zé)跟蹤貫徹并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)護(hù)

人員接到患者的“危急值”結(jié)果電話告知時，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可

提供應(yīng)醫(yī)生使用。

4.4登記管理

“危急值”報告與接受均遵循“誰報告（接受），誰記錄”原則。

各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本,

對“危急值”解決的過程和相關(guān)信息做具體記錄。

5.規(guī)定

凡相關(guān)科室每月對本制度貫徹情況進(jìn)行檢查、總結(jié)，有連續(xù)改善措

施。職能部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2023年版）

1.總則

1.1為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙

方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

1.2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、

影像、切片等資料的總和，涉及門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以

后形成病案。

1.3本規(guī)定合用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。

1.4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子

病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

1.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)立病案管理部門或者

配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷

質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)釜務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管

理。

1.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，嚴(yán)禁以非醫(yī)療、

教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

2.病歷的建立

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一

患者建立唯一的標(biāo)記號碼。己建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)

記號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)記號碼和身份證明編號均能

對病歷進(jìn)行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

2.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本

規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試

行）》規(guī)定書寫病歷。

2.3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、

病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、麻醉術(shù)前訪視記

錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)

后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、

死亡記錄、輸血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查（特殊治療）批準(zhǔn)書、會診

記錄、病危（重）告知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查

資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病

程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、麻醉術(shù)前訪視記錄、

手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪

視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸

血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查

（特殊治療）批準(zhǔn)書、會診記錄、病危（重）告知書、病理資料、

輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）

患者護(hù)理記錄。

3.病歷的保管

3.1門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）

診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代

理人批準(zhǔn)，其門（急）診病歷可以山醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷山醫(yī)

療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

3.2門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢查結(jié)果及

時交由患者保管。

3.3門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢

查結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢查結(jié)果歸入或者錄入門（急）診病歷，并

在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。

3.4條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動

或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員

負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢查結(jié)果和相關(guān)資

料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案

管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。

3.5條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)

禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4.病歷的借閱與復(fù)制

4.1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、

中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或

者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

4.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，

應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)并辦埋相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、

借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱

的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申

請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

4.3.1患者本人或者其委托代理人；

4.3.2死亡患者法定繼承人或者其代理人。

4.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷

資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)規(guī)定申請人提供有關(guān)證明材料，并對申

請材料的形式進(jìn)行審核。

4.4.1申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

4.4.2申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身

份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

4.4.3申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、

死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法

定證明材料；

4.4.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡

證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法

定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證

明材料及授權(quán)委托書。

4.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)可認(rèn)為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體

溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、麻醉

記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知

情批準(zhǔn)書、特殊檢查（特殊治療）批準(zhǔn)書、病理報告、檢查報告等輔助

檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

4.6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)

鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)行專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲

裁、商業(yè)保險審核等需耍，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料規(guī)定的，

經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或

所有病歷：

4.6.1該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部

門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

4.6.2經(jīng)辦人本人有效身份證明；

4.6.3經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保

險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等

需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料規(guī)定的，還應(yīng)當(dāng)提供保險協(xié)議

復(fù)印件、患者本人或者其代理人批準(zhǔn)的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)

當(dāng)提供保險協(xié)議復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人批準(zhǔn)的法定

證明材料。協(xié)議或者法律另有規(guī)定的除外。第

4.7按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，

病歷尚未完畢，申請人規(guī)定復(fù)制病歷時，可以對已完畢病歷先行復(fù)制，

在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完畢病歷后，再對新完畢部分進(jìn)行復(fù)制。

4.8醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）

職人員告知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定期間內(nèi)將需要復(fù)制

的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷

資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

4.9醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

5.病歷的封存與啟封

5.1依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委；5.3條封存

后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用；6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管

理規(guī)定的縮微技術(shù)；6.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變

更；7.1本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋；7.2本規(guī)定自2023年1月

1日起施行；抗菌藥物分級管理制度；為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理，貫徹抗菌藥；一、本院目錄根據(jù)

5.1依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患

者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)

行病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)行病歷封存的，醫(yī)療

機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封

病歷復(fù)制件。5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

5.3條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基

本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷尚未完畢，需要封存

病歷時，可以對已完畢病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完畢病歷后，再

對新完畢部分進(jìn)行封存。5.4啟動封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況

下實(shí)行。6.病歷的保存

6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理規(guī)定的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷

進(jìn)行解決后保存。6.2門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自

患者最后一次就診之日起不少于2023；住院病歷保存時間自患者最后一

次住院出院之日起不少于30年。

6.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼

續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤消后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、

中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)

構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。7.附則

7.1本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋。

7.2本規(guī)定自2023年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理

局于2023年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2023）193

號）同時廢止。

抗菌藥物分級管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，貫徹抗菌藥物臨床應(yīng)用

管理，促進(jìn)抗菌藥合使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，

根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）

和《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2023年版）》特制定

我院抗菌藥物分級管理制度。

一、本院目錄根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗

菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。

二、本院目錄是抗菌藥物分級管理的最低規(guī)定。各科室可根據(jù)本科

室具體情況將“非限制使用級”品種提高為“限制使用級”，或?qū)ⅰ跋?/p>

制使用級”品種提高為“特殊使用級”以加強(qiáng)管理，但不得下調(diào)抗菌藥

物管理級別。

三、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限分級管理，建立培訓(xùn)、考

核和權(quán)限授予機(jī)制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。

（一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權(quán)限：各級醫(yī)師均具有非

限制使用級抗圉約物處方資格。主治級以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有限制

使用級抗菌藥物處方資格。副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有特殊使用

級抗菌藥物處方資格；無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由

科室主任開具處方或醫(yī)囑。

（二）醫(yī)務(wù)科要定期組織對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識

和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，合格者方可獲得相應(yīng)的處方和調(diào)配權(quán)限。

（三）嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不

得在門診使用。住院病人使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指

征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診批準(zhǔn)后，由具有相

應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物

臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢查科、

藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專

業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

（四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌

藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)具體記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)

補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、使用《目錄》以外的抗菌藥

物品種，應(yīng)當(dāng)有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用前應(yīng)當(dāng)按抗菌藥物品規(guī)填寫

《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表》，并報藥劑科?，由藥劑科

向衛(wèi)計委

申報。附件1：

2023年35種抗感染藥物目錄

人帳戶支付（特殊疾病門診除外）的藥品，工傷保險、生育保險不

受此限定。

注：標(biāo)有“△”的藥品是基本醫(yī)療保險參保人員住院使用時由基本

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，門診使用時由個

附件2：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表

臨床用血審核制度

為加強(qiáng)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等國家法律法規(guī)，

結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的

輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，對的

應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，涉及成分輸血和自體輸血等。

三、血液科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)行，保證貯血、配血

和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治

醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

五、假如因病情需要，輸血量一次超過2023毫升時要履行報批手

續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血審批單》，并經(jīng)科主任署名批準(zhǔn)后，

報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，緊急情況下可先電話報醫(yī)務(wù)科，事后補(bǔ)辦手續(xù)，審批單

必須由輸血科留存?zhèn)浒浮?/p>

六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向，患者或家屬說明輸同種異體血

的不良反映和經(jīng)血傳播疾病的也許性，征得患者或家屬的批準(zhǔn)，并在《輸

血治療批準(zhǔn)書》上簽字?！遁斞委熍鷾?zhǔn)書》入病歷。無家屬簽字得無

自主意識患者得緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案并記入病歷。

七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血得雙方必

須共同核對患者姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、血

液有效期及配血實(shí)驗結(jié)果，以及保存血得外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共

同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)

容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、

年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符合，

再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)得輸血器進(jìn)行輸血。

九、輸血過程種應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并

嚴(yán)密觀測受血者有無輸血不良反映，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時解決，告知

輸血科值班人員，并查找因素，做好記錄。

十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反映的應(yīng)立即告知輸血科，并逐

項填寫輸血不良反映回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月記錄上報

醫(yī)務(wù)科備案。

醫(yī)院信息安全管理制度

為加強(qiáng)我院計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充足發(fā)揮醫(yī)院計算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)

的工作效率，保障醫(yī)院計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)營，特制定本管理規(guī)定。

具體內(nèi)容如下：

第一章計算機(jī)安全管理

1.醫(yī)院計算機(jī)操作人員必須按照計算機(jī)對的的使用方法操作計算

機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計算機(jī)或蓄意破壞計算機(jī)軟硬件。

2.未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則告知網(wǎng)

絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。

3.計算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行。

4.計算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用c

5.醫(yī)院計算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。

因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交

網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。

并保證反病毒軟件實(shí)時升級。

6.醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò),

同時告知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)解決。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采用措施清除，并向主管

院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?/p>

7.醫(yī)院計算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡

量不在院內(nèi)計算機(jī)上使用來歷不