我們來通過一個具體的案例——“機加工車間操作員手指被旋轉鉆頭卷入事故”，詳細展示如何使用魚骨圖（石川圖、因果圖）進行隱患溯源分析。事故簡述：某機械加工車間，操作工小李在操作一臺立式鉆床加工零件時，手指被高速旋轉的鉆頭卷入。事故導致小李右手食指和中指嚴重受傷。初步觀察：設備防護罩缺失；小李未佩戴防護手套（但戴了手套也可能被卷入，風險更高）；現(xiàn)場有油污。目標：

使用魚骨圖分析該事故隱患的根本原因，防止類似事故再次發(fā)生。魚骨圖分析法步驟詳解：魚骨圖的核心是結構化地、全面地識別導致問題（魚頭）的所有潛在原因，并按類別（魚骨）進行分組。最終目標是找出隱藏在表面現(xiàn)象之下的系統(tǒng)性、管理性根本原因。明確問題（定義魚頭）：清晰、簡潔地描述要分析的核心問題或隱患后果。本例魚頭：

“操作工手指被旋轉鉆頭卷入致傷事故”確定主要類別（主魚骨）：選擇適合分析場景的分類框架。最常用的是

5M1E

(人、機、料、法、環(huán)、管)或

4M1E

(人、機、法、環(huán)、管，省略“料”)。本例使用

5M1E：人(Man)：

涉及人員的行為、能力、意識等。機(Machine)：

涉及的設備、工具、安全裝置等。料(Material)：

加工的材料、工件、輔助材料等。（本例中材料本身風險較低，但可分析工件固定）法(Method)：

操作規(guī)程、作業(yè)指導書、工藝流程、安全程序等。環(huán)(Environment)：

工作場所的環(huán)境條件（照明、噪音、溫度、整潔度、布局等）。管(Management)：

管理制度、培訓、監(jiān)督、安全文化、資源配置、風險識別與評估等。

(這是挖掘根本原因的關鍵類別！)頭腦風暴&識別原因（繪制小魚骨）：召集相關人員（安全員、班組長、操作工、維修工、工程師等）進行頭腦風暴。針對

每一個主類別（主魚骨），不斷追問“為什么這個隱患/事故會發(fā)生？”，列出所有可能的、具體的、可觀察到的原因（小魚骨）。鼓勵自由發(fā)言，不急于評判。關鍵：

不僅要列出直接原因，更要層層深入，挖掘潛在原因，特別是管理因素。本例魚骨圖原因分析示例(基于5M1E)：深入分析&識別根本原因：對列出的小原因進行篩選、合并、歸類。對每個看似直接的原因，反復追問“為什么”(5Why法)，穿透表面，直達管理系統(tǒng)的缺陷。根本原因通常集中在“管”這一類別。關鍵問題：為什么防護罩會缺失/損壞/被拆除？(->點檢維護制度失效？員工為圖方便拆除？)為什么員工會不遵守規(guī)程/未意識到風險？(->培訓不足？監(jiān)督不力？安全文化差？)為什么安全規(guī)程不完善/未明確關鍵要求？(->規(guī)程制定流程缺陷？風險辨識(JSA)未做或未更新？)為什么油污會存在/照明會不足？(->5S管理執(zhí)行不到位？設施維護計劃缺失？)為什么點檢維護制度執(zhí)行不到位？(->資源配置不足？監(jiān)督考核機制失效？)本例深入分析后的關鍵根本原因(集中在“管”)：設備維護管理缺陷：設備點檢、預防性維護(PM)制度執(zhí)行不力，防護罩缺失/損壞未及時發(fā)現(xiàn)和修復。缺乏對安全裝置（防護罩、急停按鈕）有效性的定期檢查和測試程序。安全培訓體系失效：新員工崗前安全培訓不充分，特別是針對鉆床等旋轉機械的卷入風險、防護要求、禁止行為（如手靠近、戴手套）未重點強調和考核。缺乏定期的、針對性的安全復訓和意識提升活動。培訓效果評估缺失，未能確認員工真正理解并掌握了安全操作要求。風險辨識評估(JSA)缺失或不足：未對鉆床操作進行充分的風險評估（JSA），或JSA未及時更新，未能識別出“手靠近旋轉鉆頭”這一高風險步驟及其防護要求（物理隔離、工具代替手）。風險評估結果未有效轉化為具體、明確、可操作的安全規(guī)程。安全規(guī)程與執(zhí)行監(jiān)督漏洞：現(xiàn)有安全操作規(guī)程不完善、不清晰，未明確規(guī)定操作鉆床時禁止身體部位靠近旋轉部件、禁止佩戴可能被卷入的手套、必須使用工具（如刷子、鉤子）清理切屑等關鍵要求。缺乏有效的現(xiàn)場安全監(jiān)督機制（如班組長巡視、視頻監(jiān)控、安全觀察），未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章行為（如拆除防護罩、手靠近）。上鎖掛牌(LOTO)程序未建立或不完善，設備維護時能量隔離要求不明確或未執(zhí)行。安全文化與管理承諾薄弱：管理層對安全的重視程度不足，安全投入不夠（如未及時更換防護罩、未引入更安全的自動化設備）。存在“重生產、輕安全”的傾向，員工迫于生產壓力可能冒險作業(yè)。員工參與安全管理的積極性不高，發(fā)現(xiàn)隱患（如防護罩缺失、地面油污）未及時上報。安全獎懲機制不合理，對安全行為激勵不足，對違章行為處罰不嚴或執(zhí)行不一。制定并實施整改措施：針對識別出的根本原因，制定具體、可衡量、可達成、相關性強、有時限(SMART)

的整改措施。措施應優(yōu)先考慮工程技術控制（最可靠），其次是管理控制，最后是個人防護（PPE，作為最后防線）。

針對鉆床卷入風險，工程控制（防護罩）是核心！本例整改措施示例(對應根本原因)：根本原因類別具體根本原因糾正與預防措施(SMART原則)設備維護管理點檢/PM制度執(zhí)行不力，防護罩缺失未發(fā)現(xiàn)/修復1.

立即行動：

全面檢查所有鉆床防護罩和急停按鈕，缺失/損壞的立即修復/更換。

2.修訂設備點檢表，明確加入防護罩完整性、有效性、急停功能為必檢項，提高檢查頻次。

3.建立防護罩等安全裝置專項檢查記錄和跟蹤關閉機制。安全培訓體系培訓不足/無效，員工風險意識低1.修訂鉆床安全操作規(guī)程培訓材料，突出卷入風險、展示事故案例、明確禁止行為（手靠近、戴手套）。

2.

強制所有操作工（含老員工）進行鉆床安全專項復訓和嚴格考核，考核不合格不得上崗。

3.引入實操考核，觀察員工是否掌握正確使用工具清理切屑等方法。

4.建立年度安全復訓和特定風險再提醒機制。風險辨識評估(JSA)JSA缺失/不足，未識別“手靠近”風險1.

立即組織對鉆床操作進行全面的JSA，重點分析卷入、飛濺、夾傷等風險。

2.根據JSA結果，修訂安全操作規(guī)程，明確規(guī)定：

*

任何時候禁止手靠近旋轉鉆頭！

*

禁止佩戴手套操作旋轉機械！

*必須使用專用工具（刷子、鉤子、氣槍）清理切屑。

*工件必須牢固夾緊。

3.建立JSA定期評審和更新機制（如每年或設備/工藝變更時）。規(guī)程與監(jiān)督規(guī)程不完善/不清晰；現(xiàn)場監(jiān)督缺失；LOTO程序缺失/執(zhí)行不力1.

重新發(fā)布修訂后的、圖文并茂的鉆床安全操作規(guī)程，張貼在設備旁顯著位置。

2.強化班組長現(xiàn)場安全監(jiān)督職責，增加對鉆床操作的安全觀察頻次，重點檢查防護罩、操作行為（手位置、手套）、工件夾緊。

3.

建立并嚴格執(zhí)行設備維護保養(yǎng)時的LOTO程序，明確隔離點、上鎖人、驗證要求。

4.考慮在關鍵工位安裝監(jiān)控攝像頭（需符合隱私規(guī)定），輔助監(jiān)督。安全文化與管理管理層承諾不足；安全投入不夠；員工參與度低；獎懲不力1.管理層公開強調安全重要性，增加安全預算，確保防護罩等安全裝置及時更換，評估引入半自動/自動送料設備的可行性。

2.建立便捷的隱患報告渠道（如手機APP），鼓勵員工報告防護罩缺失、油污等問題，對有效報告給予獎勵。

3.修訂安全獎懲制度，加大對違章操作（如拆除防護罩、手靠近旋轉部件）的處罰力度并嚴格執(zhí)行，公開表揚安全行為模范。

4.定期召開安全會議，通報事故教訓和整改進展，提升全員安全意識。效果跟蹤與持續(xù)改進：跟蹤措施落實情況和完成時限。通過后續(xù)安全檢查、觀察、訪談、事故/事件統(tǒng)計等，驗證措施有效性（如：防護罩是否完好？員工是否仍用手靠近？隱患報告數量是否增加？同類事故是否再發(fā)？）。如果措施無效，需重新分析原因并調整措施。將有效的措施標準化（更新文件、納入培訓）。魚骨圖分析法的優(yōu)勢：直觀清晰：

以圖形化方式展示問題與各種可能原因之間的關系，一目了然。全面系統(tǒng)：

通過結構化的分類（5M1E），確保從多角度、多層次思考，避免遺漏重要原因。促進團隊參與：

頭腦風暴過程鼓勵跨部門協(xié)作，集思廣益，增強團隊對問題的理解和解決方案的認同感。聚焦根本原因：

引導分析者穿透表象，最終落腳到管理系統(tǒng)（“管”類別）的缺陷上。溝通工具：

完成的魚骨圖是很好的溝通和培訓材料，便于向不同層級人員解釋事故原因和預防措施。關鍵注意事項：深入追問“為什么”：

避免停留在表面原因，一定要追問到管理系統(tǒng)的根源（通常需要3-5個“為什么”）。聚焦“管”類別：

最終的根本原因和改進措施，大部分應指向“管理”因素。具體化原因：

避免模糊的描述（如“管理不善”），要具體（如“設備點檢表未包含防護罩檢查項”）。基于事實：

所有列出的原因應盡可能基于事故調查收集的證據（訪談、記錄、現(xiàn)場照片等）。措施針對性：

制定的整改措施必須直接針對識別出的根本原因。區(qū)分直接原因與根本原因：

直接原因（如“手靠近鉆頭”）是表象，根本原因（如“規(guī)程未禁