醫(yī)療保障工作總結(jié)

醫(yī)療保障工作總結(jié)1

一、日常業(yè)務(wù)及時結(jié)算

年X—某某月共審核結(jié)算城職、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險住院及門特費(fèi)用某某。

某某萬人次，基金支付。某某萬元；結(jié)算大病補(bǔ)充保險某某。某某萬人次，基

金支付。某某萬元；結(jié)算兩定機(jī)構(gòu)個人賬戶某某。某某萬人次，基金支付。X

萬元；結(jié)算城鄉(xiāng)大病保險人次，基金支付某某。某某萬元；審核結(jié)算工傷保險

待遇人次，基金支付。某某萬元；審核結(jié)算生育保險待遇人次，基金支付。某

某萬元；審核結(jié)算城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌及一般診療費(fèi)分別為人次、

基金支付某某。某某萬元，一?般人次、基金支付X。某某萬元；審核結(jié)算大學(xué)

生門診統(tǒng)籌某某。X萬人次，基金支付。某某萬元：辦理醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接

續(xù)人次，其中轉(zhuǎn)入我區(qū)參保人員人次，轉(zhuǎn)出我區(qū)參保人員人次。

年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資工作目標(biāo)任務(wù)圓滿完成。參?？?cè)藬?shù)為某

某。某某萬人，完成了市上下達(dá)的參保率達(dá)某某。。的民生目標(biāo)任務(wù)。

二、重點(diǎn)工作順利推進(jìn)

（一）深入開展醫(yī)?；斯ぷ?/p>

我區(qū)現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

心）共某某家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所、門診部）共家，定點(diǎn)零售藥店家。目前

已完成現(xiàn)場檢查數(shù)量家，現(xiàn)場檢查率吼到年X月某某日今年查處違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

家（醫(yī)院類某某家，門診診所類某某家，零售藥店類家），其中約談家次，限期

整改家次，追回違約醫(yī)療費(fèi)用家次，中止協(xié)議某某家，解除協(xié)議X家，查處追

回違約醫(yī)療費(fèi)用某某。某某萬元，要求違規(guī)醫(yī)藥磯構(gòu)支付違約金。某某萬元。

行政處罰X家，行政處罰金額X萬元。移送司法X家。目前我區(qū)診所藥店已檢

查全覆蓋，現(xiàn)正處于核查處理階段。我區(qū)近期統(tǒng)計定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量與上年同

期比較減少某某家，增幅一X。某某初查處違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)增加家，增幅達(dá)。某

某％;查處違規(guī)金額某某。某某萬元，增長某某。某某隊要求違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支

付違約金。某某萬元，增長。某某機(jī)

（二）國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作順利開展

按照X市人民政府辦公廳《美于印發(fā)落實國家組織藥品集中采購和使用試

點(diǎn)工作實施方案的通知》（成辦發(fā)0某某號）等文件要求，作為區(qū)級承辦牽頭

機(jī)構(gòu)，高度重視，提高站位，分層級、分階段穩(wěn)步推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)某某家公立醫(yī)療

機(jī)構(gòu)x+x藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作。

（三）年基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制工作圓滿完成

按照《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)（）某某

號）、《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)

程的通知》（人社廳發(fā)（）號）、《X市醫(yī)療保險管理局關(guān)于做好年基本醫(yī)療保險

付費(fèi)總額控制工作的通知》（成醫(yī)發(fā)（）X號）等文件要求，我區(qū)采用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

+病種分值方式，通過數(shù)據(jù)求證、意見征求、方案制定、總控協(xié)商等環(huán)節(jié)積極扎

實推進(jìn)完成轄區(qū)某某家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)X。某某億元付費(fèi)總額控制工作。

（四）長期照護(hù)保險工作繼續(xù)推進(jìn)

年X—某某月累計簽訂居家失能人員協(xié)議人，協(xié)議機(jī)構(gòu)X家，協(xié)議機(jī)構(gòu)失

能人員某某人，同時做好了長期照護(hù)人員和評估專家的實名制登記管理和工作

開展情況的回訪工作；將失能失智評估專家某某名，評估員某某名納入評估專

家?guī)?，組織照護(hù)人員培訓(xùn)某某次，累計參加培訓(xùn)人次，成華區(qū)第六人民醫(yī)院成

為X市首家區(qū)級長照險培訓(xùn)基地。

（五）服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會能力持續(xù)提升

按照使醫(yī)保工作既能站在保障民生的第一線，又能站在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最前排

的總體要求，不斷提高挖掘資源、整合資源、撬動資源的站位，多次到轄區(qū)內(nèi)

重點(diǎn)項目進(jìn)行調(diào)研，積極進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，順利實現(xiàn)了新生堂、鷹閣醫(yī)院等優(yōu)

質(zhì)項目在我區(qū)落地；搭建微信公眾號服務(wù)平臺，在強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳的同時，

積極回應(yīng)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問題，取得了較好的效果。

三、年工作思路

（-）豐富監(jiān)管手段，維持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢

一是加大打擊力度，推進(jìn)第三方協(xié)同監(jiān)管。按照X市統(tǒng)一部署和我區(qū)專項

治理方案，扎實實施七類全覆蓋，做到三個結(jié)合，創(chuàng)新使用現(xiàn)有政策和制度，

擴(kuò)大專項治理范圍，而發(fā)現(xiàn)的問題及時形成稽核任務(wù)，實施精確管理，提升專

項治理質(zhì)效。加快推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品購銷存管理，試點(diǎn)推行醫(yī)保費(fèi)用第三

方專項審計、第三方協(xié)同巡查、第三方專家評審，建立起有第三方參與的枕、同

監(jiān)管機(jī)制，推動醫(yī)保監(jiān)管多元治理，形成醫(yī)保為核，多方參與，共同治理的醫(yī)

保監(jiān)管新模式。

二是健全監(jiān)管機(jī)制，發(fā)揮多部門聯(lián)動效應(yīng)。建立醫(yī)保局牽頭，法院、檢察

院、公安、人社、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等部門為成員單位的成華區(qū)打擊欺詐

騙取醫(yī)?；鸸ぷ髀?lián)席會議制度。定期召開聯(lián)席會議，開展專項檢查、通報工

作進(jìn)展、審議相關(guān)事項、推動監(jiān)管結(jié)果應(yīng)用，形成部門聯(lián)動、齊抓共管的醫(yī)保

治理格局。聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，探索建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)共享

系統(tǒng)，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)實時上傳工作。開展醫(yī)保數(shù)據(jù)實時上傳試點(diǎn)，推動數(shù)

據(jù)采集規(guī)范化和數(shù)據(jù)上傳標(biāo)準(zhǔn)化。

三是采取多種形式，確保宣傳培訓(xùn)取得實效。要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的培

訓(xùn)，通過持續(xù)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分類培訓(xùn)，加深定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自律管理與協(xié)議

服務(wù)管理C加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員正確使用醫(yī)保基金，

強(qiáng)化醫(yī)?；鸺t線意識。通過現(xiàn)場演示、以案說法、政策宣講等多種形式，大

力開展醫(yī)保監(jiān)管警示教育，增進(jìn)各類監(jiān)管對象法制意識和規(guī)范共識，形成主動

防范、協(xié)同監(jiān)督的醫(yī)保監(jiān)管氛圍。

（二）完善服務(wù)體系，助力全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展

一是提升服務(wù)能力，推動成華醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。加強(qiáng)對擬建設(shè)項目前期準(zhǔn)

備、協(xié)議簽訂、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面的指導(dǎo)和協(xié)助，積極與擬建項目溝通協(xié)

調(diào)，開啟綠色通道加速項目推進(jìn)，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療預(yù)目在我區(qū)落地。積極謀劃構(gòu)

建以顧連醫(yī)療、新生堂醫(yī)院和即將入住的百匯醫(yī)療等形成的高端醫(yī)養(yǎng)示范園

[X,利用園區(qū)的集聚效應(yīng)吸引更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療項目入駐園區(qū)，爭取納入X市國

家醫(yī)療消費(fèi)中心總體規(guī)劃。

二是發(fā)揮紐帶作用，深化長期照護(hù)險試點(diǎn)。積極推廣區(qū)六醫(yī)院養(yǎng)老、醫(yī)療

和長照險并行的醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合的管理模式，實現(xiàn)醫(yī)中有養(yǎng)，養(yǎng)中有護(hù)，護(hù)中有醫(yī)

的醫(yī)養(yǎng)護(hù)融合目標(biāo)，解決符合條件的失能、半失能老人的醫(yī)養(yǎng)護(hù)需求。以區(qū)六

醫(yī)院（全市首家區(qū)級長照險評估人員培訓(xùn)基地）為中心，輻射全區(qū)，更好、更

規(guī)范的開展長期照護(hù)保險評估人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、經(jīng)驗交流的工作，進(jìn)一步提升評

估業(yè)務(wù)水平和經(jīng)辦質(zhì)量。積極探索社區(qū)嵌入式養(yǎng)老+醫(yī)保長照險等社區(qū)便利化普

惠性養(yǎng)老服務(wù)模式，將上門服務(wù)作為新的長照險服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)多方

式優(yōu)質(zhì)均衡發(fā)展。

三是回應(yīng)群眾訴求，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。推進(jìn)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，不斷提

高醫(yī)療保障公共服務(wù)水平，全面推進(jìn)國際化營商環(huán)境先進(jìn)城市醫(yī)療保障改革行

動。全面梳理醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單，精簡證明材料，規(guī)范辦事流程，簡

化辦事程序，壓縮辦事時間，加快制定標(biāo)準(zhǔn)化工作規(guī)程，讓醫(yī)療保障服務(wù)更加

透明高效、讓群眾辦事更加舒心順心。全面落實異地就醫(yī)相關(guān)政策，完善異地

就醫(yī)監(jiān)管機(jī)制，切實解決異地就醫(yī)、購藥刷卡難的問題。

（三）狠抓業(yè)務(wù)工作，確保各項醫(yī)改政策貫徹落實

一是推進(jìn)總額控制下按病組分值付費(fèi)工作落地。積極推進(jìn)總額控制下按病

組分值付費(fèi)工作，完善監(jiān)管配套措施、考核目標(biāo)及考核方式等具體工作內(nèi)容；

加強(qiáng)病種收付費(fèi)相關(guān)管理工作，定期分析按病種收付費(fèi)的運(yùn)行情況，加強(qiáng)與全

區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)調(diào)，完善按病種收芍費(fèi)信息系統(tǒng)C

二是推進(jìn)醫(yī)?；餉I視頻與靜脈認(rèn)證監(jiān)控系統(tǒng)落地。在我區(qū)試點(diǎn)開展醫(yī)保

基金AI視頻與靜脈認(rèn)證監(jiān)控系統(tǒng)工作，便于開展醫(yī)保病人身份驗證，用于住院

真實性和在床情況的稽核，以加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管工作。

三是深化國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作。督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)完成國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作藥品余量的采集工作，按照市政

府要求擴(kuò)大采購和使用試點(diǎn)范圍，力爭將部分設(shè)備采購納入采購和使用試點(diǎn)范

圍，進(jìn)一步深化x+x工作在我區(qū)貫徹。

醫(yī)療保障工作總結(jié)2

年，x區(qū)醫(yī)保局在區(qū)委、區(qū)政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格按照市醫(yī)保局總體部

署，圍繞和服務(wù)國際化營商環(huán)境建設(shè)年中心工作，努力做好惠民利民、依法治

理、改革創(chuàng)新、服務(wù)大局四篇文章，不斷增強(qiáng)人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸

福感、安全感。現(xiàn)將年工作開展情況及年工作思路報告如下：

一、年工作開展情況

（一）民生為本，提高醫(yī)療保障水平。一是加強(qiáng)部門協(xié)作，抓好醫(yī)保籌

資。加強(qiáng)與相關(guān)區(qū)級部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）協(xié)作，全力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民籌資工作，

全面落實免收重特大疾病參保費(fèi)用、降低大病互助補(bǔ)充保險繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率等

降費(fèi)減負(fù)惠民政策。二是強(qiáng)化救助托底，抓好醫(yī)保扶貧。認(rèn)真落實扶貧攻堅三

年行動計劃，積極開展兩不愁、三保障回頭看，醫(yī)療救助待遇一卡通發(fā)放于X

月順利實施，城鄉(xiāng)困難群眾在基本醫(yī)療保險報銷后政策范圍內(nèi)費(fèi)用救助比例達(dá)

某某.某某隊三是做到精準(zhǔn)施策，抓好待遇落實。積極落實基本醫(yī)療、大病保

險、互助補(bǔ)充、重特大疾病保險待遇，認(rèn)真貫徹落實藥品、耗材零加價惠民政

策，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，切實提高參保辭眾醫(yī)保待遇水平。X-某某

月，全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為人；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人

數(shù)人，參保率達(dá)某某%以上；共有人次享受城職醫(yī)保待遇.某某萬元；人次享受

城居醫(yī)保待遇.某某萬元；人次享受生育保險待遇.某某萬元，人次享受長照險

待遇.某某萬元；人次享受醫(yī)療救助待遇.某某萬元。

（二）服務(wù)為先，提升醫(yī)保服務(wù)能力。一是理清職能邊界，夯實部門職

責(zé)。主動與涉改部門而接，做好醫(yī)療保險費(fèi)用征繳、工傷保險、醫(yī)療救助、醫(yī)

療服務(wù)及藥品價格等職能職責(zé)劃轉(zhuǎn)，以區(qū)政府名義出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療

保障工作的實施意見》，夯實部門職責(zé)，確保醫(yī)保惠民工程順利推進(jìn)。二是推進(jìn)

異地聯(lián)網(wǎng)，方便群眾就醫(yī)。我區(qū)已實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全覆蓋，開

通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)藥店和診所擴(kuò)大至家，共有異地參保人員名在

我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用某某.某某萬元，人次在我區(qū)定點(diǎn)藥店刷卡個人

賬戶.某某萬元。三是搭建便民平臺，提升服務(wù)水平。整合醫(yī)保內(nèi)部資源，實現(xiàn)

基本、大病、補(bǔ)充、救助一站式服務(wù)、一窗口辦理；深化醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上通辦服

務(wù)模式，目前，己有異地就醫(yī)備案、個體醫(yī)療退休、新生兒參保、個帳返還等

某某項業(yè)務(wù)通過X醫(yī)保微信平臺辦理，并與天府市民云X專區(qū)對接，已有余人

通過微信平臺申請辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。

（三）監(jiān)管為主，確?；鸢踩行?。一是陶建監(jiān)控體系，強(qiáng)化內(nèi)控管

理。研究制定了《稽核管理工作規(guī)程》和《審核管理辦法》，構(gòu)建以區(qū)級醫(yī)保部

門為主導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)保協(xié)管力量聯(lián)動、相關(guān)區(qū)級部門互動、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)

化履約、第三方專家評審、媒體監(jiān)督、社會監(jiān)督員為補(bǔ)充的醫(yī)保監(jiān)督體系，打

造三崗定責(zé)、三權(quán)分離、一窗進(jìn)出審核內(nèi)控體系，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。二是建

立監(jiān)控系統(tǒng)，實施精準(zhǔn)稽核。開發(fā)醫(yī)保智能預(yù)警監(jiān)控分析系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)

構(gòu)進(jìn)銷存、結(jié)算、總控等運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控分析，建立醫(yī)保審核、稽核聯(lián)動機(jī)

制，按月對比分析異常數(shù)據(jù)，為醫(yī)保監(jiān)管方向提供準(zhǔn)確指引。三是加大檢查力

度，嚴(yán)格協(xié)議管理。建立打擊騙取醫(yī)療保險基金聯(lián)席會議機(jī)制，科學(xué)實施醫(yī)保

總額預(yù)算管理，深入推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師管理，按照日常巡查輻射全域，專項檢查重

點(diǎn)稽核思路，開展打擊欺詐騙保集中宣傳月及基層醫(yī)療保險基金使用情況、醫(yī)

療保障基金專項治理、醫(yī)療亂象專項整治、門診血液透析專項檢查等專項行

動，確保醫(yī)保監(jiān)管全天候、全覆蓋、常態(tài)化，全年共追回違規(guī)金額某某.某某萬

元，扣減保證金某某.某某萬元，中止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議X家，對人次存在

違反服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師給予扣分處理，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)家/次。

（四）改革為重，引領(lǐng)醫(yī)保創(chuàng)新發(fā)展。一是扎實推進(jìn)藥品集中采購與使用

試點(diǎn)。按照國家、省、市對X+X國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作要求，

成立工作推進(jìn)小組，制定工作方案，按月細(xì)化工作任務(wù)，全面收集、及時協(xié)調(diào)

解決工作推進(jìn)中存在的問題。轄區(qū)某某家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成中選藥品采購某

某.某某萬盒，占中選藥品采購總量的.某某%C二是深入推進(jìn)長期照護(hù)保險制度

試點(diǎn)。在全市率先建立長期照護(hù)保險評估人員管理x+x+x制度體系，依托微信

公眾號搭建長照險論壇評估人員學(xué)習(xí)、交流平臺，切實夯實隊伍建設(shè)，規(guī)范評

估行為，提升評估水平。

二、經(jīng)驗做法及亮點(diǎn)

（-）推進(jìn)金X大港區(qū)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。一是設(shè)立大港區(qū)醫(yī)保便民服務(wù)窗

口，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用申報、異地就醫(yī)備案、城鄉(xiāng)居民參保登記業(yè)務(wù)大港區(qū)通存通

兌。二是搭建大港區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換中心，實現(xiàn)業(yè)務(wù)事項影像受理資料、醫(yī)

保審核數(shù)據(jù)等高效傳輸和即時辦理，規(guī)范服務(wù)行為。三是建立大港區(qū)服務(wù)事項

內(nèi)控管理制度，制定《大港區(qū)醫(yī)保便民服務(wù)一窗辦理實施方案》，實施跨區(qū)域與

本地業(yè)務(wù)事項同質(zhì)化管理，專柜管理跨區(qū)域業(yè)務(wù)檔案，嚴(yán)格做好業(yè)務(wù)風(fēng)險防

控。四是建立三地醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動機(jī)制，開展檢查內(nèi)容統(tǒng)一、檢查人員聯(lián)動、檢

查結(jié)果互認(rèn)的聯(lián)合監(jiān)管，組建大港區(qū)第三方專家?guī)?，建立專家抽調(diào)機(jī)制，解決

第三方評審專家資源分布不均、技術(shù)差異和風(fēng)險防控等問題。自三地簽訂醫(yī)保

事業(yè)協(xié)同發(fā)展協(xié)議以來，己開展交叉檢查X家次，追回違約金額X.某某萬元，

扣減保證金X.X萬元，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議X家；開展專家交叉評審X次，審減

不合理費(fèi)用X.某某萬元，扣減違約金某某.某某萬元。

（二）推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)。作為全市首個醫(yī)共體建設(shè)

醫(yī)保改革試點(diǎn)區(qū)縣，通過試點(diǎn)先行，確定了一個總額、結(jié)余留用、超支分擔(dān)、

共同管理醫(yī)保總控改革工作思路，被X區(qū)委、區(qū)政府《X區(qū)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)

療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案（試行）》（青委發(fā)（）某某號）文件采納，將改革

醫(yī)保支付方式作為醫(yī)療集體化改革重要運(yùn)行機(jī)制，也為X市醫(yī)共體建設(shè)積累了

醫(yī)保改革經(jīng)驗。

三、存在問題及困難

（一）醫(yī)保行政執(zhí)法問題：醫(yī)保行政執(zhí)法尚無具體流程和規(guī)范化執(zhí)法文

書，建議市局盡快出臺醫(yī)療保障行政執(zhí)法相關(guān)流程和文書模板并進(jìn)行培訓(xùn)。

（二）數(shù)據(jù)共享問題：由于數(shù)據(jù)向上集中，區(qū)縣自行建立的預(yù)警監(jiān)控分析

系統(tǒng)數(shù)據(jù)來源不夠及時、全面、準(zhǔn)確，不能自主運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析實現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)

監(jiān)管。建議在市級層面建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)云空間，向區(qū)縣提供大數(shù)據(jù)查詢和使用

接口C

（三）區(qū)外醫(yī)療救助未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問題：目前醫(yī)療救助區(qū)外住院費(fèi)用仍

采用參保群眾全額墊付手工結(jié)算方式，程序繁瑣、報費(fèi)時間長，建議實行醫(yī)療

救助全市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保群眾。

（四）門特期間住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算問題：參保人員反映在門特期間發(fā)生的

住院費(fèi)用需全額墊付后到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，辦理過程不便捷，建議開通門特期間

住院費(fèi)用醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

四、年重點(diǎn)工作安排

（一）以服務(wù)大局為引領(lǐng)，立足保障促發(fā)展。一是深入推進(jìn)長期照護(hù)保險

試點(diǎn)，強(qiáng)化照護(hù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，引導(dǎo)照護(hù)機(jī)構(gòu)提能升級，逐步建立康養(yǎng)、醫(yī)療一體

化機(jī)構(gòu)；有效釋放市場潛在需求，培育和發(fā)展照尹市場，促進(jìn)照護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

二是貫徹落實市委十三屆五次全會精神支持東部新城五個未來之城建設(shè)二十條

醫(yī)疔保障政策措施，重點(diǎn)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)疔機(jī)構(gòu)申請?zhí)崴僭鲂?，擴(kuò)大照護(hù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)

范圍，助力營造良好的營商環(huán)境。三是下好緊密型醫(yī)共體建設(shè)醫(yī)保支付方式改

革試點(diǎn)這盤棋，按要求推進(jìn)按病組分值付費(fèi)方式改革，激發(fā)醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)療機(jī)

構(gòu)內(nèi)生動力，實現(xiàn)全區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力水平整體提升。

（二）以基金安全為核心，立足發(fā)展促規(guī)范。一是推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域法治建

設(shè)，理清協(xié)議、行政、司法醫(yī)保管理職能邊界并建立有效銜接機(jī)制，推動醫(yī)保

基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。二是豐富醫(yī)保監(jiān)管手段，通過

委托會計師事務(wù)所、商保機(jī)構(gòu)，夯實社會監(jiān)督員和基層協(xié)管員隊伍等，建立橫

到邊、縱到底的監(jiān)管體系，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。三是按照醫(yī)保智能監(jiān)控示

范城市建設(shè)要求，完善智能監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，提升智能監(jiān)控功能，豐富智能檢測

維度，探索異地就醫(yī)監(jiān)管手段，實現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)。

（三）以創(chuàng)新理念為抓手，立足規(guī)范優(yōu)服務(wù)。一是以大醫(yī)保思維建立醫(yī)保+

醫(yī)院協(xié)同發(fā)展服務(wù)理念，提升前端醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高后端醫(yī)療保障水平，實

現(xiàn)醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)能力雙提升。二是圍繞X國際消費(fèi)中心建設(shè)推進(jìn)醫(yī)保聯(lián)盟戰(zhàn)

略部署，樹立醫(yī)保+商保協(xié)同發(fā)展服務(wù)理念，大力推進(jìn)長照險商保委托經(jīng)辦，強(qiáng)

化大病保險商業(yè)化運(yùn)作，積極探索有效路徑實現(xiàn)深度合作。三是貫徹落實省

委、市委一干多支、五區(qū)協(xié)同戰(zhàn)略，推動成德眉資同城化發(fā)展和成巴協(xié)同發(fā)

展，深化金X大港區(qū)醫(yī)保融合發(fā)展，加快推進(jìn)全域服務(wù)和全方位監(jiān)管c

（四）以提質(zhì)增效為目標(biāo)，立足服務(wù)惠民生。一是加強(qiáng)部門協(xié)作，確保年

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率維持在某某％以上，圓滿完成扶貧攻堅、待遇保障

等民生工作目標(biāo)。二是提能升級醫(yī)保微信掌上經(jīng)辦平臺，逐步擴(kuò)大網(wǎng)上經(jīng)辦項

目，做優(yōu)服務(wù)群眾最后一米。三是繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，進(jìn)一步擴(kuò)大個

人賬戶異地直接結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，為外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員就醫(yī)購藥提供便利。

醫(yī)療保障工作總結(jié)3

一、目標(biāo)完成情況

二、特色亮點(diǎn)工作

（一）聚勢賦能服務(wù)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展

（三）交流合作促進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展

三、明年工作計劃（最新）

（-）繼續(xù)推進(jìn)國家和六省二區(qū)藥品和高值規(guī)材集采。進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗，

做好藥品和高值耗材集中采購，全力做好新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳發(fā)動、政策解讀

和使用招采培訓(xùn)，加強(qiáng)跟蹤指導(dǎo)確保集采工作有序推進(jìn)。

（二）全面落實醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，建立

信息交互溝通機(jī)制，及時傳達(dá)有關(guān)醫(yī)保支付改革的政策調(diào)整措施，堅持收集相

關(guān)工作意見建議，做好問題反饋，完善改革措施。

（三）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。大力扶持社會監(jiān)管，鼓勵參保個人、單

位、社會組織和新聞媒體參與醫(yī)保反欺詐監(jiān)督。積極探索總額控制下按病組分

值付費(fèi)后的基金監(jiān)管方式，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

（四）持續(xù)推進(jìn)長期照護(hù)保險試點(diǎn)。試行居家照護(hù)服務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)制

度，督促各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)保質(zhì)保量每月計劃完成新增人員的培訓(xùn)工作，鼓勵三類機(jī)

構(gòu)結(jié)合實際情況創(chuàng)新，增設(shè)特色亮點(diǎn)，打造長照險X名片。

（五）持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系。探索建立覆蓋城鄉(xiāng)的商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充

保險，制定城鄉(xiāng)困難群眾購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資助政策，積極穩(wěn)定發(fā)揮醫(yī)療

救助托底功能，有效緩解城鄉(xiāng)困難群眾因病致貧、返貧問題，筑牢民生保障底

線。

醫(yī)療保障工作總結(jié)4

20某某年在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保

局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政

策，大力宣傳，穩(wěn)步推進(jìn)，狠抓落實”的總體思路，認(rèn)真開展各項工作，經(jīng)過

全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保

辦工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大

為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服

務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目

標(biāo)，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負(fù)總責(zé)、分管院長具體抓的醫(yī)保工

作領(lǐng)導(dǎo)小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌

握，我們進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動：

一是通過中層干部會議講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保

工作的認(rèn)識；

二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等

形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保E常工作的運(yùn)作能力，力爭讓廣大醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政

策，積極投身到醫(yī)?；顒又衼?。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴(yán)

為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費(fèi)"，我院:

一是在院內(nèi)公布了醫(yī)保就診流程圖，醫(yī)保病人住院須知，使參保病人一目

了然，大廳內(nèi)安排值班人員給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢；

二是配置了電子顯示屏，將收費(fèi)項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接

受群從監(jiān)督；

三是全面推行住院病人費(fèi)用清單制，并對醫(yī)保結(jié)算信息實行公開公示制

度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費(fèi)。

為進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院結(jié)

算三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。將

醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，加強(qiáng)病房管理，進(jìn)行病床邊政策宣

傳，征求病友意見，及時解決問題，通過醫(yī)?；颊咦≡旱怯洷?，核查有無掛床

現(xiàn)象，有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。

加強(qiáng)對科室收費(fèi)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴(yán)肅處

理，并予以通報和曝光。

三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。

新的居民醫(yī)療保險政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，正因

為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認(rèn)識，全院干部職工都積極投身于此項工作

中，任勞任怨，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

及時傳達(dá)新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療

質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全

體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用

藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時

交給責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理.、規(guī)范運(yùn)作，凈化了醫(yī)療不合

理的收費(fèi)行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保

人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)疔保險結(jié)算的過程中，我窗口工作人員

積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及相關(guān)政策，認(rèn)真解

答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參?；颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離

開。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。本年度醫(yī)保結(jié)

算窗口代結(jié)外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資

金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補(bǔ)償資金“一站式結(jié)算”，結(jié)算轄區(qū)貧困

人口縣外住院就醫(yī)15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金

34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運(yùn)行過程中，廣大參保群眾最關(guān)心的

是醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償問題，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，醫(yī)保辦

工作人員嚴(yán)格把關(guān)，規(guī)范操作，實行一站式服務(wù)，大大提高了參保滿意度。

四、不足之處及下一步工作計劃

我院醫(yī)保工作在開展過程中，得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍

邱一院的大力支持及我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使徨醫(yī)

保工作順利進(jìn)行。在20某某年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不

足，如：因醫(yī)保實施規(guī)定的具體細(xì)則不夠明確，臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目

錄熟悉度不夠，軟件系統(tǒng)不夠成熟，導(dǎo)致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻

力偏大，全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。

在今后的T作中，需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善

各項制度，認(rèn)真處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流

程，簡化手續(xù)，加強(qiáng)就醫(yī)、補(bǔ)償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學(xué)、

合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民，加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人

員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人

民服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展

作出貢獻(xiàn)。

醫(yī)療保障工作總結(jié)5

市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下以及在醫(yī)保相關(guān)部門的指導(dǎo)下，我院始終以完

善制度為主線，以強(qiáng)化管理，優(yōu)化服務(wù)為重點(diǎn)，努力實現(xiàn)醫(yī)保工作新突破。全

年醫(yī)保門診總?cè)舜稳耍?——12月），住院人次，全年醫(yī)保收入元，同比上一年

度增長％。離休干部門診人次，住院人次，總收入某某萬元，同比增長X%,兩

項合計某某萬元，較去年增長某某船另有生育保險人，收入某某萬元，全年共

計某某萬元。

一、全年工作回顧

1、不斷調(diào)整醫(yī)院職能地位，樹立創(chuàng)新理念。

隨著醫(yī)療保險制度的全面推行，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理產(chǎn)生了廣

泛的影響。而醫(yī)院作為承擔(dān)醫(yī)療保險制度的最終載體，在醫(yī)改新形勢下，我們

要在原有運(yùn)行基礎(chǔ)上創(chuàng)新理念，找好醫(yī)院和患者關(guān)系的定位。對于此項工作，

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給予了充分重視，首先加強(qiáng)了醫(yī)院的自身建設(shè)，完善相關(guān)科室，充實

了工作人員，制訂了嚴(yán)格的管理制度，逐步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，努力提高醫(yī)

療護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力，使每個職工樹立規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保政策的自

覺性，適應(yīng)醫(yī)改的大趨勢，發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保工作中的主體地位。

2、繼續(xù)完善制度建設(shè)，做到有章可依，有章必依。

20某某年我院與社保局簽定了相關(guān)服務(wù)協(xié)議，其后醫(yī)保辦組織相關(guān)人員進(jìn)

行了認(rèn)真學(xué)習(xí)，了解協(xié)議內(nèi)容，領(lǐng)會協(xié)議精神，據(jù)此修訂完善了有關(guān)規(guī)章制

度，使每個人的職責(zé)更加明確，分工更加合理，并且責(zé)任處罰直接與科室及個

人經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，以此來保證每個醫(yī)保就醫(yī)人員的合法利益。

3、加強(qiáng)內(nèi)部審核機(jī)制，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。

隨著醫(yī)保制度的不斷深入，和社?！耙豢ㄍā眴樱t(yī)療保險做到全覆

蓋，醫(yī)保監(jiān)察力度必然會加大，因此對醫(yī)保病歷書寫的要求也會更加嚴(yán)格，醫(yī)

保辦在近期加強(qiáng)了內(nèi)部審核機(jī)制，在科主任初審的基礎(chǔ)上，醫(yī)保辦定期復(fù)審，

針對每一份出院病歷都要檢查，做到早發(fā)現(xiàn)問題及早解決問題。對于查出的問

題將根據(jù)我院的經(jīng)濟(jì)管理方案予以處理。積極配合市社保局的考核和檢查，認(rèn)

真對待市社保局檢查人員指出的問題，及時上報和整改，對于屢次出現(xiàn)問題的

科室，要與其主任談話，并與之津貼相拄鉤。醫(yī)院定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，討

論醫(yī)保運(yùn)行過程中存在的問題，及時查漏補(bǔ)缺。嚴(yán)格要求工作人員在日常工作

中堅決杜絕不合理收費(fèi)、串換診療項目、掛床輸液、冒名頂替等違規(guī)行為的出

現(xiàn)。堅持組織醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常性醫(yī)保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，做好相關(guān)記錄工作。

4、確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全，信用等級再上臺階。信用等級管理辦法是人力

資源和社會保障部在全國逐步推開的全面評估醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)水平的體系，

為了把這項工作真正落到實處，使其成為我院醫(yī)保管理工作的一個支撐點(diǎn)。醫(yī)

保辦將把有關(guān)精神傳達(dá)到相關(guān)科室，并逐條落實，力爭先進(jìn)。

5、逐級上報，完善各項審批制度。

為確保醫(yī)保工作的連貫性，各種審批表均由科主任簽字審核后，在規(guī)定時

間內(nèi)報至醫(yī)保辦，然后上報社保局。

6、做好生育保險工作，打造產(chǎn)科品牌。

隨著生育保險的啟動，我院做為我市產(chǎn)科的龍頭醫(yī)院，一定要抓住機(jī)遇，

實行一站式服務(wù)，努力提高經(jīng)濟(jì)效益，樹立社會品牌，為每一個來我院分娩的

孕產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷發(fā)展和延伸“品牌產(chǎn)科”。

7、健全離休干部醫(yī)療保障機(jī)制。

根據(jù)省委、省政府《關(guān)于建立離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌機(jī)制》文件的要求，落

實好張辦字（20某某）18號文件精神，我院本著盡全力為離休干部服務(wù)好的原

則，在現(xiàn)有選擇我院的老干部的基礎(chǔ)上，吸引更多的老干部選擇我院作為定點(diǎn)

醫(yī)院。

8、繼續(xù)做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的啟動，我院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將采用多種方式向轄區(qū)

居民宣傳居民醫(yī)保的相關(guān)政策，實行床頭卡獨(dú)立識別，病案專人管理，使居民

醫(yī)保在規(guī)范，有序，健康的軌道上運(yùn)行.

二、20某某年工作設(shè)想及計劃

1、不斷提高服務(wù)水平，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境。

隨著我院新的病房樓投入使用，加之各種新設(shè)備的購買以及人員的培訓(xùn)和

學(xué)習(xí)，我院的就醫(yī)條件將發(fā)生巨大變化。因此，我們更要抓好醫(yī)保病人的服務(wù)

質(zhì)量，以期在去年完成某某萬元（包括離休和統(tǒng)籌）的基礎(chǔ)上力爭達(dá)到萬元

（包括離休和統(tǒng)籌）。

2、加強(qiáng)管理與培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握醫(yī)保政策。

在20某某年里要不斷完善科室及相關(guān)人員配置，將相關(guān)政策逐步完善。由

于我院臨床工作人員木醫(yī)保政策理解程度不一，掌握程度參差不齊，導(dǎo)致在實

際工作中存在較多問題。因此在即將到來的20某某年里將加強(qiáng)對有關(guān)人員的培

訓(xùn)，嚴(yán)把入院關(guān)，層層負(fù)責(zé)，確保醫(yī)保政策的順利、健康、有序的發(fā)展。

3、做好離休干部的服務(wù)工作，確保等級評定順利過關(guān)。在新的一年里，我

們將一如既往地為離休干部服務(wù)好，這不僅是關(guān)醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)效益問題，更

是醫(yī)院建設(shè)與社會效益的問題。在即將開始的等級評定工作中，我們將針走我

院存在的備藥率低、病歷本書寫不完整、醫(yī)保知職掌握不夠等問題開展專項工

作。并力爭在藥品費(fèi)用監(jiān)控，合理用藥，合理檢查上有所突破。

醫(yī)療保障工作總結(jié)6

1992年，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險開始試點(diǎn)，1998年12月正式實施，實行

的是社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。我省自20某某年全面建立職

工基本醫(yī)療保險制度以來，也一直實行此保障模式。

“進(jìn)入新時代，隨著群眾需求多元化，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，比

如'有病不夠用，沒病不能用''但凡要報銷就得去住院’等諸多問題?！笔?/p>

政協(xié)委員桑吉才讓說，“令部分參保群眾更加困擾的是，經(jīng)年累月后，醫(yī)保個

人賬戶積攢了大額閑置資金，如果身體健康，這筆錢是不能動的，由此造成了

浪費(fèi)。”

在基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保后，如何滿足人民群眾對醫(yī)療保險多層次、多樣化的

期待和需求，用好用活醫(yī)保個人賬戶資金是當(dāng)前亟需解決的問題。

桑吉才讓委員經(jīng)過深入調(diào)研并參考學(xué)習(xí)其他省份的經(jīng)驗做法后，撰寫了

《關(guān)于允許我省職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶閑置資金購買商業(yè)醫(yī)療保險的提

案》，提出應(yīng)按照自愿原則，允許我省參保人員使用醫(yī)保個人賬戶閑置資金，為

本人購買經(jīng)批準(zhǔn)、政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品。

與桑吉才讓委員相似，羅成有委員也將目光沒向了醫(yī)保之外的補(bǔ)充醫(yī)療保

險。“近年來，重大疾病已逐漸成為我省居民主要致死病因，相應(yīng)的治療費(fèi)用

也逐年上漲，居民的健康醫(yī)療需求越來越強(qiáng)烈。對此，中國人壽財產(chǎn)保險在全

國各地與醫(yī)保部門配合，陸續(xù)開展了一種‘城市定制'+'險企承保'+'技術(shù)

服務(wù)’的業(yè)務(wù)模式，產(chǎn)品簡稱‘惠民保'，這是一款與社會基本醫(yī)療保險緊密

銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。”

目前，“惠民?！币言谌珖?3個省、82個地區(qū)、179個地市共上線148款

產(chǎn)品，累計超4000萬人參保。去年年初，“惠民?！币苍诟拭C落地，不過全省

除蘭州市以外，尚無其他市州開辦，這一民生保障產(chǎn)品在我省的普惠性還不

高。

羅成有委員建議，應(yīng)在全省范圍內(nèi)宣傳推廣“惠民保”，提升重特大疾病

保障的精準(zhǔn)性，為更多居民解決“看病難”“看病貴”的后顧之憂，構(gòu)建多層

次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步助力“健康甘肅”建設(shè)。

醫(yī)療保障工作總結(jié)7

某某省第二十二屆運(yùn)動會手球比賽正在縣文體中心體育館如火如荼的進(jìn)

行。賽場上還有一個群體在默默奉獻(xiàn)，只要有隊員受傷，我們就能看到他們急

促的腳步、忙碌的身影，他們就是令人尊敬的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員。

針對手球比賽競爭激烈、對抗性強(qiáng)的特點(diǎn)，縣衛(wèi)生局及時提升應(yīng)急處置能

力，堅決落實（醫(yī)療衛(wèi)生保障工作方案），全力做好賽事醫(yī)療衛(wèi)生保障工作。

一是指定縣醫(yī)院作為省運(yùn)會醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院，縣中醫(yī)院為二線定點(diǎn)醫(yī)

院，各定點(diǎn)醫(yī)院制定醫(yī)療救護(hù)工作預(yù)案，制定綠色通道線路圖，懸掛就診專用

標(biāo)識和引導(dǎo)牌，預(yù)留床位，以確保運(yùn)動員受傷后得到及時救治。

二是在縣體育場設(shè)置臨時醫(yī)務(wù)室，派駐臨床經(jīng)驗豐富的內(nèi)科、外科及護(hù)理

專業(yè)人員全程值班，為運(yùn)動員、教練員、裁判員提供及時、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服

務(wù)。

三是科學(xué)調(diào)配人員，保證醫(yī)務(wù)室24小時值班。

四是每FI在賽嘗駐地派駐救護(hù)車值班，隨車配備必需的急救藥品及器械，

保證運(yùn)動員受傷后第一時間得到及時有效的處理。

五是所有參與醫(yī)療衛(wèi)生保障工作的相關(guān)人員保證信息暢通，及時聯(lián)絡(luò)，保

證突發(fā)事件的及時處置。

為了做好省運(yùn)會的醫(yī)療保障工作，尤其是賽場的現(xiàn)場救護(hù)，某某縣的醫(yī)護(hù)

人員付出了很多，每天早上7點(diǎn)左右就要趕到賽場，直到晚上7點(diǎn)才能回家，

他們以滿腔熱忱，甘心奉獻(xiàn)，認(rèn)真工作。手球比賽對抗激烈，容易受傷，現(xiàn)場

急救人員一次乂一次為運(yùn)動員鼻腔填塞止血、傷口消毒包扎、受傷部位冰敷，

成了比賽場上除運(yùn)動員以外最忙碌的人。勞累和忙碌之余，他們感到能盡自己

所能為受傷運(yùn)動員解除傷痛，使比賽得以順利進(jìn)行就是最大的幸福，再苦再累

也值得。

一身身潔白的隔離衣，一張張?zhí)鹈赖男δ槪浑p雙靈巧的雙手，一個個忙

碌的身影共同打造出賽場上一道潔白亮麗的風(fēng)景線，受到了現(xiàn)場運(yùn)動員、裁判

員和廣大觀眾的廣泛好評。

某某縣衛(wèi)生局黨委書記、局長某某介紹說，在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)

生部門上下高度重視省運(yùn)會醫(yī)療保障工作，在條件有限、人員緊張的情況下，

按照某某賽區(qū)競委會醫(yī)療衛(wèi)生處的有關(guān)要求，抽調(diào)骨干，細(xì)化措施，總體調(diào)

度，認(rèn)真細(xì)致地開展了各項工作，確保了所承擔(dān)的醫(yī)療保障工作扎實、有效完

成，做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

醫(yī)療保障工作總結(jié)8

按照省、市、縣有關(guān)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶政策，各有關(guān)部門全

力推進(jìn)各項政策的落實，現(xiàn)將開展情況報告如下：

一、工作進(jìn)展

（一）個人參保繳費(fèi)全額救助

全縣有建檔立卡貧困人口22285人，按政策個人繳費(fèi)部分由政府全額資

助。20某某年建檔立卡貧困人口參保人數(shù)是22285人，參保率為100機(jī)

（二）依規(guī)提高待遇水平

1、住院報銷

基本醫(yī)療保險：縣域內(nèi)二級醫(yī)院住院報銷比例提高5%,年度內(nèi)封頂線為7

萬元：參保人員年內(nèi)二次以后住院費(fèi)用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低

50%。截止9月30日，建檔立卡貧困人員住院3456人次，基本醫(yī)保報銷

1707.54萬元。

大病保險：執(zhí)行起付線5000元，報銷比例為80%截止9月30日，建檔

立卡貧困患者報銷659人次，金額為413.3萬元。

補(bǔ)充醫(yī)療保險：住院醫(yī)保目錄外費(fèi)用按85%比例補(bǔ)償。截止9月30日，建

檔立卡貧困患者報銷2828人次，金額為81.53萬元。

136兜底補(bǔ)償：住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用實行兜底保障，在縣域內(nèi)、市級、省

級住院，個人年度住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用自付封頂額分別為0.1萬元、0.3萬

元、0.6萬元，同一年度內(nèi)，個人自付額累加計算，最高不超過0.6萬元。個

人年度自付封頂額之上的合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)保基金報銷。

截止9月30日，：36兜底20某某人次，金額為299.91萬元。

2、門診特殊慢性病受理、報銷

截止9月30口，20某某年門診特殊慢性病經(jīng)組織專家組鑒定了13次，與

衛(wèi)健部門配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)集中現(xiàn)場鑒定了13次，總共鑒定通過了1808人，其中建檔

立卡貧困患者鑒定通過861人。

建檔立卡農(nóng)村貧困人員患門診特殊慢性病報銷了8204人次，金額為

288.08萬元。

（三）全力實施特殊救助

1、殘聯(lián)免費(fèi)適配輔助器具發(fā)放

20某某年1月至9月30日適配867人。

2、醫(yī)療救助工作

20某某年1月至9月30日救助2766人次，救助金額220.49萬元。

（四）積極提供一站式便捷服務(wù)

基本醫(yī)保+大病保險+補(bǔ)充保險+136兜底一站式補(bǔ)償了3456人次，金額為

2502.28萬元。其中，縣內(nèi)補(bǔ)償2462人次，金額為992.07萬元。

（五）參?；颊咿D(zhuǎn)診就醫(yī)情況

截止目前，建檔立卡貧困戶患者轉(zhuǎn)診率為22.74%,普通居民患者轉(zhuǎn)診率為

43.7%o

二、下一步T作安排

（一）進(jìn)一步加大政策宣傳力度。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，提高建檔立卡貧困戶對

醫(yī)保幫扶政策知曉度；同時，動員各類幫扶力量，搞好一對一幫扶政策解讀服

務(wù)。

（二）進(jìn)一步提升工作效率，簡化工作流程。為建檔立卡貧困戶提供“先

診療、后付費(fèi)”、“一站式”結(jié)算等便捷服務(wù)，極大的方便了建檔立卡貧困戶

患者。

醫(yī)療保障工作總結(jié)9

時間轉(zhuǎn)瞬即逝，轉(zhuǎn)眼又到了年終歲尾。20某某年對于新成立的醫(yī)療保障科

來講是一個極富挑戰(zhàn)性的一年。在這一年中，經(jīng)歷了三個獨(dú)立部門（消毒供應(yīng)

室、洗衣房、醫(yī)療用品供應(yīng)中心）的合并，工作量的增加，科室的經(jīng)濟(jì)成本核

算。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各個臨床科室的協(xié)調(diào)幫助下，保障科圓滿地完成

了上級交給的工作任務(wù)，現(xiàn)將一年的工作總結(jié)如下：

1.通過進(jìn)修學(xué)習(xí)，借鑒先進(jìn)的管理辦法，并廣泛聽取各科室的意見，結(jié)合

本科的工作內(nèi)容，改進(jìn)了器械物品的清點(diǎn)交接方法，杜絕了器械的丟失。

2.實行成本核算制度，讓科室每個人都有強(qiáng)烈的主人翁意識，杜絕了以往

資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

3.洗衣房工作不怕苦怕累，自4月份以來，根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)指示：醫(yī)務(wù)人員的

工作服由我科統(tǒng)一管理，并設(shè)立工衣發(fā)放處。洗滌任務(wù)越來越重，但大家都不

怕辛苦，堅持把所有工作服的領(lǐng)口、袖口手工刷洗干凈，整理平整，紐扣釘

齊，為保證質(zhì)量不惜加班加點(diǎn)，以便同事們能夠穿上干凈整潔的工作服開心工

作。

4.重新劃分消毒供應(yīng)室的工作區(qū)域和人流、物流路線，從而提高了工作人

員的消毒隔離技術(shù)和職業(yè)防護(hù)概念。

5.重新排班：由于人員少，工作量日漸增加，原有的工作方式已不能滿足

現(xiàn)在的工作需要。所以結(jié)合本科室的工作特點(diǎn)，對排班做了相應(yīng)的‘調(diào)整，現(xiàn)在

已能夠確保每個人都能勝任供應(yīng)室任何區(qū)域的工作。每個班次都制定了崗位職

責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。

6..逐步完善清洗、檢查包裝、滅菌、無菌物品發(fā)放的規(guī)范化操作，對滅菌

環(huán)節(jié)嚴(yán)格做到每鍋物理監(jiān)測，每包化學(xué)監(jiān)測，包外都注明科室，物品名稱，鍋

號，鍋次，滅菌日期，有效期，消毒員簽名，以起到質(zhì)量追溯作用。

7.加強(qiáng)對各個科室待消毒物品的監(jiān)督檢查，糾正包裝不合格，清洗不徹底

的現(xiàn)象，對存在的問題及時反饋到科室。

8.?響應(yīng)醫(yī)院全面推行優(yōu)質(zhì)服務(wù)的號召，為臨床提供滿意的服務(wù)。建立每

月一次與臨床科室滿意度調(diào)查，認(rèn)真聽取意見，對工作加以改進(jìn)。

9.工作量統(tǒng)計：

一年內(nèi)消毒物品總數(shù)，清洗被服總數(shù)為

在過去的一年里，我們的工作還有很多不足的地方，比如管理經(jīng)驗上的不

足，?？浦R欠缺等等。希望在新的一年里能夠彌補(bǔ)以往的不足，能夠在院領(lǐng)

導(dǎo)的支持下盡量改善供應(yīng)室不合理布局，加大所需設(shè)備的投入，為了能夠規(guī)范

外來器械和骨科植入物的管理，確保植入物使用的安全性能夠購進(jìn)一臺快速生

物閱讀器。把無菌物品質(zhì)量放在首位，提供高質(zhì)量，高安全的無菌物品，做臨

床科室院感方面有力的保障。

醫(yī)療保障工作總結(jié)10

醫(yī)療保障制度作為政府公共管理的最基本制度，作為現(xiàn)代社會保障制度中

敏感而重要的世界性難題，成為各國不斷探索、努力改善的核心領(lǐng)域。在計劃

經(jīng)濟(jì)時代，我國曾建立起世界上最成功的低水平、低成本醫(yī)保制度體系，用

GDP3%的投入，實現(xiàn)了社會所有成員享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，成為發(fā)展中

國家典范;在市場經(jīng)濟(jì)時代，我國醫(yī)保制度又走在各項社保制度前列，率先探索

制度選擇和運(yùn)行模式，推進(jìn)國家基本制度建設(shè)不斷調(diào)整、完善。“”至20某某

年是我國全面小康社會建設(shè)的關(guān)鍵時期，是實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的重

要階段，不斷完善基本醫(yī)保制度，走出一條具有中國特色的醫(yī)療保障改革之路

非常重要和必要。

當(dāng)前，我國醫(yī)療保障制度問題亦非常深刻。從醫(yī)療保障體制上看，缺乏整

體設(shè)計，制度框架及運(yùn)行機(jī)制存在固有缺陷，改革難度巨大。表現(xiàn)為：管理體

制分割，醫(yī)療保障職能分部門管理;制度運(yùn)行封閉，建立在以戶籍為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)

二元封閉制度上;公共履職欠缺，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP不到5隊遠(yuǎn)低于世界的平

均水平。從醫(yī)療保障機(jī)制上看，核心缺陷是需求與供給極度不平衡，醫(yī)療費(fèi)用

持續(xù)攀升、低收入人群醫(yī)療可及性差、醫(yī)療服務(wù)不均等.表現(xiàn)為：醫(yī)療保障未

全覆蓋與重復(fù)參?，F(xiàn)象并存;醫(yī)療保障籌資能力不足與籌資補(bǔ)貼差距較大并存；

保障水平低與基金結(jié)余規(guī)模龐大并存;統(tǒng)籌層次低與區(qū)域間轉(zhuǎn)移接續(xù)難并存:供

方支付激勵強(qiáng)勁與需方支付監(jiān)管薄弱并存;醫(yī)保投入“追高”與醫(yī)療服務(wù)“追

尖”并存。

基于國情和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，根據(jù)“人人享有健康”目標(biāo)，提出如下醫(yī)療改

革建議：

1.從機(jī)構(gòu)設(shè)置上進(jìn)行大部制改革。成立國家社會與家庭發(fā)展部門，將國民

享有的各項社會福利保障相對集中，統(tǒng)籌管理。進(jìn)行醫(yī)療保障管理體制改革，

實現(xiàn)管辦分離，形成購買服務(wù)與提供服務(wù)相互制約、政府監(jiān)管與市場競爭相互

協(xié)調(diào)的格局。

2.從理念思路上推行公益性改革。醫(yī)療保障制度發(fā)展的重大變革及完善醫(yī)

疔保障制度的核心是確立普遍性和公平性的價值取向。為此，明確公共衛(wèi)生服

務(wù)屬“公共物品”，其投入完全政府主導(dǎo);基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬“準(zhǔn)公共物

品”，其投入由政府主導(dǎo)、社會和個人與政府按比例分擔(dān)，強(qiáng)化政府責(zé)任同時

發(fā)揮市場作用；特需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬“私人物品”，其投入由政府政策引導(dǎo)，個

人和商業(yè)保險支付為主。

3.從醫(yī)療保障制度上構(gòu)建“社會積累制”。我國醫(yī)療保障制度采取社會統(tǒng)

籌與個人賬戶相結(jié)合的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”，處于勞動力最為豐沛、老年人口規(guī)模

相對不大的深度人口紅利期，建議抓住這一最有利時機(jī)，構(gòu)建醫(yī)療保障”社會

積累制”，建立社會積累和社會統(tǒng)籌資金池互補(bǔ)機(jī)制，逐步清償醫(yī)療保隙轉(zhuǎn)制

成本，建立轉(zhuǎn)移接續(xù)過渡機(jī)制。

4.廣開醫(yī)療保障資金的籌集渠道。拓寬醫(yī)療保障基金籌措新路子，醫(yī)療保

障基金統(tǒng)一運(yùn)作，建立“主權(quán)社會保障基金”，征收遺產(chǎn)稅，變現(xiàn)國有資產(chǎn)，

發(fā)行醫(yī)療保障國債，發(fā)行醫(yī)療福利彩票。完善財政分權(quán)和轉(zhuǎn)移支付制度，完善

政績考核機(jī)制。引入社會資本進(jìn)入醫(yī)療保障領(lǐng)域

醫(yī)療保障工作總結(jié)11

20某某年度，在局領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)下，在局里各科室的緊密協(xié)作下，基金

科根據(jù)年初計劃，編制預(yù)算，核算收支，報送報表，力求做到“以收定支，收

支平衡，略有節(jié)余”，現(xiàn)就20某某年度的T作總結(jié)如下：

一、基金收支情況

1、1―11月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入20某某萬元，城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療保險基金支出3184萬元，其中統(tǒng)籌基金支出2149萬元，個人帳戶支出

1035萬元，已出現(xiàn)收大抵支。

2、1一11月工傷保險基金收入99萬元，工傷保險基金支出102萬元，生

育保險基金收入萬元，生育保險基金支出萬元。

3、1―11月城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入2820萬元，支出900萬元。

二、主要工作情況

1、按上級要求，及時編制上報了20某某年度各項基金預(yù)算報表、月報及

季報，并于每季根據(jù)數(shù)據(jù)編寫基金運(yùn)行情況分析，力求更好的為領(lǐng)導(dǎo)決策做好

參謀。

2、加大各項醫(yī)疔保險費(fèi)征收力度，做到應(yīng)收盡收。

一是職工醫(yī)療保險費(fèi)用的征收，今年在各單位報送職工參保資料時，我科

與職工保險科配合先把工資基數(shù)核準(zhǔn)再錄入檔案，6月份在財政與銀行的配合

下，扣繳財政供養(yǎng)人員個人繳納全年醫(yī)療保險費(fèi)萬元，通過核對，誤差比以前

年度減少，防止了基金的流失。

二是工傷生育保險費(fèi)用的征收，每月將各單位繳納的工傷生育保險費(fèi)明細(xì)

及時提供給職工保險科，使他們能通知沒有繳納費(fèi)用的單位按時足額繳納。

三是配合向上爭資爭項目的工作，工業(yè)濾布目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險困難企

'業(yè)省級配套資金已到萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金中央配套1267萬元，省級配

套萬元已全部入賬。

3、控制支出，保證基金流向的合理與規(guī)范。對每月的基金支出先與業(yè)務(wù)科

室進(jìn)行核對，做到數(shù)字無誤，合理規(guī)范，再向財政申請各項醫(yī)療保險基金，及

時劃撥到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及患者賬上，以確保參保對象享受正常的

醫(yī)療待遇。

4、配合審計組，做好全國社會保障資金審計工作。今年2月份，國家派出

審計組對我市社會保障資金進(jìn)行審計，我局的各項基金也接受了此次審計，在

歷時兩個月的審計過程中，我科與業(yè)務(wù)科室相互協(xié)調(diào)，密切合作，提供與審計

有關(guān)的會計資料、電子數(shù)據(jù)、證明材料等，對審計組提出存在的問題進(jìn)行了整

改，通過這次審計，更加規(guī)范了基金的征繳、使用及管理。

5、通過協(xié)調(diào)，解快了歷年來職工醫(yī)療保險理賠款難以及時到位的大難題。

今年，在職工保險科的配合下，劃撥了20某某及20某某年所拖欠的團(tuán)險理賠

款萬元，保障了參保市象的醫(yī)療待遇。

6、配合居民管理科做好城鎮(zhèn)居民的參續(xù)保工作。20某某年，我科向財政

領(lǐng)用了400本城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險票據(jù)，并及時發(fā)放、核銷，確保居民參保工作

的正常順利進(jìn)行。

三、工作的不足

1、與財政的溝通協(xié)調(diào)不夠，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險本級配套資金只到位

800萬元，統(tǒng)籌基金收不抵支，使基金運(yùn)行出現(xiàn)風(fēng)險，已占用了個人賬戶資

金。

2、平時對醫(yī)疔保險政策及基金的收、支、濾布余情況調(diào)查研究不夠，不能

形成信息及調(diào)查報告，不能更好地為領(lǐng)導(dǎo)決策起到參謀作用。

四、工作計劃

1、做好20某某年財政供養(yǎng)人員配套資金預(yù)算表，多爭取資金，將基金運(yùn)

行風(fēng)險降到最低。

2、與職工保險科配合，辦理20某某年續(xù)保工作時先核定工資基數(shù)再進(jìn)行

銀行扣繳，力求做到零誤差。

3、及時編制及報送各項基金年報和20某某年預(yù)算報表。

4、及時向財政領(lǐng)核居民醫(yī)療保險專用票據(jù)，發(fā)放到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及象湖鎮(zhèn)各居委

會，確保20某某年居民參保續(xù)保工作順利進(jìn)行。

5、與業(yè)務(wù)科室配合，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查工作，杜絕

基金的流失。

6、做好各險種的三常撥付及賬務(wù)處理工作，并參與各險種的擴(kuò)面工作。

7、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，包不政治及專業(yè)學(xué)習(xí)，將新的政策學(xué)習(xí)通透，更好的為參保

對象服務(wù)。

醫(yī)療保障工作總結(jié)12

在全民醫(yī)保工作啟動伊始，江西省人力資源和社會保障廳、江西省財政

廳、汀西省教育廳聯(lián)合下發(fā)贛人社字301號文件，20某某年9月28、29F1我

院參加了全省高校大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作會議，全面啟動我院大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)

療保險工作，截止11月2日，我院20某某年大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作信息上

報結(jié)束，現(xiàn)就今年大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作總結(jié)如下：

一、組織領(lǐng)導(dǎo)到位

學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作，成立了以盧曉霖副院長為組

長、學(xué)工處長、財務(wù)處長為副組長及各分院院長為成員的學(xué)校醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小

組，印發(fā)了贛工職院辦字121號《關(guān)于做好大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

工作的通知》文件，各部門認(rèn)真組織學(xué)習(xí)。

二、廣泛深入宣傳

盧曉霖副院長多次在分院院長會議上，對大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作進(jìn)行全

面工作部署和工作要求，各分院分別召開班主任、輔導(dǎo)員會議，傳達(dá)會議精

神，把此項政策告知每個學(xué)生，使同學(xué)們充分認(rèn)識到大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)疔保險工

作，是社會保障工作的重要組成部分，是黨和政府解決人民群眾“看病難、看

病貴”的一項重要舉措。特別是對在校大學(xué)生，每人每年90元保險費(fèi)，全部由

國家財政支付，個人無需繳費(fèi)政策，對解決貧困大學(xué)生看病有著十分重要意

義，也是黨和政府建立民生工程的重要舉措。

醫(yī)療保障工作總結(jié)13

根據(jù)市委市政府的部署，我局于年X月某某日正式掛牌運(yùn)作，整合了市人

力資源和社會保障局城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，市發(fā)

展改革局藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，市民政局醫(yī)療救助職責(zé)。我局內(nèi)設(shè)辦

公室、政策法規(guī)科、醫(yī)藥服務(wù)管理科、基金監(jiān)督科四個科室，行政編制某某

名。設(shè)局長X名，副局長X名；正科級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)X名，副科級領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)X名

（其中X名負(fù)責(zé)黨務(wù)工作）。在省醫(yī)療保障局的大力支持指導(dǎo)和市委市政府的正

確領(lǐng)導(dǎo)下，我局堅持以人民為中心的發(fā)展理念，堅持“千方百計保基本、始終

做到可持續(xù)、回應(yīng)社會解民憂、敢于擔(dān)當(dāng)推改革”的指導(dǎo)思想，深化醫(yī)療保障

制度改革，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，加大“三醫(yī)聯(lián)動”改革力度。作為新組建部

門，我局克服人手少、工作量大等困難，迎難而上，知難而進(jìn)，積極主動化解

矛盾，確保工作順利推進(jìn)、銜接順暢，推動了我市醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)

展C

一、工作推進(jìn)情況

（一）鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍

年至目前止，參保人數(shù)達(dá).某某萬人，其中：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險達(dá).某某萬

人,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保達(dá)某某.某某萬人，參保率達(dá)鞏固在某某.X%以上。

（二）穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平，減輕看病負(fù)祖

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇

（1）住院報銷比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院報銷比例退休人員某某％,在

職職工某某隊一級醫(yī)院退休人員某某％,在職職工某某%;二級醫(yī)院退休人員某

某隊在職職工某某羯三級醫(yī)院退休人員某某他在職職工某某虬

（2）城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)是：在一個保險年度內(nèi)，被保險

人住院和特殊門診就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合某某市基本醫(yī)療保險政策

規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個人自付累計超過元（不含起付線）以上的費(fèi)用，按

某某％的比例進(jìn)行賠付，最高賠付某某萬元。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付金額達(dá)到某某萬元。城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險特殊門診病種某某種。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)

（1）住院報銷比例：一級醫(yī)院報銷提高到某某隨二級醫(yī)院報銷提高到某

某樂三級醫(yī)院報銷提高到某某玳起付線：一級醫(yī)院元，二級醫(yī)院元，三級醫(yī)

院元，市外住院元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付金額達(dá)到某某

萬元（基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌某某萬元、高額補(bǔ)充險某某元、大病保險某某萬元）。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊門診病種某某種。

（2）完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策。一是我市城鄉(xiāng)居民大病保險政策按自付

費(fèi)用高低，分段設(shè)置支付比例，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為元，參保人在一個年度內(nèi)

符合政策范圍的住院費(fèi)用個人自付費(fèi)用累計達(dá)到元至元報銷比例為某某%,元以

上最高報銷某某%。二是大病保險政策適當(dāng)向困難群體傾斜。對困難群體下調(diào)大

病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，并提高報銷比例，不設(shè)年度最高支付限額。其中，特困供養(yǎng)

人員、孤兒起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)某某笳報銷比例達(dá)到某某旅建檔立卡的貧困人員等

困難群眾起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)某某％，報銷比例達(dá)到某某％。

（二）有序推進(jìn)醫(yī)療救助職能移交丁作

印發(fā)了《某某市醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作實施方案》（陽醫(yī)保通0某

某號），擬定了《某某市醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作實施規(guī)程》（征求意見

稿），開設(shè)了醫(yī)療救助基金銀行專戶，成功搭建基本醫(yī)療信息系統(tǒng)，年x月x日

在市內(nèi)、省內(nèi)實行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。年，我市醫(yī)療救助資助參加基本

醫(yī)療保險人數(shù)人，支付資金萬元；至目前止，住院救助人次人，門診救助人次

人；住院救助資金支付萬元，門診救助資金支付萬元。

（四）做好年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳發(fā)動參保工作

年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保宣傳發(fā)動參保工作從年某某月某某日開始至某某月某某H

結(jié)束，個人繳費(fèi)元/人.年。為擴(kuò)大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，允許持我市居住證

人員參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

（五）加大財政投入，穩(wěn)定籌資機(jī)制

一是提高財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由年元/人.年提高到年元/人.年。二是提高大病

保險籌資水平，由年某某元/人.年提高到年某某元/人.年。

（六）做好年市本級基金預(yù)算工作

年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市本級配套資金預(yù)算計劃.某某萬元，醫(yī)療救助市

本級配套資金預(yù)算計劃.某某萬元。

（七）穩(wěn)步推行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革工作。一是按

照省推廣藥品集團(tuán)采購工作有關(guān)文件要求，我局扎實推進(jìn)我市藥品集團(tuán)采購各

項工作。今年X月某某日，市政府成立了某某市藥品跨區(qū)域聯(lián)合集團(tuán)采購領(lǐng)導(dǎo)

小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)藥品集中采購工作；結(jié)合本市實際，于X月某某日以市政

府印發(fā)了《某某市人民政府關(guān)于印發(fā)某某市推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合

集中采購改革試行方案的通知》（；某某月某某E組建某某市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品

跨區(qū)域聯(lián)合集中采購藥事管理委員會；為了加快推進(jìn)我市集中采購工作，全面

貫徹落實國家組織藥品集中采購試點(diǎn)工作決策部署，增強(qiáng)藥品供應(yīng)保障能力，

降低藥品采購價格，減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，某某月X-X日組織市藥事管理委員會

成員同志外出參觀學(xué)習(xí)市等地的先進(jìn)藥品集中采購經(jīng)驗和做法；某某月某某日

市醫(yī)保局、市衛(wèi)健局、市財政局、市市場監(jiān)管局聯(lián)合印發(fā)《某某市推進(jìn)公立醫(yī)

療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購工作實施方案》。二是全面貫徹落實國家組織藥

品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍「作C為推進(jìn)落實我市藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購和

國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作，某某月某某日下午，我

局組織召開落實國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作會議；某某月某某

日下午，我局在某某市委黨校報告廳舉辦了全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合

集中采購業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，同時，聯(lián)合市衛(wèi)健局、市財政局、市人力資源和社會保

障局、市市場監(jiān)管局印發(fā)《某某市落實國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍

工作方案的通知》和《某某市實施國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作

的通知》。

（A）落實公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成補(bǔ)償新機(jī)制。一是今年X月份機(jī)構(gòu)

改革成立某某市醫(yī)療保障局以來，我局在市發(fā)改局、市衛(wèi)生健康局、市人力資

源社會保障局、市財政局聯(lián)合印發(fā)的《某某市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方

案》（陽發(fā)改收費(fèi)0某某號）基礎(chǔ)上，會同各有關(guān)單位、相關(guān)公立醫(yī)療單位認(rèn)

真貫徹執(zhí)行醫(yī)疔服務(wù)價格，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，使醫(yī)疔服務(wù)

價格調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系。二

是自X月份起，按照《X省人民政府辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

革政策落實的通知》（粵府辦（）X號）及《X省醫(yī)療保障局關(guān)于做好全省醫(yī)療

服務(wù)價格調(diào)整政策效果評估工作的通知》要求，我局選定了某某間醫(yī)院作為我

市的樣本評估醫(yī)院，參加取消醫(yī)用耗材加成后全省醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策效果

評估工作。

（九）深化醫(yī)保支付方式改革工作。一是爭取到省的支持，確定陽西縣為

X省唯一的緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)，試點(diǎn)工作已于X月X

日正式啟動實施；積極指導(dǎo)陽西結(jié)合本地實際，制定醫(yī)共體醫(yī)保支付改革工作

實施細(xì)則，按照基本醫(yī)療保險基金“以收定支、略有結(jié)余”的原則，探索緊密

型醫(yī)共體實行總額付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分里的醫(yī)保支付方式，提升基層

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力，優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置，促進(jìn)醫(yī)共體從以治療為中心向以

健康為中心轉(zhuǎn)變，讓老百姓享受就近就地就醫(yī)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，更好地解決老

百姓看病難、看病貴問題。二是為切實保障我市基本醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療保

險權(quán)益，合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險支付制度，提高醫(yī)

?；鹗褂眯剩鶕?jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》（人社部

發(fā)1）某某號）、《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險按病種分值付費(fèi)T作的通知》（粵

人社函（）號）精神，借鑒先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗并結(jié)合我市年總額控制下按病種分值

付費(fèi)政策落實實際情況，對《某某市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額

控制下按病種分值結(jié)算實施辦法》（陽人社發(fā)0號）進(jìn)行了修訂完善，形成了

《某某市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額控制下按病種分值結(jié)算實施

辦法》。

（十）按照國家和省落實抗癌藥等談判藥品的支付情況統(tǒng)計上報工作。

年，根據(jù)省醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局文件要求，認(rèn)真做好第一批某某種談判藥品

有關(guān)情況報送工作，并且每月按要求將某某種談判抗癌藥支付情況匯總統(tǒng)計上

報省醫(yī)保局；同時，按照國家和省政策有關(guān)要求，將第一批某某種談判藥品及

某某種抗癌藥納入我市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類花

圍，并要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求做好醫(yī)保報銷工作。

（I—）開展打擊欺詐騙保專項治理，強(qiáng)化基金監(jiān)管工作

根據(jù)《某某市醫(yī)療保障局關(guān)于年開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理

工作方案》，我局組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)保、社保部門分別對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)

構(gòu)進(jìn)行專項檢查。

X-X月份在全市范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月活

動：一是充分利用各類現(xiàn)代傳媒開展集中宣傳，二是舉辦打擊欺詐騙保維護(hù)基

金安全醫(yī)療保障現(xiàn)場咨詢活動，三是召開“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”宣傳

大會，營造我市打擊欺詐騙保的良好氛圍，推動全社會共同關(guān)注、支持、參與

打擊欺詐騙保工作。集中宣傳月活動開展以來，全市各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯示屏

滾動播放打擊欺詐騙保宣傳標(biāo)語多條，懸掛橫幅某某多條，通過電視臺、電臺

以及大型戶外廣告屏在黃金時段播放宣傳標(biāo)語、宣傳動漫視頻多時次。共計發(fā)

放宣傳冊子和宣傳單張份，接受現(xiàn)場咨詢?nèi)藬?shù)近人次。

（十二）開展年度醫(yī)療服務(wù)行為檢查，提升我市醫(yī)保監(jiān)管能力

為規(guī)范我市醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)保基金不合理支出，根據(jù)《中華人民共

和國社會保險法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推廣隨機(jī)油查規(guī)范事中事后監(jiān)管的通

知》（國辦發(fā)0某某號）和《關(guān)于做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保

發(fā)0某某號）等有關(guān)法律法規(guī)、政策和文件精神，省醫(yī)保局于X-X月派出專

家組協(xié)助我市對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面檢查C檢查發(fā)現(xiàn)我

市醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為有：輕癥入院、過度檢查和過度用藥、

不規(guī)范用藥、分解住院、入院只有檢查而無治療或手術(shù)等等。檢查組通過云操

作和大數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)、現(xiàn)場抽查病例資料等方式對我市部分醫(yī)保問題較為突出

的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了集中反饋，

提出了針對性的意見和建議，取得較好的成效。

二、存在問題

（一）人員編制不足，日常工作超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)?；鹬С霰仨殞嵭小叭墝?/p>

核”，但經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在編人員少，一些業(yè)務(wù)科室必須要經(jīng)常加班才能完成工作任

務(wù)。新組建的醫(yī)保局，有些只劃轉(zhuǎn)了職能，但沒有相應(yīng)劃轉(zhuǎn)編制和人員，因而

工作上有些被動。特別是黨建和基金監(jiān)管工作越來越重要，信息化程度越來越

高，因此，文秘、財會、醫(yī)學(xué)、計算機(jī)等相關(guān)專業(yè)人員的缺乏成了制約我局事

業(yè)發(fā)展的瓶頸。

（二）現(xiàn)醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)