腰椎骨折爆裂性護理查房記錄一、病史簡介（一）患者基本信息患者姓名：李芳，性別：女，年齡：52歲，職業(yè)：退休教師，入院時間：202X年X月X日，入院科室：骨科，住院天數：14天（截至查房當日）。（二）主訴腰背部劇烈疼痛伴活動受限1天，無雙下肢麻木、無力及大小便失禁。（三）現病史患者1天前在家中拖地時不慎滑倒，臀部先著地，當即出現腰背部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，改變體位時疼痛明顯加劇，無法自行站立、坐起及翻身，無雙下肢麻木、刺痛感，無大小便失禁、尿潴留等情況。受傷后家屬立即將其平臥于硬板床，撥打120送至附近社區(qū)醫(yī)院，行腰椎正側位X線檢查示“L1椎體形態(tài)改變，高度丟失，考慮壓縮性骨折”。為求進一步診治，轉診至我院，急診完善腰椎CT檢查后以“L1椎體爆裂性骨折”收入骨科病房。入院時，患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，腰背部壓痛（+）、叩擊痛（+），活動受限。查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。急診腰椎CT（202X年X月X日，我院，CT號：XXXX）示：L1椎體呈爆裂性骨折，椎體骨皮質不連續(xù)，可見多發(fā)骨折線，碎骨片向四周移位，其中后緣碎骨片突入椎管內約5mm，相應節(jié)段硬膜囊輕度受壓，椎管有效矢狀徑約10mm；L1雙側椎弓根、橫突可見骨折線；腰椎退行性改變，L3-5椎間盤輕度膨出，相應硬膜囊前緣輕度受壓。入院后第2天完善腰椎MRI檢查（202X年X月X日，我院，MRI號：XXXX）示：L1椎體骨髓水腫，T1加權像呈低信號，T2加權像及壓脂像呈高信號；椎體后緣碎骨片突入椎管，硬膜囊受壓，脊髓圓錐及馬尾神經信號未見明顯異常；L1雙側椎弓根、橫突骨折，周圍軟組織腫脹。入院后給予臥床休息、軸線翻身、止痛、脫水消腫、營養(yǎng)神經等對癥治療。遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每12小時1次）止痛，靜脈滴注甘露醇注射液（125ml，每8小時1次）脫水消腫，甲鈷胺注射液（0.5mg，每日1次）營養(yǎng)神經。入院第3天，患者腰背部疼痛較前稍緩解，NRS疼痛評分由入院時8分降至5分，仍無法自行翻身，無雙下肢感覺、運動異常，大小便正常。入院第7天，停用甘露醇注射液，調整止痛方案為口服塞來昔布膠囊（0.2g，每日2次），患者NRS疼痛評分穩(wěn)定在3-4分，可在協助下軸線翻身，開始進行踝泵運動及股四頭肌收縮訓練。截至查房當日，患者精神狀態(tài)良好，NRS疼痛評分2分，可自主完成踝泵運動、股四頭肌收縮訓練，擬于次日評估后決定是否佩戴腰圍下床活動。（四）既往史既往有高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律口服纈沙坦膠囊（80mg，每日1次），血壓控制在130-145/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史；無手術、外傷史；無藥物過敏史；無輸血史。（五）個人史與家族史個人史：生于原籍，無長期外地旅居史；無吸煙、飲酒史；無粉塵、化學物質接觸史；退休前從事教師工作，長期久坐，缺乏運動；飲食規(guī)律，喜清淡飲食，每日飲水量約1000ml。家族史：父親患有高血壓，母親身體健康；無遺傳病、傳染病家族史。二、護理評估（一）一般情況評估生命體征：查房當日8:00測量，體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓132/83mmHg；入院以來生命體征均平穩(wěn)，無發(fā)熱、血壓驟升驟降等情況。營養(yǎng)狀況：身高162cm，體重65kg，BMI24.8kg/m2，屬于超重范圍；皮膚彈性良好，無皮膚干燥、毛發(fā)枯黃等營養(yǎng)不良表現；近3日進食情況：每日主食約200g（米飯、面條交替），蛋白質攝入約50g（雞蛋1-2個、牛奶250ml、瘦肉50g），蔬菜約150g（芹菜、菠菜、白菜等），水果約100g（蘋果、香蕉），每日飲水量約1500ml。皮膚狀況：全身皮膚完整，無破損、紅腫、壓瘡；腰背部壓痛區(qū)域皮膚無青紫、瘀斑；骶尾部、肩胛部等骨隆突處皮膚顏色正常，壓之褪色，彈性良好；皮膚溫度適中，無冷熱不均現象。睡眠狀況：入院前3天因疼痛影響睡眠，每晚睡眠時間約4-5小時，易醒；調整止痛方案后，近7天每晚睡眠時間約6-7小時，入睡時間約30分鐘，無夜間痛醒情況；睡眠環(huán)境安靜，光線適宜，家屬夜間陪護。（二）?？魄闆r評估疼痛評估：采用數字疼痛評分法（NRS）評估，入院時NRS8分（劇烈疼痛，無法忍受，影響睡眠及日常生活）；入院第3天NRS5分（中度疼痛，可忍受，睡眠受輕度影響）；入院第7天NRS3-4分（輕度疼痛，不影響睡眠，日常生活基本正常）；查房當日NRS2分（輕微疼痛，無需刻意關注，不影響任何活動）。疼痛部位主要集中在L1椎體對應腰背部區(qū)域，呈持續(xù)性隱痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛輕度加重，平臥休息時疼痛緩解；無放射痛，無雙下肢疼痛。脊柱活動度評估：頸椎活動度正常（前屈30°、后伸20°、左右側屈各30°、左右旋轉各60°）；胸椎活動度正常；腰椎活動度受限：前屈0°（無法彎腰），后伸0°（無法后仰），左右側屈各5°（側屈時疼痛加?。笥倚D各5°（旋轉時腰背部肌肉緊張伴疼痛）；翻身時需2人協助軸線翻身，無法自主翻身；坐起時需借助床頭搖高及他人協助，坐起后腰背部疼痛評分升至4分，持續(xù)坐立30分鐘后需平臥休息。感覺功能評估：雙下肢感覺功能正常，采用針刺法評估痛覺，輕觸覺法評估觸覺：雙側大腿前側、后側、外側，小腿前側、后側、外側，足背、足底痛覺、觸覺對稱，無減退、過敏或消失；鞍區(qū)（會陰部）感覺正常，痛覺、觸覺無異常；無感覺麻木、刺痛、燒灼感等異常感覺。運動功能評估：采用肌力分級法（0-Ⅴ級）評估雙下肢肌力：雙下肢髂腰肌肌力Ⅴ級（能對抗最大阻力完成髖關節(jié)屈曲），股四頭肌肌力Ⅴ級（能對抗最大阻力完成膝關節(jié)伸直），腘繩肌肌力Ⅴ級（能對抗最大阻力完成膝關節(jié)屈曲），脛前肌肌力Ⅴ級（能對抗最大阻力完成足背伸），脛后肌肌力Ⅴ級（能對抗最大阻力完成足跖屈），足趾屈、伸肌力Ⅴ級；雙下肢肌張力正常，無肌張力增高（肌肉僵硬）或降低（肌肉松弛）；無足下垂、足內翻、足外翻等畸形；可自主完成踝泵運動（背伸、跖屈），每小時可完成15-20次，動作標準；可自主完成股四頭肌收縮訓練，每次收縮持續(xù)5秒，放松2秒，每組10次，每小時1組，動作到位。反射功能評估：雙側膝反射（L3-4）正常（++），跟腱反射（S1-2）正常（++），髕陣攣、踝陣攣陰性；雙側Babinski征陰性（足趾無背伸），Chaddock征陰性，Oppenheim征陰性，Gordon征陰性；無病理反射引出，生理反射對稱存在。大小便功能評估：排尿功能正常，入院以來每日排尿4-5次，每次尿量約200-300ml，尿液顏色淡黃，清澈透明，無尿頻、尿急、尿痛、尿潴留、尿失禁等情況；可自主控制排尿，無需留置導尿管。排便功能：入院前2天未解大便，第3天遵醫(yī)囑使用乳果糖口服液后解黃色軟便1次，量約150g；近11天排便規(guī)律，每1-2天排便1次，均為黃色軟便，量約100-180g，無便秘、腹瀉、大便失禁等情況；排便時無需過度用力，無排便時疼痛加劇現象。（三）輔助檢查評估影像學檢查評估腰椎X線（社區(qū)醫(yī)院，202X年X月X日）：正位片示L1椎體雙側椎弓根間距增寬，椎體高度較相鄰椎體降低約1/3；側位片示L1椎體呈楔形改變，前緣高度丟失明顯，椎體后緣線不連續(xù)，可見骨皮質斷裂；腰椎生理曲度變直，L3-5椎體邊緣可見骨質增生，椎間隙無明顯狹窄。提示L1椎體壓縮性骨折，腰椎退行性改變。腰椎CT（我院，202X年X月X日）：軸位像示L1椎體骨皮質多處斷裂，碎骨片向四周移位，后緣碎骨片突入椎管內，椎管有效矢狀徑由正常15-20mm縮小至10mm，硬膜囊受壓變形，脊髓未見明顯受壓；雙側椎弓根、橫突可見骨折線，骨折端無明顯移位；L3-5椎間盤向四周輕度膨出，超出椎體邊緣，相應硬膜囊前緣受壓；椎小關節(jié)可見骨質增生，關節(jié)間隙無狹窄。提示L1椎體爆裂性骨折（AO分型A3型），伴雙側椎弓根、橫突骨折，L3-5椎間盤輕度膨出，腰椎退行性改變。腰椎MRI（我院，202X年X月X日）：T1加權像示L1椎體呈低信號，信號不均勻，椎體高度降低；T2加權像示L1椎體呈高信號，提示骨髓水腫，椎體后緣碎骨片突入椎管，硬膜囊受壓，脊髓圓錐及馬尾神經走行正常，信號無異常；T2壓脂像示L1椎體及周圍軟組織呈高信號，提示軟組織腫脹；L3-5椎間盤T2加權像信號降低，提示椎間盤退變，輕度膨出；黃韌帶無增厚，椎管無狹窄（除L1節(jié)段因骨折碎骨片導致局部狹窄外）。提示L1椎體爆裂性骨折伴骨髓水腫，硬膜囊受壓，腰椎間盤退變。實驗室檢查評估血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞百分比62%（正常50%-70%），紅細胞計數4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板計數220×10?/L（正常100-300×10?/L）。結果正常，提示無感染、貧血及凝血異常。生化檢查（入院當日）：谷丙轉氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草轉氨酶25U/L（正常13-35U/L），總膽紅素15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L），肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），葡萄糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），鈉138mmol/L（正常137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常99-110mmol/L）。結果正常，提示肝腎功能、電解質、血糖無異常，營養(yǎng)狀況良好。凝血功能（入院當日）：凝血酶原時間12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常25-37秒），凝血酶時間16秒（正常14-21秒），纖維蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L）。結果正常，提示凝血功能正常，無出血風險。炎癥指標（入院當日及查房前1日）：入院當日C反應蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），血沉15mm/h（正常0-20mm/h）；查房前1日C反應蛋白5mg/L，血沉10mm/h。指標正常且呈下降趨勢，提示無明顯炎癥反應，骨折局部無感染。（四）心理社會評估心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估，入院當日SAS評分65分（中度焦慮），SDS評分52分（輕度抑郁）；患者表現為情緒緊張、擔心，反復詢問“骨折能不能治好”“以后會不會癱瘓”“多久能下床走路”，對治療及預后缺乏信心，害怕疼痛加劇，擔心給家屬帶來負擔。查房前1日復查SAS評分40分（無焦慮），SDS評分45分（無抑郁）；患者情緒平穩(wěn)，能主動與醫(yī)護人員溝通，詢問功能鍛煉方法，對治療效果滿意，對預后有信心。社會支持評估：患者家屬（女兒、丈夫）每日陪護，給予生活照顧及情感支持，能積極配合醫(yī)護人員執(zhí)行護理措施（如協助軸線翻身、監(jiān)督功能鍛煉）；患者與家屬溝通良好，家屬能及時反饋患者的不適癥狀；患者有退休工資，醫(yī)療費用可通過醫(yī)保報銷，無經濟負擔；朋友、同事多次電話慰問，給予情感支持，社會支持系統(tǒng)完善。疾病認知評估：入院時患者對腰椎爆裂性骨折的病因、治療方法、護理要點及預后了解甚少，僅知道“骨折需要臥床”，不清楚軸線翻身的重要性，擔心活動會導致骨折移位；經過入院后醫(yī)護人員的健康宣教（每日1次，每次20-30分鐘，內容包括疾病知識、治療方案、護理措施、功能鍛煉方法等），查房當日評估顯示，患者能準確說出“腰椎爆裂性骨折是椎體碎骨片移位，需要臥床休息，避免彎腰、扭轉”“軸線翻身能防止骨折移位，減少疼痛”“早期功能鍛煉能預防血栓，促進恢復”，能正確演示踝泵運動、股四頭肌收縮訓練的方法，疾病認知度顯著提高。三、護理措施（一）病情觀察護理生命體征監(jiān)測：入院前3天每4小時測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于體溫單；生命體征平穩(wěn)后（入院第4天起）改為每8小時測量1次；查房當日仍維持每8小時測量1次。監(jiān)測過程中重點觀察血壓變化（因患者有高血壓病史），若血壓超過150/95mmHg，及時告知醫(yī)生，調整降壓藥物劑量；若出現發(fā)熱（體溫＞37.3℃），及時排查感染（如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染），并記錄發(fā)熱時間、體溫、伴隨癥狀及處理措施。入院以來患者生命體征均平穩(wěn)，無血壓驟升驟降、發(fā)熱等情況。疼痛監(jiān)測與管理：建立疼痛護理單，每4小時評估1次NRS疼痛評分，記錄疼痛部位、性質、程度、誘發(fā)因素、緩解因素及處理措施；若疼痛評分＞4分，及時告知醫(yī)生，調整止痛方案；用藥后30分鐘、2小時再次評估疼痛評分，觀察用藥效果及不良反應（如口服非甾體類抗炎藥需觀察有無胃腸道不適、頭暈，靜脈滴注甘露醇需觀察有無電解質紊亂、腎功能異常）。入院第1天，患者NRS8分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，用藥后2小時評估NRS降至6分，無胃腸道不適；入院第3天，患者NRS仍5分，遵醫(yī)囑調整為口服塞來昔布膠囊0.2g（每日2次），用藥后2小時NRS降至3分，無不良反應；查房當日患者NRS2分，無需調整止痛方案。神經功能監(jiān)測：每8小時評估1次雙下肢感覺、運動功能及反射功能，記錄評估結果（如“雙下肢感覺對稱，痛覺、觸覺正常；雙下肢肌力Ⅴ級；膝反射、跟腱反射正?！保?；若出現雙下肢感覺減退/消失、肌力下降（如由Ⅴ級降至Ⅳ級）、反射減弱/消失或大小便失禁，及時告知醫(yī)生，排查脊髓、神經受壓情況。入院以來患者雙下肢感覺、運動、反射功能均正常，無神經損傷加重跡象。大小便監(jiān)測：每日記錄排尿次數、尿量、尿液顏色、性質，若出現尿頻、尿急、尿痛、尿潴留（膀胱充盈，患者有尿意但無法排尿），及時排查泌尿系統(tǒng)感染或神經源性膀胱，必要時行尿常規(guī)檢查、導尿術；每日詢問患者排便情況，記錄排便次數、大便顏色、性質、量，若超過3天未解大便，及時采取通便措施（如口服緩瀉劑、腹部按摩）。入院第2天患者未解大便，第3天遵醫(yī)囑口服乳果糖口服液15ml，當日解黃色軟便1次，量150g；近11天排便規(guī)律，無便秘、尿潴留等情況。影像學及實驗室指標監(jiān)測：入院后第7天復查血常規(guī)、生化指標，了解患者炎癥情況、肝腎功能及營養(yǎng)狀況；查房前1日復查腰椎X線，觀察骨折端位置變化，評估骨折愈合情況（如“L1椎體骨折端無移位，椎體高度無進一步丟失”）；若患者出現病情變化（如疼痛加劇、神經功能異常），及時復查腰椎CT或MRI。復查結果顯示，患者炎癥指標正常，肝腎功能無異常，骨折端位置穩(wěn)定。（二）體位護理臥床體位護理：指導患者臥床期間保持仰臥位或側臥位，避免俯臥位（俯臥位會加重腰背部疼痛，影響骨折愈合）；仰臥位時，在腰部下方墊一薄軟枕（厚度3-5cm），維持腰椎生理曲度，減輕腰部肌肉緊張；在膝關節(jié)下方墊一軟枕，使膝關節(jié)微屈，放松腘繩肌，減輕腰部壓力；側臥位時，在兩膝之間夾一軟枕，使雙下肢平行，避免腰部扭曲，維持脊柱軸線中立位。每日檢查患者體位是否正確，及時調整，避免因體位不當導致骨折移位或疼痛加劇。軸線翻身護理：制定軸線翻身計劃，每2小時翻身1次，記錄翻身時間、體位、協助人員及患者耐受情況；翻身時采用2人協助法：1人站于患者左側，雙手分別托住患者左側肩背部、髖部；另1人站于患者右側，雙手分別托住患者右側肩背部、髖部；2人同時用力，將患者沿脊柱縱軸緩慢翻身（翻身角度30°-45°），避免扭曲脊柱；翻身后，在患者背部、腰部墊軟枕支撐，維持側臥位穩(wěn)定；翻身前告知患者翻身目的及配合方法（如“翻身時請您保持身體放松，不要扭動腰部”），翻身過程中觀察患者有無疼痛加劇、不適等情況，若有及時停止，調整翻身方法。入院以來患者能配合軸線翻身，無翻身導致的疼痛加劇或骨折移位。坐起與下床體位護理：患者入院前10天嚴格臥床，禁止坐起、下床；入院第11天（查房前3天），經醫(yī)生評估骨折端穩(wěn)定后，指導患者坐起訓練：首先搖高床頭至30°，維持5分鐘，觀察患者有無頭暈、腰背部疼痛加??；若無不適，繼續(xù)搖高床頭至60°，維持5分鐘；再搖高至90°，使患者坐立；坐立后在患者腰部墊一軟枕，支撐腰部，減輕腰部壓力；首次坐立時間不超過30分鐘，每日2次；若坐立過程中出現頭暈、腰背部疼痛評分＞4分，立即降低床頭，恢復臥位。入院第12天，患者坐立30分鐘無不適，開始指導下床站立訓練：首先協助患者坐于床邊，雙下肢垂于床沿，維持5分鐘；然后1人扶患者腰部，1人扶患者下肢，協助患者緩慢站立（站立時佩戴硬式腰圍，腰圍尺寸為患者腰圍+5cm，松緊度以能伸入1指為宜）；首次站立時間不超過10分鐘，每日2次；站立過程中觀察患者有無頭暈、乏力、腰背部疼痛加劇，若有及時協助患者平臥。查房當日，患者可站立20分鐘無不適，擬次日評估后開始行走訓練。（三）疼痛護理藥物止痛護理：遵醫(yī)囑準確給予止痛藥物，嚴格掌握藥物劑量、給藥途徑、給藥時間及不良反應?；颊呷朐汉笙群笫褂貌悸宸揖忈屇z囊（0.3g，口服，每12小時1次）、塞來昔布膠囊（0.2g，口服，每日2次），均于餐后30分鐘給藥，減少胃腸道刺激；給藥前核對患者姓名、藥物名稱、劑量、有效期，給藥后觀察患者用藥效果（30分鐘、2小時評估NRS評分）及不良反應（如惡心、嘔吐、胃痛、頭暈、皮疹等）。入院以來患者無藥物不良反應，用藥后疼痛評分明顯降低。非藥物止痛護理熱敷護理：入院第3天起，患者疼痛評分降至5分后，給予腰背部熱敷（排除皮膚破損、感覺異常）；使用熱水袋熱敷，水溫控制在40-45℃（用手背測試無燙感），熱水袋外裹毛巾，避免直接接觸皮膚；每次熱敷20分鐘，每日3次（上午10點、下午3點、晚上8點）；熱敷過程中每5分鐘觀察1次皮膚情況，避免燙傷；熱敷后評估疼痛評分，記錄熱敷效果（如“熱敷后NRS評分由5分降至4分”）。放松訓練：每日指導患者進行放松訓練2次（上午9點、下午4點），每次15分鐘；訓練時協助患者取舒適仰臥位，關閉門窗，保持環(huán)境安靜；指導患者緩慢深呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），同時放松全身肌肉（從腳趾開始，逐漸向上至頭部，依次收縮、放松各肌肉群）；訓練過程中陪伴患者，給予語言鼓勵，幫助患者集中注意力；訓練后患者反饋“肌肉放松，疼痛減輕”，NRS評分可降低1-2分。音樂療法：根據患者喜好，選擇舒緩、輕柔的音樂（如古典音樂、輕音樂），每日播放2次（上午11點、晚上7點），每次30分鐘；播放音量控制在30-40分貝，避免影響患者休息；音樂播放期間，協助患者取舒適體位，閉目養(yǎng)神；患者反饋聽音樂后“心情放松，對疼痛的關注度降低”。（四）功能鍛煉護理早期功能鍛煉（入院第1-7天）：此階段以預防并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮）為目的，指導患者進行被動及主動功能鍛煉，避免腰部用力。踝泵運動：指導患者取仰臥位，雙下肢伸直；緩慢勾起腳尖（背伸），使腳尖朝向自己，維持5秒；然后緩慢伸直腳尖（跖屈），使腳尖朝向床尾，維持5秒；如此反復，每小時15-20次，每次5分鐘；鍛煉前向患者講解動作目的（促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓），示范動作要領；鍛煉過程中觀察患者下肢有無腫脹、疼痛，若有及時停止；每日評估患者動作完成情況，確保動作標準。股四頭肌收縮訓練：指導患者取仰臥位，膝關節(jié)伸直；緩慢收縮股四頭?。ù笸惹皞燃∪猓?，使髕骨向上移動，維持5秒；然后放松，維持2秒；如此反復，每小時10次，每次3分鐘；鍛煉前示范動作（如“用手觸摸大腿前側，感受肌肉收縮”），指導患者正確收縮肌肉，避免過度用力；每日檢查患者股四頭肌有無萎縮（測量大腿周徑，與對側對比），入院以來患者雙下肢大腿周徑無明顯差異，無肌肉萎縮。被動下肢活動：若患者因疼痛無法自主完成踝泵運動，由護理人員協助進行被動踝泵運動（每小時10次，每次3分鐘）；協助時動作輕柔，避免用力過猛導致疼痛加??；同時按摩雙下肢肌肉（從腳踝開始，向上至大腿根部，采用揉捏法），每次10分鐘，每日2次，促進下肢血液循環(huán)。中期功能鍛煉（入院第8-14天，查房期間）：此階段患者疼痛減輕，骨折端穩(wěn)定，指導患者進行腰背肌功能鍛煉，增強腰背肌力量，為下床活動做準備。五點支撐法：指導患者取仰臥位，雙膝屈曲，雙足踩于床面，雙手置于身體兩側（或掌心向下置于臀部下方）；緩慢抬起臀部，使身體呈拱橋狀（肩部、雙足、頭部為支撐點），維持5秒；然后緩慢放下臀部，恢復仰臥位，放松5秒；如此反復，每組5次，每日3次（上午10點、下午3點、晚上7點）；首次訓練時由護理人員在旁保護，指導患者控制動作速度，避免腰部過度用力；若患者出現腰背部疼痛加?。∟RS評分＞4分），立即停止訓練，減少每組次數或延長休息時間；查房當日患者可完成每組8次，無不適。直腿抬高訓練：指導患者取仰臥位，雙下肢伸直；緩慢抬起一側下肢，使下肢與床面呈30°-45°角，維持5秒；然后緩慢放下，恢復原位，放松5秒；換另一側下肢重復動作；每組每側5次，每日3次（與五點支撐法交替進行）；訓練前告知患者動作要領（“抬腿時保持膝關節(jié)伸直，避免腰部用力”），訓練過程中觀察患者有無下肢疼痛、麻木，若有及時調整抬腿高度；患者能順利完成訓練，無不適。功能鍛煉安全護理：制定功能鍛煉計劃，根據患者的病情恢復情況（疼痛評分、骨折穩(wěn)定性、神經功能）調整鍛煉強度、頻率及內容，避免過度鍛煉；鍛煉前評估患者的身體狀況（如有無頭暈、乏力、疼痛加?。?，若身體不適，暫停鍛煉；鍛煉過程中由護理人員或家屬在旁協助、保護，避免患者摔倒或動作不當導致骨折移位；鍛煉后評估患者的反應（如有無腰背部疼痛加劇、下肢不適），記錄鍛煉效果；向患者強調功能鍛煉的循序漸進原則，“不要急于求成，逐漸增加次數和時間”，避免因過度鍛煉影響恢復。（五）并發(fā)癥預防護理壓瘡預防護理：患者長期臥床，存在壓瘡風險（入院時Braden壓瘡風險評估評分18分，中度風險），采取以下預防措施：使用氣墊床：入院當日即給予患者使用交替式氣墊床，氣墊床充氣壓力調節(jié)為20-30mmHg（根據患者體重調整，以患者平臥時臀部皮膚不發(fā)紅為宜）；每日檢查氣墊床充氣情況，若出現漏氣，及時更換；每周清潔氣墊床1次，用溫水擦拭表面，避免使用刺激性清潔劑。定時翻身：嚴格執(zhí)行每2小時軸線翻身1次，翻身時避免拖、拉、推患者，防止皮膚摩擦損傷；翻身后檢查骨隆突處皮膚（骶尾部、肩胛部、足跟、肘部）情況，觀察有無發(fā)紅、破損；若出現皮膚發(fā)紅（壓之不褪色），增加翻身次數至每1小時1次，局部涂抹賽膚潤，促進皮膚血液循環(huán)。入院以來患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。皮膚清潔與保護：每日用溫水為患者擦拭全身皮膚1次（重點擦拭汗液多的部位：頸部、腋窩、腹股溝），擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤；大小便后及時清潔會陰部皮膚，用柔軟紙巾輕輕擦拭，避免用力摩擦；更換床單時選擇純棉、平整、無褶皺的床單，避免床單上有異物（如碎屑、毛發(fā)），防止皮膚損傷。下肢深靜脈血栓（DVT）預防護理：患者臥床期間下肢活動減少，血液循環(huán)緩慢，存在DVT風險，采取以下預防措施：功能鍛煉：指導患者積極進行踝泵運動、股四頭肌收縮訓練（如前所述），促進下肢靜脈回流；每日評估患者下肢活動情況，確?；颊甙从媱澩瓿慑憻?。使用彈力襪：入院第2天起，為患者佩戴醫(yī)用二級壓力彈力襪（膝下型），每日早晨起床后（或患者平臥時）佩戴，晚上睡前取下；佩戴前檢查患者下肢皮膚有無破損、過敏，若有暫停佩戴；每日檢查彈力襪佩戴情況，避免過緊導致下肢血液循環(huán)障礙；每周清洗彈力襪1次，用溫水輕柔洗滌，自然晾干，避免暴曬。下肢觀察與監(jiān)測：每日觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢周徑（髕骨上10cm、髕骨下10cm），記錄測量結果（如“左側髕骨上10cm周徑52cm，右側51cm；左側髕骨下10cm周徑38cm，右側37cm”）；若雙下肢周徑差異＞1cm，或出現腫脹、疼痛，及時告知醫(yī)生，完善下肢血管超聲檢查，排查DVT。入院以來患者雙下肢無腫脹、疼痛，周徑無明顯差異，無DVT發(fā)生。肺部感染預防護理：長期臥床患者肺活量減少，呼吸道分泌物不易排出，存在肺部感染風險，采取以下預防措施：有效咳嗽訓練：每日指導患者進行有效咳嗽訓練2次（上午8點、下午5點），每次5分鐘；訓練時協助患者取半坐臥位（床頭搖高45°），指導患者深呼吸3次，然后在第3次深呼吸后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次，將痰液咳出；若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水5ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15分鐘，稀釋痰液，促進排出。翻身與拍背：軸線翻身時，協助患者取側臥位，由下向上、由外向內輕輕拍打患者背部（手指并攏，掌心空虛），每次拍打5-10分鐘，促進痰液松動；拍背后指導患者進行有效咳嗽，排出痰液。環(huán)境管理：保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘；病室溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%；避免患者受涼，根據天氣變化及時增減衣物。入院以來患者無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀，肺部聽診呼吸音清晰，無濕啰音。（六）飲食護理飲食計劃制定：根據患者的病情（腰椎骨折、高血壓）、營養(yǎng)狀況（BMI24.8kg/m2，超重）及飲食習慣，制定個性化飲食計劃，遵循“高蛋白、高纖維、高鈣、低鹽、低脂”原則：蛋白質：每日攝入量1.5-2.0g/kg（患者體重65kg，每日蛋白質攝入量97.5-130g），選擇優(yōu)質蛋白質（雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、豆制品），如“每日雞蛋2個、牛奶500ml、瘦肉50g、魚蝦100g（每周3-4次）、豆腐100g（每周2-3次）”，促進骨折愈合及肌肉修復。膳食纖維：每日攝入量25-30g，選擇富含膳食纖維的食物（芹菜、菠菜、韭菜、白菜、蘋果、香蕉、燕麥、玉米），如“每日蔬菜250-300g（其中綠葉蔬菜占1/2）、水果150g、燕麥50g（早餐）”，預防便秘。鈣：每日攝入量1000-1200mg，選擇高鈣食物（牛奶、豆制品、芝麻醬、蝦皮），如“每日牛奶500ml、豆腐100g、芝麻醬10g（每周2-3次）”，促進骨骼修復；同時指導患者多曬太陽（每日上午10點、下午4點，每次15-20分鐘，避免暴曬），促進維生素D合成，增加鈣吸收。低鹽低脂：每日食鹽攝入量＜5g，避免食用腌制食品（咸菜、臘肉）、加工食品（香腸、罐頭）；每日脂肪攝入量＜50g，選擇植物油（橄欖油、菜籽油），避免動物油、油炸食品（炸雞、薯條），控制體重，預防高血壓加重。水分：每日飲水量1500-2000ml，分多次飲用（每次150-200ml，每2小時1次），促進排尿，預防泌尿系統(tǒng)感染，同時軟化大便，預防便秘。飲食護理實施：每日與患者及家屬溝通，了解患者的飲食喜好，調整食譜（如患者喜清淡口味，避免辛辣刺激食物）；協助患者準備餐食（如家屬帶來的餐食，協助加熱、分餐）；進餐時協助患者取舒適體位（如半坐臥位），避免進食時嗆咳；餐后指導患者漱口，保持口腔清潔；記錄患者每日進食情況（如“早餐：燕麥粥1碗（50g燕麥）、雞蛋2個、牛奶250ml；午餐：米飯1碗（100g）、清蒸魚100g、炒菠菜200g；晚餐：面條1碗（100g）、豆腐炒白菜200g、瘦肉50g；加餐：蘋果1個、牛奶250ml”），評估患者飲食攝入量是否達標，若未達標（如患者某餐未進食蔬菜），及時與家屬溝通，調整下一餐的食物種類。飲食健康教育：每日進行飲食健康教育1次（每次15-20分鐘），向患者及家屬講解飲食對骨折愈合、高血壓控制的重要性，如“高蛋白食物能促進骨折愈合，高纖維食物能預防便秘，低鹽飲食能控制血壓”；指導家屬如何準備符合要求的餐食（如“清蒸魚比油炸魚更健康，能減少脂肪攝入”“蔬菜炒前先焯水，能減少鹽分吸收”）；解答患者及家屬的飲食疑問（如“骨折期間能不能吃骨頭？”“高血壓能不能吃水果？”），糾正錯誤的飲食觀念（如“骨折期間不能吃豆腐，會影響愈合”——告知患者豆腐富含蛋白質和鈣，有利于愈合）。（七）心理護理焦慮、抑郁情緒干預：入院初期患者存在中度焦慮、輕度抑郁，采取以下干預措施：情感支持：每日與患者溝通2-3次，每次20-30分鐘，傾聽患者的內心感受（如“您現在最擔心的是什么？”），給予情感安慰（如“您的骨折情況不嚴重，只要配合治療，很快就能恢復”）；對患者的不適癥狀表示理解（如“疼痛確實會讓人不舒服，我們會想辦法幫您減輕”），建立信任關系。信息支持：向患者詳細講解腰椎爆裂性骨折的治療方案（如“您目前需要臥床休息，配合藥物治療和功能鍛煉，不需要手術，骨折會逐漸愈合”）、護理措施（如“軸線翻身能防止骨折移位，減少疼痛”）及預后（如“一般臥床2-3個月，就能逐漸下床活動，恢復正常生活”），用通俗易懂的語言解釋醫(yī)學術語（如“硬膜囊受壓就是碎骨片碰到了保護神經的囊，但是沒有損傷神經，所以不會癱瘓”），減少患者的未知恐懼。放松療法：除了前述的放松訓練、音樂療法外，指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日1次，每次20分鐘；訓練時播放舒緩的背景音樂，指導患者從腳趾到頭部，依次收縮、放松各肌肉群，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。心理狀態(tài)持續(xù)評估與調整：每3天使用SAS、SDS量表評估患者的心理狀態(tài)，根據評估結果調整心理護理措施；若患者焦慮、抑郁情緒無改善，及時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預；若患者情緒改善，及時給予鼓勵（如“您現在情緒比之前好多了，繼續(xù)保持，恢復會更快”），增強患者的信心。查房前1日患者SAS評分40分、SDS評分45分，無焦慮、抑郁情緒，心理狀態(tài)良好。家屬心理支持：與家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)對病情恢復的影響，指導家屬給予患者情感支持（如“多鼓勵患者，多和患者聊一些開心的事情，避免談論讓患者擔心的話題”）；向家屬講解護理措施的重要性，指導家屬協助執(zhí)行護理措施（如協助軸線翻身、監(jiān)督功能鍛煉），讓家屬參與患者的護理過程，增強家屬的責任感，同時讓患者感受到家屬的關心，改善心理狀態(tài)。（八）健康教育護理疾病知識健康教育：入院后每日進行疾病知識宣教1次，每次20-30分鐘，內容包括：病因與誘發(fā)因素：講解腰椎爆裂性骨折的常見病因（如外傷、骨質疏松），告知患者“您的骨折是由于滑倒導致的，以后要注意家居環(huán)境安全（如地面防滑、清理障礙物），避免再次受傷”；若患者存在骨質疏松（入院后骨密度檢查示骨量減少），告知患者“骨質疏松會增加骨折風險，以后需要補充鈣劑、維生素D，適當運動，預防骨質疏松加重”。治療方案：講解患者目前的治療方案（臥床休息、藥物治療、功能鍛煉），告知患者每種治療的目的（如“甘露醇能減輕腰部軟組織水腫，緩解疼痛”“甲鈷胺能營養(yǎng)神經，預防神經損傷”），指導患者遵醫(yī)囑用藥，不要自行增減劑量或停藥。預后與注意事項：告知患者腰椎爆裂性骨折的愈合過程（一般需要3個月左右，分為血腫炎癥機化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期），指導患者“臥床期間避免彎腰、扭轉、坐起時間過長，下床后避免提重物、劇烈運動，防止骨折移位或愈合不良”。護理措施健康教育：針對軸線翻身、功能鍛煉、飲食、體位等護理措施，進行專項健康教育：軸線翻身指導：向患者及家屬演示軸線翻身的方法，指導家屬協助患者翻身時的注意事項（如“翻身時兩人要同時用力，保持患者身體直線，不要扭曲”），讓家屬現場操作，護理人員在旁指導，確保家屬能正確協助翻身。功能鍛煉指導：為患者制定功能鍛煉計劃表，詳細列出鍛煉的項目、時間、頻率、動作要領，發(fā)放給患者及家屬；護理人員現場演示功能鍛煉的動作（如踝泵運動、五點支撐法），指導患者及家屬正確操作，每日檢查患者的鍛煉情況，及時糾正錯誤動作。出院后護理指導：提前為患者制定出院后的護理計劃，包括：體位與活動：告知患者出院后仍需臥床休息1-2個月，避免彎腰、扭轉、久坐（每次坐立不超過30分鐘）、久站（每次站立不超過1小時）；下床活動時必須佩戴腰圍，腰圍佩戴時間每日不超過8小時，避免長期佩戴導致腰背肌萎縮；逐漸增加活動量，從站立到行走，再到日?；顒?，避免劇烈運動（如跑步、跳躍）。飲食與營養(yǎng)：告知患者出院后仍需遵循“高蛋白、高纖維、高鈣、低鹽低脂”的飲食原則，繼續(xù)補充鈣劑、維生素D，多曬太陽，促進骨折愈合。復查時間與指征：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查腰椎X線或CT，評估骨折愈合情況；若出現腰背部疼痛加劇、雙下肢麻木無力、大小便失禁等情況，及時到醫(yī)院就診。居家安全：指導患者改善家居環(huán)境，如“在衛(wèi)生間安裝扶手、鋪防滑墊，在走廊安裝扶手，清理地面障礙物”，預防再次受傷。健康教育效果評估：每5天評估1次患者及家屬的健康教育知曉情況，采用提問的方式（如“您知道軸線翻身的重要性嗎？”“您能演示一下踝泵運動的方法嗎？”“出院后您需要多久復查一次？”）評估患者及家屬的掌握程度；若患者及家屬對某些知識或技能掌握不佳，及時再次進行宣教，直到患者及家屬能準確回答問題、正確操作技能為止。查房當日評估顯示，患者及家屬對疾病知識、護理措施、出院后注意事項的知曉率達100%，能正確演示功能鍛煉動作，掌握出院后的護理要點。四、護理總結（一）護理效果總結病情恢復情況：患者入院時腰背部劇烈疼痛（NRS8分），腰椎活動度嚴重受限，無法自主翻身、坐起；經過14天的護理（病情觀察、疼痛護理、體位護理、功能鍛煉等），查房當日患者腰背部疼痛明顯緩解（NRS2分），腰椎活動度有所改善（可在協助下坐起、站立），雙下肢感覺、運動、反射功能正常，大小便功能正常，無壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；影像學檢查示骨折端位置穩(wěn)定，無移位，骨髓水腫減輕；實驗室檢查示炎癥指標正常，肝腎功能、電解質無異常，營養(yǎng)狀況良好。心理狀態(tài)改善情況：患者入院時存在中度焦慮（SAS65分）、輕度抑郁（SDS52分），對治療及預后缺乏信心；經過心理護理（情感支持、信息支持、放松療法等），查房前1日患者焦慮、抑郁情緒消失（SAS40分、SDS45分），情緒平穩(wěn)，能主動與醫(yī)護人員溝通，對治療效果滿意，對預后有信心。疾病認知與自我護理能力提升情況：患者入院時對腰椎爆裂性骨折的知識了解甚少，疾病認知度低；經過健康教育，查房當日患者能準確說出疾病知識、治療方案、護理措施及出院后注意事項，能正確演示踝泵運動、股四頭肌收縮訓練、五點支撐法的動作，能自主完成功能鍛煉，自我護理能力顯著提升；患者家屬能正確協助患者軸線翻身、監(jiān)督功能鍛煉，掌握出院后的護理要點，能為患者提供有效的家庭護理支持。（二）護理重點與難點總結護理重點疼痛管理：疼痛是患者入院初期最主要的不適癥狀，影響睡眠及日常生活，因此疼痛管理是護理重點；通過藥物止痛與非藥物止痛相結合的方法，有效降低患者的疼痛評分，改善患者的舒適度，為功能鍛煉及病情恢復奠定基礎。軸線翻身與體位護理：腰椎爆裂性骨折患者需嚴格保持脊柱軸線中立位，避免脊柱扭曲導致骨折移位、神經損傷，因此軸線翻身與體位護理是護理重點；通過制定翻身計劃、規(guī)范翻身方法、指導正確體位，確?；颊呒怪€(wěn)定，預防并發(fā)癥。功能鍛煉指導：功能鍛煉能預防下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮，增強腰背肌力量，促進病情恢復，因此功能鍛煉指導是護理重點；根據患者的病情恢復情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，指導患者循序漸進進行鍛煉，確保鍛煉安全有效。并發(fā)癥預防：長期臥床患者易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，因此并發(fā)癥預防是護理重點；通過使用氣墊床、定時翻身、功能鍛煉、飲食護理等措施，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者的安全。護理難點患者初期配合度低：入院初期患者因疼痛劇烈、焦慮情緒明顯，對軸線翻身、功能鍛煉等護理措施的配合度低（如拒絕翻身、不愿進行功能鍛煉）；通過加強疼痛管理、心理護理，緩解患者的疼痛及焦慮情緒，同時向患者講解護理措施的重要性，提高患者的配合度。家屬護理技能掌握不佳：家屬初期對軸線翻身、功能鍛煉等護理技能的掌握不佳（如翻身時導致患者疼痛加劇、功能鍛煉動作不標準）；通過現場演示、手把手指導、反復練習的方法，讓家屬掌握護理技能，確?；颊咴诩彝プo理