恙蟲病并發(fā)多器官損害個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男，48歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴皮疹6天，意識模糊1天”于202X年X月X日急診入院?；颊唛L期在田間勞作，發(fā)病前3天曾在玉米地收割，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.2℃，伴畏寒、乏力，自行服用“布洛芬膠囊”后體溫暫降，數(shù)小時后再次升高，最高達(dá)39.9℃。4天前軀干及四肢出現(xiàn)散在紅色皮疹，無瘙癢、疼痛，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注3天，癥狀無緩解。1天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，伴尿量減少（24小時尿量約400ml），家屬遂送至我院急診。（三）體格檢查生命體征：體溫39.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。皮膚黏膜：右腹股溝區(qū)可見1處0.8cm×1.0cm黑色焦痂，周圍皮膚紅腫，無滲液、破潰；軀干、四肢散在充血性斑丘疹，壓之褪色，無融合；全身皮膚彈性稍差，口唇干燥，結(jié)膜輕度充血。淋巴結(jié)：雙側(cè)頸部、腋窩可觸及多個直徑約0.5-1.0cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可，輕壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊，格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分（睜眼4分，回答問題3分，遵囑活動5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；頸抵抗可疑陽性，克尼格征、布魯津斯基征陰性；四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系統(tǒng)：呼吸稍促，雙肺聽診可聞及散在濕啰音，未聞及干啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2cm可觸及，質(zhì)軟，輕壓痛，脾肋下1cm可觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。泌尿系統(tǒng)：膀胱區(qū)無膨隆，尿道口無異常分泌物。（四）輔助檢查實驗室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，淋巴細(xì)胞比例10.3%，血小板計數(shù)90×10?/L（參考值100-300×10?/L），紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L。（2）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）210U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）170U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素25.3μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素10.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L）；血肌酐（Cr）145μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）11.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）40U/L（參考值0-25U/L），肌紅蛋白（Mb）180ng/ml（參考值0-70ng/ml）；血鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（參考值135-145mmol/L），血糖6.8mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原時間（PT）14.5秒（參考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）38.2秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）2.0g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.8mg/L（參考值0-0.5mg/L）。（4）血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.35，動脈血氧分壓（PaO?）65mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）35mmHg，碳酸氫根（HCO??）20mmol/L，堿剩余（BE）-4mmol/L。（5）病原學(xué)檢查：外斐反應(yīng)OXk凝集效價1:160（參考值<1:40），入院后第3天復(fù)查升至1:320；恙蟲病立克次體IgM抗體陽性。影像學(xué)檢查（1）胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀滲出影，考慮肺部感染；雙側(cè)少量胸腔積液。（2）頭顱CT：未見明顯腦出血、腦梗死征象，腦溝、腦回稍增寬，考慮輕度腦水腫。（3）腹部超聲：肝臟增大（右葉最大斜徑15cm），肝實質(zhì)回聲增粗；脾臟增大（厚徑4.5cm）；雙腎大小正常，腎實質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，集合系統(tǒng)無分離。其他檢查：心電圖示竇性心動過速，ST-T段無明顯異常。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者流行病學(xué)史（田間勞作史）、臨床表現(xiàn)（高熱、焦痂、皮疹、淋巴結(jié)腫大）、病原學(xué)檢查及多器官損害表現(xiàn)，最終診斷為：恙蟲病（立克次體感染）并發(fā)多器官功能損害（肝功能損害、腎功能損害、心肌損害、肺部感染、輕度腦水腫、電解質(zhì)紊亂）。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與恙蟲病立克次體感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，患者入院時體溫39.8℃，且發(fā)熱持續(xù)6天，服用常規(guī)退熱藥效果不佳。（二）體液不足與高熱導(dǎo)致出汗增多、攝入減少（意識模糊期間進(jìn)食飲水受限）、多器官損害引起的滲透壓改變有關(guān)，患者皮膚彈性差、口唇干燥，24小時尿量僅400ml，血鈉、血鉀偏低。（三）意識障礙與恙蟲病立克次體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（輕度腦水腫）、多器官損害導(dǎo)致腦灌注不足有關(guān)，患者意識模糊，GCS評分12分，回答問題不切題。（四）氣體交換受損與肺部感染（雙肺下葉滲出影）、胸腔積液導(dǎo)致肺通氣/換氣功能下降有關(guān)，患者呼吸24次/分，未吸氧時血氧飽和度92%，PaO?65mmHg。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚焦痂、皮疹存在、長期臥床（意識模糊期間活動受限）有關(guān)，患者右腹股溝有焦痂，軀干四肢有皮疹，若護(hù)理不當(dāng)可能出現(xiàn)焦痂破潰、皮疹破損及壓瘡。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱導(dǎo)致能量消耗增加、意識模糊期間無法正常進(jìn)食、肝功能損害影響營養(yǎng)吸收有關(guān)，患者發(fā)病以來體重下降約3kg，血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L）。（七）潛在并發(fā)癥：感染性休克、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者目前血壓偏低（95/60mmHg），血小板減少，凝血功能輕度異常，肝腎功能損害，若病情進(jìn)展可能出現(xiàn)感染性休克、多器官功能進(jìn)一步惡化及DIC。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）體溫過高護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：采用物理降溫與藥物降溫結(jié)合的方式控制體溫，密切監(jiān)測體溫變化，觀察降溫效果及不良反應(yīng)；保持室內(nèi)通風(fēng)，調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，減少衣物覆蓋，促進(jìn)散熱。目標(biāo)：48小時內(nèi)患者體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），無降溫相關(guān)不良反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮膚凍傷）。（二）體液不足護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液）及膠體液（白蛋白），糾正電解質(zhì)紊亂；監(jiān)測24小時出入量、血壓、尿量及皮膚彈性，評估體液恢復(fù)情況。目標(biāo)：24小時內(nèi)患者尿量恢復(fù)至30ml/h以上，24小時總尿量≥1000ml；48小時內(nèi)皮膚彈性恢復(fù)正常，口唇濕潤，血鈉、血鉀升至正常范圍，血壓穩(wěn)定在100/60mmHg以上。（三）意識障礙護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；加強(qiáng)安全防護(hù)（加床檔、專人守護(hù)），避免墜床、撞傷；每2小時評估意識狀態(tài)（GCS評分），觀察意識恢復(fù)情況；遵醫(yī)囑使用脫水劑（甘露醇）減輕腦水腫。目標(biāo)：72小時內(nèi)患者意識轉(zhuǎn)清，GCS評分≥14分；住院期間無誤吸、墜床等意外事件發(fā)生。（四）氣體交換受損護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：給予氧療（鼻導(dǎo)管或面罩吸氧），根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量；遵醫(yī)囑使用抗生素（多西環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦）控制肺部感染；定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度及血?dú)夥治觯u估呼吸功能改善情況。目標(biāo)：72小時內(nèi)患者呼吸頻率降至12-20次/分，未吸氧時血氧飽和度≥95%，PaO?≥80mmHg；1周內(nèi)胸部CT示肺部滲出影減少，胸腔積液吸收。（五）有皮膚完整性受損風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚（避開焦痂處）；焦痂處用無菌紗布覆蓋，避免摩擦、擠壓，觀察焦痂周圍皮膚有無紅腫、滲液；每2小時翻身1次，按摩受壓部位，避免局部長期受壓；選擇寬松、柔軟的衣物，減少皮疹摩擦。目標(biāo)：住院期間患者焦痂無破潰、感染，皮疹逐漸消退，無新的皮膚破損及壓瘡發(fā)生。（六）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：意識模糊期間給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），根據(jù)患者耐受情況調(diào)整喂養(yǎng)速度及量；意識轉(zhuǎn)清后，逐步過渡至流質(zhì)、半流質(zhì)飲食（如米湯、粥、蛋羹），再過渡至軟食，保證蛋白質(zhì)、維生素攝入；監(jiān)測血清白蛋白、體重變化，評估營養(yǎng)狀況改善情況。目標(biāo)：1周內(nèi)患者血清白蛋白升至35g/L以上，體重?zé)o進(jìn)一步下降；2周內(nèi)體重恢復(fù)至發(fā)病前水平（約65kg），能正常進(jìn)食軟食。（七）潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：每1-2小時監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），觀察有無血壓下降、心率加快、呼吸急促等休克早期表現(xiàn)；每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，觀察血小板、PT、APTT、肝腎功能指標(biāo)變化；遵醫(yī)囑使用改善微循環(huán)藥物（如前列地爾），預(yù)防器官功能進(jìn)一步損害；備好搶救設(shè)備及藥物（如升壓藥、止血藥），若出現(xiàn)并發(fā)癥及時配合搶救。目標(biāo)：住院期間患者無感染性休克、多器官功能衰竭、DIC發(fā)生，肝腎功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，凝血功能改善。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)體溫控制：患者入院時體溫39.8℃，立即給予物理降溫（冰袋置于前額、雙側(cè)腋窩、腹股溝處，用毛巾包裹避免凍傷），同時遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液10ml。30分鐘后復(fù)測體溫39.2℃，1小時后降至38.8℃；每2小時監(jiān)測體溫1次，記錄體溫變化趨勢。調(diào)節(jié)病室溫度至24-26℃，減少患者衣物，保持室內(nèi)通風(fēng)。體液復(fù)蘇：建立兩路靜脈通路，一路給予生理鹽水500ml+維生素C2g靜脈滴注（滴速60滴/分），另一路備用。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充氯化鉀注射液（10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中），糾正低鉀血癥；輸注20%白蛋白50ml（滴速40滴/分），改善膠體滲透壓。準(zhǔn)確記錄出入量，入院后4小時尿量120ml（約30ml/h），8小時尿量250ml，12小時尿量480ml，24小時尿量1100ml，皮膚彈性較前改善，口唇濕潤，血壓穩(wěn)定在100-105/60-65mmHg。意識與安全護(hù)理：患者意識模糊，取平臥位，頭偏向左側(cè)，及時清除口腔分泌物，防止誤吸；加床檔，床檔兩側(cè)用軟布包裹，避免患者撞傷；專人守護(hù)，每30分鐘呼喚患者，評估意識狀態(tài)（GCS評分維持12分）；遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇125ml（30分鐘內(nèi)滴完），每日2次，減輕腦水腫。呼吸功能護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，監(jiān)測血氧飽和度92%-94%；每2小時協(xié)助患者翻身、拍背（手法：手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部），促進(jìn)痰液排出，患者入院當(dāng)天咳出少量白色黏痰，無呼吸困難加重；復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.36，PaO?72mmHg，PaCO?34mmHg，HCO??21mmol/L，BE-3mmol/L，呼吸功能較前改善。皮膚護(hù)理：用溫水擦拭患者軀干、四肢皮膚（避開右腹股溝焦痂處），保持皮膚清潔干燥；焦痂處用無菌生理鹽水棉簽輕輕擦拭周圍紅腫皮膚，無滲液，覆蓋無菌紗布保護(hù)；選擇寬松純棉病號服，避免皮疹摩擦；每2小時翻身1次，按摩肩胛部、骶尾部等受壓部位，每次按摩5分鐘，皮膚未出現(xiàn)發(fā)紅、破損。營養(yǎng)支持：因患者意識模糊，無法經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予鼻飼管置入，首次鼻飼溫開水20ml，觀察無嘔吐、腹脹后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）50ml/h泵入，當(dāng)日鼻飼總量500ml，無胃腸道不良反應(yīng)。病情監(jiān)測與用藥護(hù)理：每1小時監(jiān)測生命體征1次，記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓；遵醫(yī)囑靜脈滴注多西環(huán)素0.1g（加入5%葡萄糖注射液250ml中，滴速50滴/分），每日2次，觀察有無胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐），患者無明顯不適；靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦2.0g（加入生理鹽水100ml中，滴速40滴/分），每日2次，觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢），無異常。（二）入院第2-3天護(hù)理干預(yù)體溫與病情變化：患者體溫波動在37.8-38.5℃，停用降溫藥物，僅給予物理降溫（溫水擦浴），每日2次；入院第3天體溫降至37.2℃，恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，血小板計數(shù)85×10?/L（較入院時略降）；生化檢查：ALT180U/L，AST150U/L（較入院時下降），Cr130μmol/L，BUN9.5mmol/L，血鉀3.5mmol/L（恢復(fù)正常），血鈉132mmol/L（接近正常）；外斐反應(yīng)OXk凝集效價升至1:320，恙蟲病立克次體IgM抗體陽性，確診恙蟲病。體液與營養(yǎng)調(diào)整：靜脈補(bǔ)液量調(diào)整為1500ml/日（生理鹽水500ml+5%葡萄糖注射液1000ml），停止輸注白蛋白；24小時尿量維持在1200-1500ml，血壓105-110/65-70mmHg；鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑速度增至80ml/h，總量800ml/日，患者無腹脹、腹瀉，開始鼻飼少量米湯（20ml/次，每日3次）。意識與呼吸護(hù)理：患者意識逐漸清醒，入院第3天GCS評分14分，能準(zhǔn)確回答姓名、年齡，遵醫(yī)囑停用甘露醇；氧流量降至2L/min，血氧飽和度95%-97%，復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L，停止鼻導(dǎo)管吸氧；鼓勵患者自主咳嗽排痰，每日協(xié)助翻身、拍背4次，痰液量減少。皮膚與并發(fā)癥預(yù)防：焦痂周圍紅腫減輕，無滲液；軀干、四肢皮疹開始消退，無破損；繼續(xù)每2小時翻身1次，按摩受壓部位，皮膚完整；復(fù)查凝血功能：PT13.8秒，APTT36.5秒，D-二聚體0.6mg/L（較入院時下降），無出血傾向；遵醫(yī)囑繼續(xù)使用多西環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦，無藥物不良反應(yīng)。（三）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)病情恢復(fù)與用藥調(diào)整：患者體溫持續(xù)正常，意識完全清醒，能正常交流；復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，血小板計數(shù)120×10?/L（恢復(fù)正常）；生化檢查：ALT80U/L，AST60U/L，Cr90μmol/L，BUN7.2mmol/L（均接近正常）；胸部CT示雙肺下葉滲出影明顯減少，胸腔積液吸收；遵醫(yī)囑停用頭孢哌酮舒巴坦，繼續(xù)口服多西環(huán)素100mg，每日2次（療程共10天）；停止靜脈補(bǔ)液，改為口服補(bǔ)液。營養(yǎng)與活動指導(dǎo)：拔除鼻飼管，過渡至半流質(zhì)飲食（粥、爛面條、蛋羹），每日進(jìn)食5-6次，每次150-200ml；指導(dǎo)患者床邊活動，每日2次，每次10-15分鐘，無頭暈、乏力；入院第7天過渡至軟食（米飯、蔬菜、瘦肉），進(jìn)食量正常，血清白蛋白35g/L（恢復(fù)正常），體重63kg（較入院時增加2kg）。皮膚與健康宣教：右腹股溝焦痂開始干燥脫落，局部皮膚無紅腫、感染；皮疹完全消退，皮膚完整；向患者及家屬講解恙蟲病的傳播途徑（恙螨叮咬）、預(yù)防措施（田間勞作時穿長袖衣物、扎緊褲腳，使用驅(qū)蟲劑）、治療療程及復(fù)查時間（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能）。（四）出院前護(hù)理干預(yù)患者入院第10天，各項指標(biāo)基本正常（ALT50U/L，AST40U/L，Cr80μmol/L，BUN6.5mmol/L，血常規(guī)、凝血功能正常）；焦痂完全脫落，局部皮膚愈合良好；能正常行走、活動，無不適；遵醫(yī)囑停止口服多西環(huán)素，辦理出院。出院時再次宣教：避免再次前往草叢、樹林等恙螨易出沒場所，注意個人防護(hù)；若出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等不適及時就診；1個月后再次復(fù)查肝腎功能。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效病情控制及時：通過早期物理降溫與藥物降溫結(jié)合，患者體溫在72小時內(nèi)恢復(fù)正常；及時補(bǔ)液糾正體液不足，24小時內(nèi)尿量恢復(fù)正常，血壓穩(wěn)定；有效氧療與抗感染治療，呼吸功能逐漸改善，肺