咽痛個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，38歲，于2025年7月10日因“咽痛伴發(fā)熱3天”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。（二）病情描述患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，初始為咽部輕微灼痛，吞咽時疼痛稍加重，未引起重視，未行特殊處理。2天前咽痛明顯加劇，呈持續(xù)性銳痛，吞咽時疼痛劇烈，影響進食，同時出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38.2℃，自行口服“布洛芬”后體溫可降至正常，但咽痛無明顯緩解。1天前患者咽痛進一步加重，甚至張口、說話時均感疼痛，體溫再次升高至39.1℃，伴有畏寒、乏力、頭痛等癥狀，為求進一步診治來我院就診，門診以“急性化膿性扁桃體炎”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲差，進食量較平時減少約2/3，以流質(zhì)食物為主，睡眠質(zhì)量差，因咽痛頻繁醒來，大小便正常，體重較前無明顯變化。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫39.1℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。咽部檢查可見咽部黏膜彌漫性充血、水腫，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面可見黃白色膿性分泌物，易拭去，拭去后創(chuàng)面無出血。下頜淋巴結(jié)腫大，有壓痛，活動度可。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，淋巴細胞百分比8.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應蛋白（CRP）65mg/L。其他檢查：喉鏡檢查示咽部黏膜充血水腫，雙側(cè)扁桃體腫大并伴有膿性分泌物附著，會厭活動良好，無明顯充血水腫。胸部X線片未見明顯異常。咽拭子培養(yǎng)結(jié)果顯示為A組β溶血性鏈球菌。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與咽部黏膜充血、水腫及扁桃體化膿性炎癥有關患者主訴咽痛劇烈，吞咽、張口、說話時疼痛加重，疼痛視覺模擬評分（VAS）為8分，嚴重影響進食和睡眠。（二）體溫過高：與咽部細菌感染引起的炎癥反應有關患者入院時體溫39.1℃，伴有畏寒、乏力等癥狀，且此前體溫曾反復升高。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與咽痛導致進食困難有關患者近3天進食量明顯減少，以流質(zhì)食物為主，攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不足，無法滿足機體正常代謝需求。（四）口腔黏膜受損風險：與咽部炎癥、分泌物刺激及進食減少有關患者咽部黏膜充血水腫，扁桃體表面有膿性分泌物，且進食減少導致口腔自潔能力下降，易發(fā)生口腔黏膜受損。（五）知識缺乏：與對急性化膿性扁桃體炎的病因、治療、護理及預防知識不了解有關患者入院時對自身疾病的相關知識知曉甚少，如不清楚疾病的傳播途徑、治療期間的注意事項等。（六）潛在并發(fā)癥風險：如扁桃體周圍膿腫、急性腎小球腎炎、風濕熱等，與感染未及時控制有關A組β溶血性鏈球菌感染若未得到有效控制，可能引發(fā)上述并發(fā)癥，需密切關注。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛的護理計劃與目標計劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用局部冷敷、含服潤喉片等物理方法緩解疼痛；調(diào)整患者體位，避免頸部過度活動；指導患者減少說話，避免刺激咽部。目標：入院24小時內(nèi)，患者咽痛VAS評分降至5分以下；48小時內(nèi)，VAS評分降至3分以下；72小時內(nèi)，咽痛明顯緩解，不影響正常進食和睡眠。（二）針對體溫過高的護理計劃與目標計劃：每4小時測量一次體溫，密切監(jiān)測體溫變化；當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予退燒藥，并配合物理降溫，如溫水擦浴、額頭冷敷等；鼓勵患者多飲水，促進散熱；保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度。目標：入院12小時內(nèi)，患者體溫降至38.5℃以下；24小時內(nèi)，體溫恢復至正常范圍（36.3℃-37.2℃）；住院期間體溫維持正常，不再反復升高。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)的護理計劃與目標計劃：評估患者的飲食喜好和耐受情況，為患者制定個性化的飲食方案，以清淡、易消化、富含營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜粥等；指導患者少量多次進食，避免一次進食過多引起咽部不適；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。目標：住院期間，患者每日進食量逐漸增加，3天內(nèi)恢復至平時進食量的80%以上；每周監(jiān)測體重一次，體重不下降，維持在正常范圍內(nèi)。（四）針對口腔黏膜受損風險的護理計劃與目標計劃：指導患者每日用溫鹽水或漱口液漱口4-6次，保持口腔清潔；觀察口腔黏膜情況，及時發(fā)現(xiàn)異常；鼓勵患者適當進食，促進唾液分泌，增強口腔自潔能力。目標：住院期間，患者口腔黏膜保持完整，無破損、潰瘍等情況發(fā)生。（五）針對知識缺乏的護理計劃與目標計劃：通過一對一講解、發(fā)放健康宣教資料、播放教育視頻等方式，向患者介紹急性化膿性扁桃體炎的病因、傳播途徑、治療方法、護理要點及預防措施；解答患者提出的疑問。目標：出院前，患者能復述疾病的相關知識，如病因、治療期間的注意事項、預防復發(fā)的方法等，知曉率達到90%以上。（六）針對潛在并發(fā)癥風險的護理計劃與目標計劃：密切觀察患者的病情變化，如咽痛是否加劇、是否出現(xiàn)張口困難、頸部淋巴結(jié)是否進一步腫大、尿液顏色是否異常、是否有關節(jié)疼痛等；遵醫(yī)囑及時、足量使用抗生素，觀察藥物療效和不良反應；定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)等指標。目標：住院期間，患者不發(fā)生扁桃體周圍膿腫、急性腎小球腎炎、風濕熱等并發(fā)癥。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛的護理干預藥物止痛：入院后遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應。患者服藥1小時后，咽痛VAS評分降至6分。物理止痛：給予患者頸部冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次冷敷15-20分鐘，每日3-4次，以減輕咽部黏膜充血水腫，緩解疼痛。同時指導患者含服西瓜霜潤喉片，每次1片，每2小時一次，起到局部清涼止痛的作用。體位調(diào)整：協(xié)助患者取半坐臥位，此體位可減輕咽部張力，緩解疼痛。告知患者避免頸部過度前屈或后仰，減少咽部牽拉。減少刺激：指導患者盡量減少說話，必要時用手勢或?qū)懽纸涣?，避免咽部過度活動而加重疼痛。（二）體溫過高的護理干預體溫監(jiān)測：每4小時為患者測量一次體溫，并記錄在體溫單上。入院時體溫39.1℃，2小時后復測體溫38.8℃，4小時后體溫38.6℃。降溫處理：當患者體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，同時進行溫水擦浴，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘。擦浴后30分鐘測量體溫，降至38.2℃。補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進排汗散熱，同時防止脫水?；颊叱跏硷嬎庠篙^低，經(jīng)耐心解釋后，逐漸增加飲水量。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室安靜、整潔，開窗通風，每次通風30分鐘，每日2-3次，維持室內(nèi)溫度在22-24℃，濕度50%-60%。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預飲食指導：與患者溝通，了解其飲食喜好，制定飲食計劃。首日給予患者溫涼的牛奶、米湯等流質(zhì)食物，指導其少量多次飲用，每次50-100ml，每2-3小時一次。次日根據(jù)患者咽痛緩解情況，逐漸過渡到雞蛋羹、蔬菜粥等半流質(zhì)食物。進食協(xié)助：協(xié)助患者取舒適體位進食，進食時速度宜慢，避免食物過燙或過涼。觀察患者進食時的反應，若出現(xiàn)明顯咽痛，及時暫停進食，給予適當休息。營養(yǎng)支持：監(jiān)測患者進食量，評估營養(yǎng)攝入情況。入院第2天，患者進食量仍較少，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2g靜脈滴注，補充能量和維生素。（四）口腔黏膜受損風險的護理干預口腔清潔：指導患者每日用溫鹽水（500ml溫水加5g食鹽）漱口，每次含漱30秒后吐出，每日4-6次。告知患者漱口時動作輕柔，避免刺激咽部。黏膜觀察：每日觀察患者口腔黏膜顏色、完整性，有無潰瘍、出血點等。發(fā)現(xiàn)咽部膿性分泌物較多時，用無菌棉簽輕輕擦拭，保持局部清潔。促進唾液分泌：鼓勵患者適當進食和飲水，刺激唾液分泌，增強口腔自潔能力。（五）知識缺乏的護理干預疾病知識宣教：入院當天，向患者發(fā)放急性化膿性扁桃體炎的健康宣教手冊，手冊內(nèi)容包括病因、癥狀、傳播途徑等。采用通俗易懂的語言為患者講解，重點說明A組β溶血性鏈球菌感染是常見病因，可通過飛沫傳播。治療與護理知識指導：告知患者遵醫(yī)囑使用抗生素的重要性，需足量、足療程用藥，不可自行停藥或減量，以免影響治療效果或?qū)е虏∏榉磸?。講解咽痛、發(fā)熱時的護理方法，如冷敷、溫水擦浴的正確操作等。預防知識教育：指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免與他人共用餐具、毛巾等物品。出院后注意休息，避免勞累，加強體育鍛煉，增強免疫力，預防疾病復發(fā)。疑問解答：耐心解答患者提出的問題，如“什么時候可以恢復正常飲食”“疾病會不會傳染給家人”等，消除患者的疑慮。（六）潛在并發(fā)癥風險的護理干預病情觀察：密切觀察患者咽痛程度、性質(zhì)變化，有無出現(xiàn)張口困難、呼吸困難等癥狀；觀察頸部淋巴結(jié)大小、壓痛情況；監(jiān)測尿液顏色、量，觀察有無水腫、高血壓等；詢問患者有無關節(jié)疼痛、皮疹等。藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予青霉素鈉注射液480萬U靜脈滴注，每8小時一次，用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。用藥過程中密切觀察有無過敏反應，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。實驗室檢查監(jiān)測：入院第3天復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%；C反應蛋白25mg/L。第7天復查血常規(guī)及尿常規(guī)，各項指標均在正常范圍內(nèi)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護理效果評價數(shù)據(jù)：入院時咽痛VAS評分為8分；入院12小時后，VAS評分降至6分；24小時后降至4分；48小時后降至2分；72小時后患者主訴咽痛明顯緩解，VAS評分為1分，可正常進食和睡眠。評價：通過藥物止痛、物理止痛等護理措施，患者咽痛得到有效緩解，達到了預期護理目標。（二）體溫過高護理效果評價數(shù)據(jù)：入院時體溫39.1℃；入院2小時后體溫38.8℃；4小時后經(jīng)藥物和物理降溫，體溫降至38.2℃；8小時后體溫37.5℃；12小時后體溫37.0℃；24小時后體溫維持在36.5℃左右；住院期間體溫未再升高，均在正常范圍內(nèi)。評價：體溫監(jiān)測及時，降溫措施有效，患者體溫在24小時內(nèi)恢復正常，且未出現(xiàn)反復，達到了護理目標。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理效果評價數(shù)據(jù)：入院第1天，患者進食流質(zhì)食物約300ml；第2天進食流質(zhì)及半流質(zhì)食物約500ml；第3天進食量增至800ml；第5天恢復至平時進食量的80%左右；住院期間體重無明顯下降，維持在入院時的65kg。評價：通過個性化飲食指導和必要的靜脈營養(yǎng)支持，患者進食量逐漸增加，營養(yǎng)狀況得到改善，達到了護理目標。（四）口腔黏膜受損風險護理效果評價數(shù)據(jù)：住院期間，每日檢查口腔黏膜，均未發(fā)現(xiàn)破損、潰瘍等情況，咽部膿性分泌物逐漸減少，第5天基本消失。評價：口腔清潔措施有效，患者口腔黏膜保持完整，未發(fā)生受損情況，達到了護理目標。（五）知識缺乏護理效果評價數(shù)據(jù)：出院前采用問卷調(diào)查的方式評估患者對疾病知識的知曉情況，共10個問題，患者回答正確9個，知曉率為90%。評價：通過多種形式的健康宣教，患者對急性化膿性扁桃體炎的相關知識有了較好的了解，達到了護理目標。（六）潛在并發(fā)癥風險護理效果評價數(shù)據(jù)：住院期間，患者未出現(xiàn)扁桃體周圍膿腫、急性腎小球腎炎、風濕熱等并發(fā)癥。復查血常規(guī)、尿常規(guī)等指標均正常。評價：病情觀察密切，藥物治療及時有效，患者未發(fā)生并發(fā)癥，達到了護理目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛護理方面，采用藥物與物理相結(jié)合的方法，能快速有效地緩解患者咽痛，提高了患者的舒適度。同時，注重對患者的體位指導和減少刺激的建議，輔助減輕了疼痛。體溫控制方面，嚴格按照計劃監(jiān)測體溫，及時采取降溫措施，使患者體溫在短時間內(nèi)恢復正常，且未出現(xiàn)反復，保證了治療的順利進行。健康宣教形式多樣，根據(jù)患者的接受能力采用了手冊、講解、視頻等方式，提高了患者對疾病知識的知曉率，有助于患者更好地配合治療和護理，促進康復。（二）護理過程中存在的不足在營養(yǎng)支持方面，雖然制定了個性化飲食方案，但對患者飲食的具體營養(yǎng)成分計算不夠精確，未能更科學地評估患者的營養(yǎng)攝入情況?？谇蛔o理時，對于漱口液的選擇和使用方法，雖然進行了指導，但未及時評估患者的掌握程度，部分患者漱口動作不夠規(guī)范，影響了口腔清潔效果。對患者心理狀態(tài)的關注不夠，患者因咽痛、發(fā)熱等不適癥狀，存在焦慮、煩躁等情緒，未及時進行有效的心理疏導。（三）改進措施加強營養(yǎng)評估與指導：學習營養(yǎng)計算相關知識，對患者每日的飲食進行更精確的營養(yǎng)成分計算，根據(jù)患者的具體情