厭食癥合并電解質(zhì)紊亂個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李XX，女性，16歲，漢族，高中二年級學生，因“進食量顯著減少6個月，反復乏力、心悸1周，加重伴意識模糊2小時”于2024年3月10日14:30入院。入院科室為消化內(nèi)科，入院診斷：1.神經(jīng)性厭食癥；2.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥、低鎂血癥）；3.輕度貧血；4.低血糖。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前因?qū)w重過度關注，刻意開始節(jié)食，從每日三餐減至兩餐，每餐食量逐漸減少（早餐僅半杯豆?jié){，午餐半碗米飯，晚餐完全禁食），期間拒絕食用肉類、主食等“高熱量食物”，僅偶爾進食少量蔬菜。入院前6個月體重從52kg降至38kg，BMI14.4kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2）。1周前患者出現(xiàn)反復乏力，活動后加重（爬一層樓即出現(xiàn)心悸、氣喘），伴頭暈、惡心（未嘔吐），家屬曾勸其進食，患者拒絕并認為“仍偏胖”。2小時前患者突然出現(xiàn)意識模糊，呼之能睜眼但對答不切題，家屬緊急送至我院急診，急診查電解質(zhì)示血鉀2.8mmol/L、血鈉128mmol/L，血糖3.1mmol/L，為進一步治療收入院。（三）既往史與個人史既往否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物、食物過敏史，預防接種按國家計劃完成。個人史：獨生女，性格內(nèi)向，學習成績優(yōu)異，入院前1個月因體重下降、乏力無法正常上學，已休學。無吸煙、飲酒史，無特殊用藥史。（四）身體評估一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)不良貌，神志模糊（入院時），呼之能睜眼，對答不切題。體型極度消瘦，身高162cm，體重38kg，BMI14.4kg/m2。皮膚彈性差、干燥，四肢末梢發(fā)涼，甲床蒼白，無黃染、皮疹；毛發(fā)稀疏，無脫落；眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，頻率22次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。循環(huán)系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；血壓88/56mmHg（低于正常青少年標準）；四肢末梢循環(huán)差，毛細血管充盈時間4秒（正常≤2秒）。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音減弱，頻率2次/分（正常4-5次/分）；無腹脹、腹瀉，肛門指檢未觸及異常。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力3級（正常5級），肌張力正常；生理反射（膝反射、肱二頭肌反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）未引出；無頭痛、嘔吐，頸軟無抵抗。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024-3-10急診）：白細胞3.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞百分比58%（正常50%-70%），淋巴細胞百分比36%（正常20%-40%），紅細胞3.2×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白89g/L（正常120-155g/L），紅細胞壓積27%（正常35%-45%），血小板125×10?/L（正常100-300×10?/L），提示輕度貧血、白細胞略低。血生化（2024-3-10急診）：血鉀2.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉128mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯85mmol/L（正常96-108mmol/L），血鈣1.7mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血鎂0.6mmol/L（正常0.8-1.0mmol/L）；血糖3.1mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L（正常0-40U/L），總蛋白55g/L（正常60-80g/L），血清白蛋白30g/L（正常35-50g/L）；血尿素氮8.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），提示電解質(zhì)紊亂、低血糖、輕度肝損傷、低蛋白血癥、輕度脫水。心電圖（2024-3-10急診）：竇性心動過速（心率112次/分），T波低平，U波出現(xiàn)，符合低鉀血癥典型表現(xiàn)。胸部X線（2024-3-10急診）：雙肺紋理清晰，心影大小正常，無胸腔積液、氣胸。腹部超聲（2024-3-11）：肝脾大小正常，膽囊壁略毛糙，未見腹水、結(jié)石，胰腺回聲正常。（六）心理社會評估患者心理狀態(tài)：入院后意識清晰時（3月10日18:00后）表現(xiàn)出明顯焦慮、自卑，反復詢問護士“我會不會變胖”“什么時候能出院，不想讓同學看到我現(xiàn)在的樣子”，對進食存在強烈抵觸，認為“吃多了體重會反彈”，睡眠質(zhì)量差（入睡困難，夜間易醒）。家屬評估：父母均為企業(yè)職員，對患者病情極度焦慮，自述“之前以為孩子只是愛美節(jié)食，沒當回事，沒想到這么嚴重”，缺乏對厭食癥的認知；家庭溝通模式緊張，患者與父母交流時易因“飲食問題”爭吵，父母常以“強迫進食”“批評指責”應對，導致患者抵觸情緒加重。社會支持：患者休學后與同學交流減少，僅1名好友曾來院探望；學校老師對其病情了解較少，未提供特殊學習支持。二、護理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者刻意限制飲食、進食量顯著減少導致能量及營養(yǎng)素攝入不足有關。依據(jù)：患者6個月內(nèi)體重從52kg降至38kg，BMI14.4kg/m2（低于正常標準）；血紅蛋白89g/L（輕度貧血），血清白蛋白30g/L（低蛋白血癥）；患者自述每日僅攝入少量流質(zhì)/半流質(zhì)食物，晚餐長期禁食。（二）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥、低鎂血癥）與長期進食不足導致電解質(zhì)攝入減少、隱性液體丟失（皮膚蒸發(fā)、呼吸）有關。依據(jù)：血生化示血鉀2.8mmol/L、血鈉128mmol/L等指標均低于正常；心電圖示T波低平、U波出現(xiàn)；患者伴乏力（肌力3級）、心悸（心率112次/分）、腸鳴音減弱，符合電解質(zhì)紊亂所致的肌肉功能、心肌興奮性及胃腸蠕動異常。（三）體液不足與進食少、患者刻意減少飲水量（擔心“水腫”）導致液體攝入不足有關。依據(jù)：患者皮膚彈性差、干燥，四肢末梢發(fā)涼，毛細血管充盈時間4秒；血壓88/56mmHg（低血壓）；血尿素氮8.5mmol/L（輕度升高，提示脫水）；24小時尿量初始約800ml（正常1500-2000ml）。（四）活動無耐力與電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣致肌肉力量下降）、貧血（血紅蛋白89g/L致組織供氧不足）有關。依據(jù)：患者自述爬一層樓即心悸、氣喘；四肢肌力3級，無法自主完成翻身、坐起；活動后心率升至120次/分以上，呼吸頻率＞25次/分。（五）焦慮與對體重過度關注、擔心病情恢復及體重增加、家庭溝通矛盾有關。依據(jù)：患者意識清晰時表現(xiàn)煩躁、坐立不安，SAS量表評分65分（中度焦慮）；反復詢問體重相關問題，拒絕進食；與父母交流時易情緒激動、哭泣；睡眠潛伏期＞60分鐘，夜間易醒（每夜2-3次）。（六）知識缺乏（患者及家屬）與對厭食癥的病因、危害及電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥認知不足有關。依據(jù)：患者此前認為“節(jié)食瘦才好看”，未意識到厭食癥可致器官損傷；家屬自述“以為孩子餓幾天就會吃”，不知道電解質(zhì)紊亂可能引發(fā)心律失常、意識障礙；患者及家屬均無法說出出院后飲食、復查的注意事項。（七）有受傷的風險與意識模糊（入院時）、乏力致活動能力下降、低血糖（血糖3.1mmol/L）有關。依據(jù)：患者入院時意識模糊，對答不切題；四肢肌力3級，自主活動受限；低血糖可能引發(fā)頭暈、暈厥，存在跌倒、墜床風險。三、護理計劃與目標（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標：（1）入院1周內(nèi)每日進食量從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)，熱量達1200kcal；（2）入院2周內(nèi)過渡到軟食，熱量達1600kcal，體重增加1-2kg；（3）入院4周內(nèi)血紅蛋白≥110g/L，血清白蛋白≥35g/L。護理計劃：（1）聯(lián)合營養(yǎng)科制定個體化飲食方案，從低熱量、易消化食物開始逐步增量；（2）記錄每餐進食量，觀察有無惡心、腹脹；（3）每周2次固定時間（晨起空腹、穿相同衣物）測體重，每周1次復查血常規(guī)、生化；（4）營造安靜進食環(huán)境，避免討論體重話題。（二）電解質(zhì)紊亂護理目標：（1）入院24小時內(nèi)血鉀≥3.5mmol/L、血鈉≥135mmol/L；（2）入院72小時內(nèi)所有電解質(zhì)指標恢復正常；（3）無心律失常、肌肉痙攣等并發(fā)癥。護理計劃：（1）遵醫(yī)囑靜脈補電解質(zhì)，嚴格控制滴速（補鉀≤20mmol/h），“見尿補鉀”；（2）入院24小時內(nèi)每6小時復查血生化，穩(wěn)定后每日1次；（3）觀察肌力、心率、腸鳴音變化，記錄心電圖；（4）待患者進食后指導攝入高鉀（香蕉、橙子）、高鈉（清淡湯類）食物。（三）體液不足護理目標：（1）入院12小時內(nèi)皮膚彈性改善，毛細血管充盈時間≤2秒；（2）入院24小時內(nèi)血壓≥90/60mmHg，尿量≥1500ml；（3）入院48小時內(nèi)血尿素氮恢復正常。護理計劃：（1）遵醫(yī)囑靜脈補液（生理鹽水、5%葡萄糖鹽水），初始滴速30-40滴/分；（2）每2小時測血壓、記錄尿量；（3）鼓勵患者少量多次飲水（每日1500-2000ml）；（4）觀察皮膚黏膜濕潤度，評估脫水糾正情況。（四）活動無耐力護理目標：（1）入院1周內(nèi)肌力恢復至4級，能自主翻身、坐起；（2）入院2周內(nèi)能床邊行走5-10分鐘，活動后無明顯心悸；（3）入院4周內(nèi)能獨立完成日?；顒樱ㄏ词?、穿衣）。護理計劃：（1）制定循序漸進活動計劃（床上活動→床邊活動→室內(nèi)行走）；（2）活動前測生命體征，活動中觀察不適反應；（3）保證每日午休1.5小時，夜間睡眠8-9小時；（4）待營養(yǎng)、電解質(zhì)改善后逐步增加活動量。（五）焦慮護理目標：（1）入院1周內(nèi)SAS評分降至50分以下；（2）入院2周內(nèi)配合進食計劃，不再拒絕進食；（3）入院4周內(nèi)睡眠潛伏期≤30分鐘，夜間無易醒。護理計劃：（1）每日15-20分鐘單獨溝通，給予情感支持；（2）邀請心理科會診，每周2次認知行為療法；（3）指導深呼吸、漸進式肌肉放松訓練（每日2次）；（4）組織家屬座談會，改善家庭溝通模式。（六）知識缺乏護理目標：（1）入院1周內(nèi)患者能說出厭食癥3項危害，家屬能說出電解質(zhì)紊亂2項并發(fā)癥；（2）入院2周內(nèi)患者及家屬能配合飲食、活動計劃；（3）出院前掌握出院后復查、飲食要點。護理計劃：（1）每日1次健康教育（口頭+手冊+視頻）；（2）每日提問評估知識掌握情況；（3）出院前進行知識考核，薄弱環(huán)節(jié)重復講解。（七）有受傷的風險護理目標：（1）入院期間無跌倒、墜床；（2）無低血糖相關頭暈、暈厥；（3）入院1周內(nèi)患者及家屬掌握防受傷方法。護理計劃：（1）床頭掛“防跌倒”標識，拉床欄，地面保持干燥；（2）每4小時測血糖，低血糖時及時補糖；（3）協(xié)助日?；顒?，避免獨自行動；（4）指導起床“躺-坐-站-走”步驟，隨身攜帶糖果。四、護理過程與干預措施（一）入院初期（0-24小時）：糾正危急癥狀電解質(zhì)與體液不足干預：（1）立即建立2條靜脈通路，一條給予0.9%生理鹽水500ml+10%氯化鉀15ml（滴速40滴/分），另一條給予3%氯化鈉100ml（滴速30滴/分），避免血鈉驟升。入院6小時復查血鉀3.1mmol/L、血鈉131mmol/L，調(diào)整氯化鉀濃度至10ml/500ml；12小時后血鉀3.3mmol/L、血鈉133mmol/L；24小時后血鉀3.6mmol/L、血鈉136mmol/L（恢復正常），停止補鈉，繼續(xù)少量補鉀。（2）同步補液5%葡萄糖500ml（滴速35滴/分），24小時共補液1800ml。入院6小時血壓升至95/60mmHg，12小時皮膚彈性改善，24小時尿量1650ml，血尿素氮7.8mmol/L（接近正常）。意識模糊與低血糖干預：（1）心電監(jiān)護監(jiān)測心率、血壓、血氧，每30分鐘記錄1次；病房保持安靜，光線柔和。（2）遵醫(yī)囑推注50%葡萄糖20ml，1小時后血糖4.2mmol/L，意識漸清；4小時后意識完全清晰，對答切題。（3）拉起床欄，家屬24小時陪護，協(xié)助洗漱、如廁，避免跌倒。病情監(jiān)測：每6小時復查血生化，每2小時測生命體征，記錄24小時出入量；觀察肌力、腸鳴音變化，入院12小時肌力恢復至3+級，腸鳴音3次/分。（二）入院中期（2-14天）：改善營養(yǎng)與心理狀態(tài)營養(yǎng)干預：（1）入院第2天（意識清后）啟動飲食計劃：第2-3天流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次100ml，每日5次（熱量800kcal）；第4-6天半流質(zhì)（小米粥、雞蛋羹），每次150ml，每日5次（熱量1200kcal）；第7-14天軟食（軟米飯、清蒸魚），每餐200g+2次加餐（水果、牛奶），熱量1600kcal。（2）進食前若患者焦慮，先進行10分鐘放松訓練；陪伴進食，記錄進食量，若不足80%，次日調(diào)整飲食質(zhì)地（如將米飯煮更軟）。（3）入院第7天體重39.5kg（增1.5kg），血紅蛋白95g/L；第14天體重41kg（增3kg），血紅蛋白105g/L，血清白蛋白34g/L?；顒痈深A：（1）第2-3天：床上肢體屈伸（每次10組，每日3次）、協(xié)助翻身；第4-6天：床邊坐起（每次5-10分鐘，每日3次）；第7-14天：室內(nèi)行走（每次5-10分鐘，每日3次）。（2）活動中若心率＞120次/分或呼吸＞25次/分，立即停止。第14天患者能行走10分鐘，活動后心率90次/分。心理干預：（1）每日15:00-15:20溝通，傾聽患者對體重的擔憂，回應“健康比體重數(shù)字更重要”；（2）心理科每周2次認知行為療法，幫助糾正“瘦=美”的認知，如展示健康體重人群圖片，討論“健康標準”；（3）每日早晚各1次放松訓練，入院第7天SAS評分降至55分，第14天降至48分；（4）第5天組織家屬座談會，指導家屬用“今天比昨天多吃了一口，進步很大”替代批評，減少飲食相關爭吵。健康教育：（1）每日10:00-10:30講解厭食癥危害、電解質(zhì)紊亂癥狀；第7天播放護理視頻（20分鐘）。（2）每日提問評估，如“厭食癥會傷肝嗎？”“低血鉀會怎樣？”；第7天小測驗，患者答對8道（共10道），家屬答對7道，針對“電解質(zhì)并發(fā)癥”重復講解；第14天測驗均答對9道以上。（三）入院后期（15-28天）：鞏固效果與出院準備營養(yǎng)鞏固：（1）第15-21天熱量1800kcal（早餐：牛奶+雞蛋+包子；午餐：米飯+魚+青菜；晚餐：米飯+雞肉+豆腐；加餐：水果、堅果）；第22-28天熱量2000kcal，食物種類同正常飲食。（2）鼓勵患者自主制定加餐，護士指導均衡搭配。第21天體重42.5kg（BMI16.0），第28天體重44kg（BMI16.5）；第21天血紅蛋白115g/L，白蛋白35g/L（正常）；第28天血紅蛋白120g/L，白蛋白36g/L，電解質(zhì)均正常?；顒犹嵘海?）第15-21天：室內(nèi)行走每次20-30分鐘，每日3次，加太極拳簡化動作（15分鐘，每日2次）；第22-28天：走廊行走每次30-40分鐘，每日2次，可與家屬散步。（2）第28天患者能行走40分鐘，完成日?；顒?，活動后無不適。心理鞏固：（1）心理科每周1次會診，第28天SAS評分42分（輕度焦慮）；患者開始討論出院后返校計劃，對體重關注度降低。（2）家屬能主動鼓勵進食，家庭溝通矛盾減少，患者與父母關系改善。出院準備：（1）第26-27天開展出院教育：飲食（每日2000kcal，每周測體重）、活動（避免劇烈運動，每日30分鐘快走）、復查（1周/2周/1個月復查）、心理調(diào)節(jié)（遇情緒問題聯(lián)系心理科）；（2）制定書面出院計劃，留下科室電話；（3）第28天評估：各項指標正常，患者及家屬掌握護理要點，同意出院。五、護理反思與改進（一）護理優(yōu)點多學科協(xié)作高效：聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食計劃，心理科介入心理干預，形成“醫(yī)療-護理-營養(yǎng)-心理”一體化模式，快速改善患者營養(yǎng)與心理問題。措施個體化